老年人體位性低血壓的診治進(jìn)展

金　曼　籍欣欣　侯文麗　卜麗梅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林　長(zhǎng)春　130021)

老年人體位性低血壓的診治進(jìn)展

金曼籍欣欣侯文麗卜麗梅
(吉林大學(xué)第一醫(yī)院干部病房，吉林長(zhǎng)春130021)

〔關(guān)鍵詞〕體位性低血壓

第一作者:金曼(1988-)，女，在讀碩士，主要從事心血管疾病研究。

體位性低血壓(OH)是老年人常見(jiàn)問(wèn)題之一，但起病隱匿，不被關(guān)注。隨著人口老齡化加劇，高血壓、糖尿病、腦卒中、心肌梗死疾病的增多，老年人OH的發(fā)生呈增多趨勢(shì)，且容易誤診、漏診，若不能做出正確的診斷以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，患者將面臨非必要的檢驗(yàn)、檢查，增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，影響生活質(zhì)量。

1　OH的發(fā)病機(jī)制

當(dāng)患者由臥位到立位時(shí)，機(jī)體的大部分血液積聚于內(nèi)臟與下肢部位，引起回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降。老年人由于動(dòng)脈粥樣硬化影響心血管系統(tǒng)，大血管彈性減弱，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，故收縮期血壓升高。長(zhǎng)期高血壓的患者，壓力感受器的敏感度下降，將會(huì)影響血管和心室的順應(yīng)性〔1〕，自身血壓的調(diào)控機(jī)制受到影響。

2　OH的臨床特征

2.1發(fā)病率老年人常合并多種慢性疾病，血壓調(diào)控系統(tǒng)嚴(yán)重減退，導(dǎo)致OH的患病率明顯提高〔2，3〕。研究發(fā)現(xiàn)該病的患病率隨著年齡的增加而增加，且在不同年齡段人群中差異性也較大，研究表明OH在45～55歲人群的患病率為5％～11％，65歲及以上老年人的患病率為15％～25％〔4〕。75歲以上患病率高達(dá)30％。

2.2影響OH癥狀的因素OH是一類臨床現(xiàn)象，是一個(gè)新的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素〔5〕，是多種因素共同作用的結(jié)果。

2.2.1藥物所致的OH臨床最多見(jiàn)，聯(lián)合服用多種藥物如降壓藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜藥、抗腎上腺素藥物、血管擴(kuò)張劑藥物會(huì)明顯增加OH的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2OH與糖尿病最近的研究表明，心電圖QT間期延長(zhǎng)、心率變異及體位性低血壓可用在判斷2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)功能上〔6〕。另一項(xiàng)研究表明，糖尿病患者中，OH與血管性死亡具有很高的相關(guān)性，相對(duì)應(yīng)的舒張壓改變的OH危險(xiǎn)比是3.69，收縮壓改變的OH危險(xiǎn)比是2.7;合并糖尿病的高血壓患者，如果合并有OH，則死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。

2.2.3OH與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、跌倒的關(guān)系2011年P(guān)hipps等做了一項(xiàng)關(guān)于腦卒中與OH相關(guān)性的最新研究，該研究選取了60例缺血性腦卒中患者，其中OH患者16例(27％)。王莉莉等〔7〕在老年OH研究中提示，OH組發(fā)生明顯神經(jīng)認(rèn)知障礙的比率大于非OH組。OH可能是跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素。餐后低血壓和頸動(dòng)脈竇綜合征(CSS)都可導(dǎo)致老人發(fā)生OH或暈厥，引起腦供血不足，進(jìn)一步增高跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4OH與某些自身抗體2012年Li等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)在參與研究的OH患者中75％體內(nèi)能檢測(cè)到β腎上腺素能自身抗體和(或) M3毒蕈堿受體抗體的存在(ELISA法)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明血管β2受體和(或) M3受體抗體激活可能會(huì)導(dǎo)致全身舒血管作用，從而引起或加劇OH的發(fā)生。同年，Aso等〔9〕研究表明，OH患者體內(nèi)含有高水平的高分子量脂聯(lián)素，其認(rèn)為這與患者同時(shí)伴有腎功能不全、貧血、動(dòng)脈硬化和高凝狀態(tài)有關(guān)。

3　老年性O(shè)H的診斷

3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN) 1996年診斷標(biāo)準(zhǔn):即從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征〔10〕。

3.2診斷方法OH發(fā)病雖為常見(jiàn)，但經(jīng)常是無(wú)癥狀，需結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查分析判斷病情: (1)患者有基礎(chǔ)慢性病史伴有胸悶、頭暈、視力模糊、乏力、疲勞、跌倒、認(rèn)知功能障礙和頭痛等癥狀和體征。(2)美國(guó)GEVivid 7型彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)得OH組左心室體積指數(shù)(LVMI)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)均明顯偏高，射血分?jǐn)?shù)(EF)明顯偏低。與非OH組比較，OH組左心室質(zhì)量指數(shù)、LVEDD和LVESD均明顯偏高，OH組左心室EF和左心室短軸縮短率顯著低于非OH組〔11〕。(3)對(duì)于姿勢(shì)性頭疼患者可采用頭部磁共振成像(MRI)、post-contrast t1加權(quán)MRI中的彌漫性腦膜強(qiáng)化、腰椎穿刺等檢查中可得到明確診斷〔12〕。(4)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)可記錄不同時(shí)點(diǎn)的多個(gè)參數(shù)指標(biāo)，提供豐富的血壓數(shù)據(jù)，在反映人體血壓的波動(dòng)、變異及晝夜節(jié)律上明顯占優(yōu)勢(shì)，并可及時(shí)反映患者日?；顒?dòng)時(shí)不同體位時(shí)的血壓變化，明確該類患者的診斷。(5)使用非侵入性beat-to-beat血壓監(jiān)測(cè)改變了現(xiàn)在的OH的定義，是一種新的實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)檢測(cè)，但對(duì)解釋血壓數(shù)據(jù)缺乏一致性和標(biāo)準(zhǔn)化的直立性評(píng)估和分析技術(shù)〔13〕。

