支架影像增強顯影技術(shù)在老年冠脈介入治療患者中的應(yīng)用

胡喜田 李子莉 王維剛 陳勤聰 李麗紅 薛 崢 呂新湖 (石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

支架影像增強技術(shù)(SB)是由PILILP公司開發(fā)的臨床實用技術(shù)，他通過增強支架的顯影，有助于支架植入定位，根據(jù)支架貼壁情況進(jìn)行選擇性后擴(kuò)張，了解串聯(lián)之間的植入關(guān)系，明確植入支架的斷裂，有很廣的實用價值〔1～7〕。國內(nèi)外初步研究顯示:支架影像增強技術(shù)可以提高支架的可視性，與冠脈內(nèi)超聲有明顯的相關(guān)性，指導(dǎo)對貼壁不良支架進(jìn)行后擴(kuò)張，在不增加患者費用的基礎(chǔ)上，降低支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的發(fā)生。為進(jìn)一步研究該技術(shù)的可靠性和實用性，本研究在冠狀動脈造影定量分析(QCA)基礎(chǔ)上，應(yīng)用SB進(jìn)行支架可視性評價和支架后擴(kuò)張必要性評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年10月至2013年3月在我院進(jìn)行介入治療的102例老年患者納入觀察組，在QCA基礎(chǔ)上，應(yīng)用SB進(jìn)行支架可視性評價和支架后擴(kuò)張必要性評價。其中男61例，女41例，年齡60～85〔平均(73.6±11.8)〕歲，心絞痛患者82例，近期心肌梗死患者20例。同期進(jìn)行冠脈介入的老年患者102例作為對照組，單純應(yīng)用QCA冠狀動脈造影定量分析進(jìn)行支架可視性評價和支架后擴(kuò)張必要性評價。其中男58例，女44例，年齡60～86〔平均(63.6±12.1)〕歲，心絞痛患者78例，近期心肌梗死患者24例。入選標(biāo)準(zhǔn):有明確的心絞痛癥狀，進(jìn)行冠狀動脈造影，血管狹窄≥75%，植入支架的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死患者行急診介入治療的患者，左主干病變，左主干與前降支、回旋支分叉病變。

1.2 血管造影 采用PHILIPHAlluraXper FD20全數(shù)字血管造影機(jī)，介入治療前常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，多體位投照清晰以顯示狹窄病變。采用QCA自動分析系統(tǒng)(Inturis;Philips Medical Systems)定量分析，血管校正后在舒張末測量血管直徑及狹窄程度。測量數(shù)據(jù)由同一操作者測量兩次，取平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)。

1.3 StentBoost 支架植入釋放后，保持支架位置不動，先在不注入造影劑的情況下空踩曝光3 s，再注入造影劑曝光3 s，StentBoost Subtract將自動根據(jù)動態(tài)補償采集的連續(xù)幀圖像疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影來顯影支架，隨后圖像自動轉(zhuǎn)入工作站，通過專門軟件分析支架擴(kuò)張與血管貼壁情況。

1.4 支架可視性與后擴(kuò)張評價 QCA和StentBoost支架可視性與球囊擴(kuò)張必要性評價采取3位熟練介入醫(yī)生從1～4分進(jìn)行積分評價:(1=差，2=可，3=良，4=優(yōu);后擴(kuò)張必要性評價)，支架后擴(kuò)張必要性評價(1=支架貼壁良好不需要后擴(kuò)張，2=支架貼壁可，不需要后擴(kuò)張，3=支架貼壁不良，需要后擴(kuò)張)〔2，8〕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行獨立樣本t檢驗及 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術(shù)及支架使用情況 觀察組102例患者中CA顯示血管狹窄≥75%，病變血管支數(shù)(1.82±0.63)支，均實施了PCI術(shù)并植入支架共156枚，其中Firebird 2支架75枚、Endeavor resolute支架41枚、Execl支架22枚、Partner支架18枚。對照組病變血管支數(shù)(1.95±0.71)支，102例患者均實施了PCI術(shù)并置入支架共151枚，其中Firebird 2支架72枚、Endeavor resolute支架40枚、Execl支架21枚、Partner支架18枚。

