利伐沙班在術(shù)后老年患者肢體中度淋巴水腫治療中的作用

劉大海　杜建時(shí)　馬　鷹　韓冬梅(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院二部血管外科，吉林　長春　130021)

利伐沙班在術(shù)后老年患者肢體中度淋巴水腫治療中的作用

劉大海杜建時(shí)馬鷹韓冬梅
(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院二部血管外科，吉林長春130021)

〔關(guān)鍵詞〕利伐沙班;淋巴水腫

第一作者:劉大海(1976-)，男，主治醫(yī)師，主要從事淋巴水腫研究。

腫瘤外科相關(guān)淋巴水腫是外科治療不期望的副作用之一，尤以乳腺癌治療后多見〔1～3〕。重度淋巴水腫源于組織纖維化。纖維化成分纖維蛋白原不僅僅存在于血漿中，淋巴液也存在。在正常人體血液中纖維蛋白濃度在2.0～4.0 g/L，在淋巴液中濃度約為血漿的20％～40％〔4〕，在凝血酶的作用下形成纖維蛋白。在治療間歇期應(yīng)用抗凝藥物利伐沙班拮抗游離和結(jié)合的Ⅹa因子，使之不能形成凝血酶，阻止其形成纖維蛋白的過程。本文觀察利伐沙班對中度淋巴水腫的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料女性患者53例，年齡62～78歲，平均68.1歲，為乳腺癌或婦科腫瘤術(shù)后單側(cè)肢體淋巴水腫病人，病程9個(gè)月至13年，根據(jù)國際淋巴協(xié)會(huì)分級均為中度淋巴水腫。隨機(jī)分為對照組27例(左上肢4例、右上肢6例、左下肢8例、右下肢9例)，實(shí)驗(yàn)組26例(左上肢5例、右上肢7例、左下肢6例、右下肢8例)。

1.2實(shí)驗(yàn)方法對照組應(yīng)用空氣壓力波治療儀及手法按摩。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用利伐沙班(10 mg，1次/d)。1個(gè)月后測量患肢直徑變化。治療期間每2 w復(fù)查出凝血及尿、便常規(guī)。以預(yù)防口服抗凝藥物引起的出血。

1.3療效評價(jià)按照國際淋巴學(xué)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴水腫的程度分為三級:輕度(Ⅰ級) :對水腫肢體加壓可出現(xiàn)凹陷，肢體抬高時(shí)水腫大部分消失，無纖維化樣皮膚損害。中度(Ⅱ級) :加壓時(shí)，水腫肢體不出現(xiàn)凹陷，肢體抬高時(shí)水腫部分消失，有中度纖維化。重度(Ⅲ級) :出現(xiàn)象皮腫樣皮膚變化。淋巴水腫的測量暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。患者取平臥位測量上下肢體周徑。上肢肢體周徑縮減率=(治療后患側(cè)上肢鷹嘴上下15 cm周徑和－健側(cè)上肢鷹嘴上下15 cm周徑和) /(治療前患側(cè)上肢鷹嘴上下15 cm周徑和－健側(cè)肢體鷹嘴上下15 cm周徑和)×100％，下肢肢體周徑縮減率=(治療后患側(cè)下肢髕骨上下15 cm周徑和－健側(cè)下肢髕骨上下15 cm周徑和) /(治療前患側(cè)下肢髕骨上下15 cm周徑和－健側(cè)下肢髕骨上下15 cm周徑和)×100％。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

1.5結(jié)果1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組肢體縮減率平均值(89％± 5.27％)明顯大于對照組(16.77％±4.85％) (P＜0.05)。且實(shí)驗(yàn)組肢體的松軟程度明顯好于對照組。均未出現(xiàn)出血及凝血障礙。實(shí)驗(yàn)組2例潛血陽性，但定期復(fù)查未見增加，故達(dá)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)間未停用利伐沙班。余未見其他嚴(yán)重副反應(yīng)。

2　討論

淋巴水腫，尤其后天淋巴水腫，常見于腫瘤治療后。術(shù)后和(或)放療后使局部淋巴管及淋巴結(jié)損傷，引起淋巴回流障礙，部分病人不能于早期及時(shí)就醫(yī)，皮下組織纖維化程度逐漸加重，反過來加重淋巴水腫，故重度淋巴水腫因其惡性循環(huán)而變得難于治療。部分重度淋巴水腫在罕見的情況下，還可能導(dǎo)致一種稱為淋巴管肉瘤的惡性腫瘤。淋巴水腫相關(guān)淋巴管肉瘤被稱為Stewart-Treves綜合征，乳腺癌術(shù)后上肢血管肉瘤的發(fā)病率在存活5年的乳腺癌根治術(shù)后患者中約為0.45％〔6，7〕。淋巴水腫也與一種低分化網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤(低分化血管肉瘤)相關(guān)〔8〕。一旦發(fā)生惡變，局部蔓延及轉(zhuǎn)移迅速，病人常于1年左右死亡。故淋巴水腫的持續(xù)治療尤為重要。但如果病情發(fā)展至重度淋巴水腫，治療將變得十分困難，劉大海等〔9〕從改善纖維化入手治療本病，但療效仍不盡如人意。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)利伐沙班對病情進(jìn)展有治療作用。纖維化改善程度亦可進(jìn)一步應(yīng)用高分辨率磁共振淋巴管造影以明確淋巴管功能改善〔10〕。對于抗凝藥物在淋巴水腫治療中的機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

3　參考文獻(xiàn)

1 Fu MR，Ridner SH，Hu SH，et al．Psychosocial impact of lymphedema: a systematic review of literature from 2004 to 2011〔J〕．Psychooncology，2013; 22(7) : 1466-84.

2 Chachaj A，Malyszczak K，Pyszel K，et al．Physical and psychological impairments of women with upper lymphedema following breast cancer treatment〔J〕．Psychooncology，2010; 19(3) : 299-305.

3 Petrek JA，Senie RT，Peters M，et al.Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis〔J〕．Cancer，2001; 92(6) : 1368-77.

4崔爽.纖維蛋白原的氧化、硝化損傷對其二級結(jié)構(gòu)及生物活性的影響〔D〕．北京:北京工業(yè)大學(xué)，2009.

5 Weiss R，Ranch P.Prevention of lymphedema〔J〕．J Am Coll Surg，2013; 217(1) : 168-9.

6 Martin MB，Kon ND，Kawamoto EH，et al.Postmastectomy angiosarcoma 〔J〕．Am Surg，1984; 50 (10) : 541-5.

7 Chopra S，Ors F，Bergin D.MRI of angiosarcoma associated with chronic lymphoedema: stewart treves syndrome〔J〕．Brit J Radiol，2007; 80 (960) : e310-3.

8 Requena L，Sangueza OP.Cutaneous vascular proliferations PartⅢMalignant neoplasms，other cutaneous neoplasms with significant vascularcomponent and disorders erroneously considered as vascular neoplasms 〔J〕．J Am Acad Dermatol，1998; 38 (2) : 143-75，176-8.

9劉大海，杜建時(shí)，張東賓，等.降纖酶在肢體重度淋巴水腫綜合治療中的抗纖維化作用〔J〕．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014; 31(4) : 729-30.

10蔣朝華，路青，胡學(xué)慶，等.高分辨率磁共振淋巴管造影評價(jià)兔肢體淋巴水腫淋巴管功能〔J〕．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2009; 26(3) : 303-5.

〔2013-11-17修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目:吉林省產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(No．2013C029-5)

〔中圖分類號〕R654

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4677-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.123