臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房帶教工作模式的探索

任海霞，王春革，朱立勤（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

2011 年3 月1 日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作；對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥”。藥學(xué)查房是臨床藥師達(dá)到上述目標(biāo)的一個(gè)重要工作內(nèi)容[1]。我院于2006年成為原衛(wèi)生部第1批臨床藥師培訓(xùn)基地，2013 年初，又獲批為原衛(wèi)生部臨床藥師師資學(xué)員帶教基地。截至2014年4月，已培養(yǎng)臨床藥師學(xué)員和師資學(xué)員近60名。8年來，我院在臨床藥師培訓(xùn)的工作中，逐步積累經(jīng)驗(yàn)，帶教工作日臻成熟化和標(biāo)準(zhǔn)化。藥學(xué)查房工作是臨床藥學(xué)實(shí)踐的重要組成部分，是完成對患者藥物治療過程的追蹤和監(jiān)護(hù)[2]。而作為培訓(xùn)基地，如何將藥學(xué)查房與帶教工作有機(jī)地結(jié)合，形成一套成熟的藥學(xué)查房帶教工作模式，目前仍處在研究和探索階段。筆者作為抗感染藥物專業(yè)臨床藥師，于2012 年獲得臨床藥師帶教老師資格，通過帶領(lǐng)學(xué)員不斷探索實(shí)踐，在臨床中不斷嘗試藥學(xué)查房帶教工作的新模式，總結(jié)了一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1 積極探索醫(yī)藥綜合查房模式

1.1 醫(yī)藥綜合查房模式

參與臨床醫(yī)療查房是臨床藥師每天最常規(guī)的查房工作之一。在醫(yī)療查房中，臨床藥師已經(jīng)不再站在臨床醫(yī)師身后，默不作聲，也不是被動(dòng)的等待臨床醫(yī)師的咨詢，而是站在臨床醫(yī)師身旁，共同參與患者的治療方案討論。而藥學(xué)查房并不是與醫(yī)療查房完全獨(dú)立的，筆者嘗試開展醫(yī)藥共同參與的綜合查房模式，即由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同參與查房問診。臨床藥師通過臨床問診可了解到與疾病診斷、治療及療效相關(guān)的信息；同時(shí)，通過其對所關(guān)注的用藥問題對患者進(jìn)行補(bǔ)充藥學(xué)問診，也彌補(bǔ)了臨床問診的不足，對疾病的進(jìn)一步分析和治療起到了輔助的作用。在臨床醫(yī)師與臨床藥師共同參與的互動(dòng)的查房工作中，臨床醫(yī)師與臨床藥師可互相交流患者的疾病和用藥問題，并對患者一些用藥問題進(jìn)行簡單的指導(dǎo)。

1.2 醫(yī)藥綜合查房的特點(diǎn)和目的

醫(yī)藥綜合查房模式的主角由帶教老師擔(dān)任，面對的是所有的住院患者。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員每日參與這種綜合查房主要達(dá)到以下目的：（1）指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師的問診策略與技巧，領(lǐng)會(huì)治療方案調(diào)整的思路；（2）指導(dǎo)學(xué)員在參與醫(yī)療查房過程中，如何尋找和發(fā)現(xiàn)臨床藥師的切入點(diǎn)；（3）通過與臨床醫(yī)師的共同查房，使患者對臨床藥師建立初步的信任，以便臨床藥師在進(jìn)行獨(dú)立藥學(xué)查房時(shí)能夠更加積極主動(dòng)地配合和參與；（4）讓學(xué)員看到臨床醫(yī)師與臨床藥師的平等交流，樹立學(xué)員的信心，增強(qiáng)學(xué)員作為臨床藥師的自豪感和努力學(xué)習(xí)專業(yè)技能的主觀能動(dòng)性。

2 開展獨(dú)立的藥學(xué)查房工作

臨床藥師藥學(xué)查房是臨床藥師對治療藥品不良反應(yīng)監(jiān)測職責(zé)的重要保證，它構(gòu)架了臨床藥師與患者面對面的交流平臺(tái)，加強(qiáng)了醫(yī)、藥、患三方關(guān)系[3-5]。由于時(shí)間的限制，臨床藥師僅參與醫(yī)療查房，并不能完全解決患者的全部用藥問題，因此獨(dú)立的藥學(xué)查房也是臨床藥師每日必不可少的工作。獨(dú)立的藥學(xué)查房并不是面對所有患者，而是有側(cè)重點(diǎn)的開展。