2.2 兩組支架可視性及支架后擴(kuò)張次數(shù)比較 對照組支架可視性 1分 41枚(27.2%)，2分 70枚(46.4%)，3分 32枚(21.2%)，4分8枚(5.2%);均數(shù)(2.03±0.84)。觀察組支架可視性為1分14枚(9.0%);2分32枚(20.5%);3分82枚(52.6%);4分28枚(17.9%);均數(shù)為(2.79±0.84)，兩組支架有顯著差異(P＜0.001)。對照組進(jìn)行支架后擴(kuò)張30次(19.2%);觀察組進(jìn)行支架后擴(kuò)張的48次(30.8%)，兩組有顯著差異(χ2=40.8，P＜0.001)

3 討論

球囊后擴(kuò)張是指支架釋放后使用高于支架釋放壓的壓力于支架內(nèi)再次擴(kuò)張球囊以保證支架的完全貼壁，減少支架內(nèi)血栓形成，降低支架內(nèi)血栓形成和再次血運重建率。Fujii等〔8，9〕研究表明支架再狹窄、急性和亞急性血栓形成與支架釋放時膨脹不全和支架與血管貼壁不良有關(guān)。支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成是心血管介入醫(yī)生的災(zāi)難，往往導(dǎo)致患者猝死和大面積心肌梗死的發(fā)生，也是造成心內(nèi)科醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的重要原因之一。心臟介入醫(yī)生非常關(guān)注支架的植入情況，經(jīng)過研究支架內(nèi)球囊后擴(kuò)張可以明顯降低支架內(nèi)血栓事件和再狹窄。選擇合適的支架釋放和擴(kuò)張壓力至關(guān)重要，壓力小，支架貼壁不良，壓力過大則有導(dǎo)致血管穿孔破裂的危險。由于支架材質(zhì)等原因冠狀動脈造影技術(shù)支架顯影不良，獲取的二維圖像不夠清晰，容易低估支架的擴(kuò)張情況。冠脈內(nèi)超聲可精確的量化支架的擴(kuò)張水平，是評價支架植入的金標(biāo)準(zhǔn)，但往往費時，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重很難臨床接受和推廣。SB技術(shù)可以明顯增強支架的可視性，確立支架與血管的相對關(guān)系，提供是否進(jìn)行支架后擴(kuò)張的依據(jù)，研究表明該技術(shù)與IVUS有明確的相關(guān)性，優(yōu)于QCA技術(shù);SB技術(shù)啟動迅速，額外X線曝光時間短，不增加X線曝光時間，不必?fù)?dān)心額外射線對患者及術(shù)者放射損傷〔10〕。

SB可明顯增加支架的可視性，精確的量化支架的擴(kuò)張水平。SB技術(shù)指導(dǎo)下后擴(kuò)張治療可以克服QCA低估支架的擴(kuò)張情況，提供合理的后擴(kuò)張治療。該技術(shù)迅速、方便，不增加患者的負(fù)擔(dān)，不明顯增加X曝光劑量和手術(shù)時間，有較好的費用效益比，值得臨床推廣。

本研究的局限性:本研究未對患者SB指導(dǎo)下和QCA指導(dǎo)下進(jìn)行后擴(kuò)張的患者進(jìn)行3個月，6個月，1年的隨訪，未能明確患者SB指導(dǎo)下后擴(kuò)張在降低患者再狹窄率，急性、亞急性、慢性支架內(nèi)血栓事件減少方面獲益。對SB可能出現(xiàn)放射劑量增加未做深入研究，未能定量說明X線曝光劑量，進(jìn)一步權(quán)衡該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

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