4　檢出率和知曉率低的原因

臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)的缺乏，對(duì)OH的診斷程序及臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，缺乏綜合分析問(wèn)題的能力，故造成OH的檢出率和知曉率低，原因如下: (1)大部分OH的患者，臨床癥狀不典型，缺乏特異性，無(wú)癥狀性O(shè)H患者占OH的大多數(shù);而且老年人常合并有頸椎病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊造成的血管狹窄、血管畸形等可引起與OH相似臨床癥狀的疾病，使臨床診斷更加困難。(2)雖然OH可損傷血管內(nèi)膜，造成不同靶器官損傷〔14〕，但尚未受到人們足夠的重視和關(guān)注，并且大多數(shù)醫(yī)院只測(cè)量患者平靜狀態(tài)下坐位或是臥位血壓，并未意識(shí)到立位血壓監(jiān)測(cè)的重要性。(3)有些被診斷為OH的患者，在1 d中的不同時(shí)間段僅測(cè)出1次OH的發(fā)生，當(dāng)患者再住院時(shí)，患者無(wú)發(fā)病，或是測(cè)不到OH的發(fā)生，故沒(méi)有做出OH的診斷，導(dǎo)致漏診〔15〕。

5　老年性O(shè)H的治療

5.1非藥物治療許多OH患者無(wú)任何癥狀，僅在測(cè)量時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)，故對(duì)這類患者應(yīng)采取一級(jí)預(yù)防策略: (1)對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，站立前，應(yīng)先在床邊坐一會(huì)，這樣有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，避免OH的發(fā)生〔16〕。(2)飲食上應(yīng)少食多餐，食物以易消化、清淡為主;戒酒，酒精可誘發(fā)本病的發(fā)生，餐后應(yīng)注意休息，做有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、騎自行車等。(3)便秘、抬重物時(shí)用力過(guò)度增加腹腔壓力，易誘發(fā)本病的發(fā)生，因此老年人應(yīng)注意保持大便通暢。(4)對(duì)于靜脈瓣回流差的患者，可酌情考慮穿彈力襪或彈力褲，以減少直立時(shí)靜脈回流血量。(5)對(duì)于高血壓的患者，注意監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)可測(cè)量臥位及立位血壓。(6)還有以下方法:靜脈容量床的壓迫、物理對(duì)抗療法、間斷的彈丸式補(bǔ)水等〔17〕。若想預(yù)防OH的發(fā)生，應(yīng)該對(duì)篩查和治療OH帶來(lái)的潛在收益上多加研究〔18〕。

5.2藥物治療關(guān)于OH治療，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)新的特效藥物，有些藥物因副作用大或個(gè)體化差異大等影響已被廢棄，故應(yīng)以預(yù)防病因治療為主，必要時(shí)使用藥物治療〔19〕。(1)米多君:米多君是唯一在雙盲、安慰劑對(duì)照研究中被證明能夠改善OH和體位性癥狀的藥物，是目前FDA批準(zhǔn)的唯一用于治療OH的藥物。(2)氟氫可的松:可增加腎臟對(duì)鈉的重吸收，增加血容量，并增加血管對(duì)腎上腺素受體的敏感性達(dá)到升壓作用。(3)奧曲肽:對(duì)合并自主神經(jīng)病變的患者有效。(4)吡啶斯的明:在治療神經(jīng)源性的體位性低血壓方面明顯見(jiàn)效。

在神經(jīng)系統(tǒng)方面的分類治療方法有:多巴胺β-羥化酶缺乏可引起OH，補(bǔ)充左旋多巴可以治療;脊髓損傷導(dǎo)致的OH，藥物治療占主導(dǎo)地位，非藥物治療僅僅包括電刺激等少數(shù)手段〔20〕;抗精神病藥物引起的OH，首先停藥或者酌定藥物劑量。若不得不用藥物治療時(shí)，可首選氟氫可的松〔21〕; Sharabi等〔22〕探討了帕金森病患者，建議在日間應(yīng)用短時(shí)、小量的擬交感藥物治療OH。最近研究表明，在有明顯癥狀的神經(jīng)源性O(shè)H的患者中，應(yīng)用屈昔多巴可以改善直立性收縮壓高的癥狀，并改善此類患者的日常生活狀態(tài)，現(xiàn)已被大多數(shù)患者所接受〔23〕。

6　問(wèn)題與展望

現(xiàn)有的輔助檢查、診斷方法及治療手段仍不成熟，導(dǎo)致OH的診治進(jìn)展難。在其病因分析中，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)及尋找敏感性和特異性更高的指標(biāo)成為今后努力的方向。在藥物治療方面仍不夠完善，應(yīng)開(kāi)展大量臨床藥物實(shí)驗(yàn)。在今后的臨床工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)OH的綜合分析，以快速正確的診治，減少患者的痛苦。

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〔2015-01-06修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者:卜麗梅(1963-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病研究。

〔中圖分類號(hào)〕R544.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4722-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.147