2.1 藥學(xué)問診

問診是臨床藥師的一項(xiàng)基本技能，規(guī)范化的問診有利于臨床藥師參與藥物治療，指導(dǎo)患者正確用藥，但我國目前尚無統(tǒng)一的具有藥學(xué)特色的藥學(xué)問診操作流程[6]。藥學(xué)問診主要面對的患者是新入院的患者以及在住院過程中出現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)的患者。對于新入院的患者，要完整掌握患者的疾病和用藥信息，必須進(jìn)行獨(dú)立的藥學(xué)問診。藥學(xué)問診的內(nèi)容與臨床問診相似，但仍有差別。作為臨床藥師，需要更加關(guān)注患者的既往病史、用藥史、過敏史以及與現(xiàn)病史有關(guān)的用藥情況，特別是藥物的給藥劑量、服藥方法、給藥次數(shù)、用藥時(shí)間以及用藥后的臨床療效和不良反應(yīng)等都需進(jìn)行詳細(xì)地詢問，并填寫藥學(xué)問診記錄。在初始藥學(xué)問診的過程中，帶教老師應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)員通過問診了解患者的既往病史、用藥特點(diǎn)和用藥依從性，從而有針對性地制訂初始的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

對于可疑藥物不良反應(yīng)的患者，在問診過程中，帶教老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)員重點(diǎn)關(guān)注不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間與給藥時(shí)間的邏輯關(guān)系、不良反應(yīng)的癥狀和嚴(yán)重程度、有無其他誘因以及有無劑量、滴速等方面的不合理用藥情況；指導(dǎo)學(xué)員如何判斷和處置藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)表。藥學(xué)問診的初期由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員開展，3個(gè)月后則在帶教老師的指導(dǎo)下，由學(xué)員逐步獨(dú)立進(jìn)行。

2.2 用藥指導(dǎo)

對于患者在住院期間的用藥，需要進(jìn)行針對性地指導(dǎo)和教育，應(yīng)根據(jù)初始藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，及時(shí)對患者住院期間的所有用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)。包括：（1）口服藥物的服藥方法和注意事項(xiàng)；（2）靜脈滴注的滴速、光照等問題；（3）霧化吸入治療的方法和注意事項(xiàng)；（4）標(biāo)本的正確留取方法；（5）一些特殊藥物的重點(diǎn)指導(dǎo)和教育，如華法林、糖皮質(zhì)激素、抗結(jié)核藥物及口服抗真菌藥物的使用、療程和注意事項(xiàng)等。這項(xiàng)工作可由帶教老師指導(dǎo)學(xué)員提前針對醫(yī)囑進(jìn)行整理和學(xué)習(xí)，并由學(xué)員主動(dòng)向患者進(jìn)行溝通和指導(dǎo)。通過這種方式，學(xué)員對重點(diǎn)藥物的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)有了更感性的認(rèn)識(shí)，并初步學(xué)習(xí)了與患者的交流、溝通方式。

2.3 出院教育

患者出院時(shí)，帶教老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)員根據(jù)醫(yī)囑提前整理并填寫《出院患者用藥教育單》，同時(shí)對患者進(jìn)行口頭的交待。內(nèi)容包括：口服藥物的用藥方法、注意事項(xiàng)和療程，出院后的生活教育和需要定期監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。經(jīng)過多年的總結(jié)，我院先后制定了慢性阻塞性肺疾病患者、結(jié)核化療患者、糖皮質(zhì)激素治療患者以及華法林患者的出院教育單，并在出院時(shí)向患者發(fā)放，增強(qiáng)了患者的用藥依從性。

3 嘗試三級臨床藥師教學(xué)查房的新模式

教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要形式，有助于加深醫(yī)學(xué)生對相關(guān)專業(yè)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)[7]。教學(xué)查房不僅是加強(qiáng)臨床實(shí)踐綜合素質(zhì)教育的途徑，也是傳授實(shí)踐技能的主課堂，能有效提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、培養(yǎng)分析和解決問題的能力、提高臨床技能水平[8]。目前，作為醫(yī)學(xué)生的教學(xué)查房制度已相對完善，而臨床藥師的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)查房尚未開展。作為臨床藥師和臨床藥師師資的雙重培訓(xùn)基地，我院充分利用師資培訓(xùn)基地的優(yōu)勢，并借鑒臨床教學(xué)查房和三級醫(yī)師查房的模式，探索開展三級臨床藥師教學(xué)查房的新模式。

3.1 三級教學(xué)查房模式建立的初衷

對于臨床藥師學(xué)員來說，由于臨床基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐的缺失，學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)臨床藥學(xué)知識(shí)的難度較大，且普遍不能將疾病、藥物和患者有機(jī)的結(jié)合并進(jìn)行拓展學(xué)習(xí)。對于師資學(xué)員，雖然前期1年的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷使他們在知識(shí)技能和經(jīng)驗(yàn)上有一定的進(jìn)步，但是尚未將其掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)化，并且其在帶教學(xué)員方面也沒有經(jīng)驗(yàn)。因此，在藥學(xué)查房工作中如何在為患者提供藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，讓臨床藥師學(xué)員和師資學(xué)員也得到不同的培養(yǎng)和鍛煉，是基地帶教老師一直不斷思考的問題。臨床醫(yī)師的三級查房制度和臨床教學(xué)查房模式給了一些啟發(fā)，我院嘗試由臨床藥師學(xué)員、師資學(xué)員和帶教藥師組成的藥學(xué)團(tuán)隊(duì)在臨床開展三級藥學(xué)查房，每一級臨床藥師各司其責(zé)，旨在提高各級臨床藥師的臨床技能。

3.2 三級教學(xué)查房的流程

我院借鑒臨床醫(yī)師教學(xué)查房的模式，組成臨床藥師學(xué)員、師資學(xué)員和帶教老師三級臨床藥師教學(xué)查房的團(tuán)隊(duì)。首先，由帶教老師選取教學(xué)大綱中的重點(diǎn)病種作為查房對象，提前1天通知臨床藥師學(xué)員和師資學(xué)員，各自進(jìn)行準(zhǔn)備，并提前通知患者，取得患者的同意和配合。教學(xué)查房分兩個(gè)階段進(jìn)行：第一階段在病房內(nèi)進(jìn)行，在查房當(dāng)日，由臨床藥師學(xué)員站在患者的左側(cè)向師資學(xué)員匯報(bào)患者的病情、目前的治療方案；師資學(xué)員站在患者的右側(cè)，對患者進(jìn)行現(xiàn)場的藥學(xué)問診；帶教老師站在患者的床尾，對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充問診。第二階段在病房外或辦公室進(jìn)行，由師資學(xué)員對臨床藥師學(xué)員提出3～5 個(gè)問題，臨床藥師學(xué)員現(xiàn)場回答問題。問題應(yīng)包括：疾病有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、致病菌的分析、患者的藥物治療方案評價(jià)、特殊藥物的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)等。由師資學(xué)員根據(jù)臨床藥師學(xué)員的回答進(jìn)行總結(jié)和講解。最后，由帶教老師對臨床藥師學(xué)員在兩個(gè)階段的匯報(bào)病歷和答題環(huán)節(jié)以及師資學(xué)員在問診和問題設(shè)計(jì)和解答方面存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評，并開展互動(dòng)式的討論。

3.3 三級教學(xué)查房的初步嘗試

參照以上的查房設(shè)計(jì)流程，我院初步嘗試了對肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管擴(kuò)張、泌尿系統(tǒng)感染等幾種感染科常見疾病的三級教學(xué)查房。通過以上的臨床實(shí)踐，臨床藥師學(xué)員、師資學(xué)員和帶教老師的臨床思維能力、自學(xué)能力和與患者的溝通能力均得到了明顯的增強(qiáng)，并且促進(jìn)了各級臨床藥師理論知識(shí)的掌握和鞏固。這也成為我院培養(yǎng)臨床藥師將理論知識(shí)和臨床緊密結(jié)合起來的重要教學(xué)手段。師資學(xué)員亦通過這種形式的鍛煉，完成了從學(xué)員向帶教老師身份的轉(zhuǎn)變，初步學(xué)習(xí)了帶教老師的技能。

4 結(jié)語

目前，臨床藥師的培訓(xùn)對于帶教老師和培訓(xùn)學(xué)員來說都是一個(gè)全新的過程。在藥學(xué)查房過程中，帶教老師和學(xué)員一起參與查房，一方面可以同時(shí)增長臨床經(jīng)驗(yàn)，另一方面帶教老師可以從查房中發(fā)現(xiàn)許多臨床問題，啟發(fā)學(xué)員仔細(xì)觀察，進(jìn)而解決問題[9]。教學(xué)查房作為培養(yǎng)臨床藥師臨床思維能力、自學(xué)能力、臨床操作能力和醫(yī)患溝通能力的有效途徑，可促進(jìn)學(xué)員理論知識(shí)的掌握和鞏固，不僅是臨床實(shí)踐的重要質(zhì)量環(huán)節(jié)，更是培養(yǎng)臨床藥師將理論知識(shí)和臨床緊密結(jié)合起來的重要教學(xué)手段。本著“教學(xué)相長”的理念，我院將藥學(xué)查房與教學(xué)查房有機(jī)融合，通過實(shí)踐前述臨床藥師的教學(xué)查房模式，使得臨床藥師學(xué)員、師資學(xué)員和帶教老師在專業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)方面都得到了較好的鍛煉。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[EB/OL].（2013-10）[2014-12].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/.

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