從肝腎虧虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻(xiàn)綜述

劉溫華 張芝桐 范薏淇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

從肝腎虧虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻(xiàn)綜述

劉溫華 張芝桐 范薏淇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(消渴)的主要并發(fā)癥之一，其病機(jī)是在陰虛燥熱基礎(chǔ)上發(fā)展為肝腎虧虛、血瘀痰凝、虛實(shí)夾雜。筆者在參考古今文獻(xiàn)以及相關(guān)臨床研究后著重提出其治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、化瘀祛痰為原則，方藥以杞菊地黃湯為主加化瘀祛痰之品。

糖尿病；消渴；視網(wǎng)膜病變；肝腎虧虛

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病的常見并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為視力障礙、微血管動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)滲出及黃斑水腫等，是目前最主要的致盲原因之一。

1 目與肝腎相關(guān)的理論

五臟六腑精氣皆上注于目，而其中最重要的當(dāng)屬肝、腎二臟。肝開竅于目，目為肝之外侯；瞳神在臟屬腎，腎為目之水輪[1]?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗费裕骸澳I之精騰，結(jié)而為水輪”，說明腎與目關(guān)系密切。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，肝經(jīng)過目系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系……其支者，從目系下頰里”。

《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”。精之窠為眼，《證治準(zhǔn)繩·雜病·五輪》認(rèn)為瞳神“乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火之精”?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗酚衷疲骸拔遢喼兴妮啿荒芤曃?，惟瞳神乃照萬物”。故目受肝血之滋養(yǎng)而清凈明亮，瞳神受腎精之涵潤而藏神光。

消渴久病不愈可引發(fā)視物障礙及相關(guān)眼部病變。消渴日久，累及腎臟，腎水不能涵養(yǎng)視衣目絡(luò)，內(nèi)障諸證必現(xiàn)。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中認(rèn)為“三消久之，精氣虛虧則目無所見”。《銀海精微》云：“腎為肝之母，腎水不能濟(jì)于肝木則虛熱，膽乃生于肝之旁，肝木枯焦膽氣不足，故行動(dòng)舉止，則眼中神水之中，蕩漾有黑影如蠅翅者”?！躲y海精微》言：“肝腎之氣充，則精彩光明；肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈”?！端貑枴っ}要精微論》曰：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審短長，以長為短，以白為黑，如是則精衰矣”。目之精明源于肝腎精血之滋養(yǎng)，肝腎精血虧虛則目失所養(yǎng)。精血為陰精，陰虛則熱，熱灼津血，血粘成瘀。正氣不足，邪乃可干?！堆C論》云:“血積既久，亦能化為痰水”?！睹貍餮劭破呤Y全書·高風(fēng)雀目內(nèi)障》云:“高風(fēng)雀目者，乃肝中積熱，腎水衰不能制伏肝火?！币虼丝梢娞?、瘀之邪阻滯目絡(luò)，亦可致目不可視。

2 肝腎虧虛為糖尿病視網(wǎng)膜病變之關(guān)鍵病機(jī)

DR屬中醫(yī)“雀目”、“暴盲”、“眼底血證”、“視瞻昏渺”、“云霧移睛”等范疇?！叭改俊盵2]病名首次出現(xiàn)在隋·巢元方《諸病源候論》中，主要表現(xiàn)為晝則視物白亮通明，夜則視物模糊不清，日久視野逐漸縮窄變形，甚至全然不見物體。唐·孫思邈《銀海精微·黃昏不見》言:“此乃腎之虛也，眼雖屬于竅門，乃歸腎而為主，腎虛則眼目昏，或貪淫樂，恣酒過度，使腎臟衰憊，稟性天真不全，精神短少，致瞳仁神腎水不清，故目之無光也”。清·沈金鰲《沈氏尊生書》記載:“雀目者，日落即不見物也，此由肝虛血少”，并強(qiáng)調(diào)肝血對視物的影響甚大。

而“暴盲”一詞首見于明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》。該書謂：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”。《審視瑤函》指出：“其故有三，曰陰孤，曰陽寡，曰神離，乃閉塞關(guān)格之病”。2002年中國中醫(yī)藥出版社組織編寫新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[3]將暴盲分為絡(luò)阻暴盲、絡(luò)損暴盲、目系暴盲和視衣脫離4種，認(rèn)為“絡(luò)阻暴盲相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞”，“絡(luò)損暴盲類似于西醫(yī)學(xué)之視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜血管炎”等。暴盲的病因多與情志失調(diào)、氣滯血瘀有關(guān)。《靈樞經(jīng)·決氣》曰：“氣脫者，目不明”。氣為血之帥，血為氣之母，血充則氣足，故目可明也?！夺t(yī)學(xué)綱目》言：“血盛則玄府得通行，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。再者，血虛則脈絡(luò)不充，不足以載血循經(jīng)暢行，周學(xué)?！督?jīng)書筆記》云：“血如像舟，津如像水，水津充沛，舟才能行”。滯而成瘀，本質(zhì)是陰虛至瘀。治療上以滋肝養(yǎng)腎為先，以活血祛痰為輔，兩者相輔相成，標(biāo)本兼治，則病自可愈。

“眼底血證”、“視瞻昏渺”等病，其發(fā)病機(jī)制雖與外邪侵襲、臟腑虧虛、七情內(nèi)傷等因素有關(guān)，但其病變部位多以肝腎為主?！毒霸廊珪は省吩疲骸胺仓蜗?，最當(dāng)先辨虛實(shí)，若察其脈證……若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病自愈”。肝腎乃精血生化之源，滋補(bǔ)肝腎則精血充足，目得濡養(yǎng)，則視可復(fù)。

古代醫(yī)家在論述消渴目病時(shí)大多以“精血虧虛”立論，如金·劉完素《河間六書》記載：“夫消渴者，多變聾盲目疾”。明·戴元禮《證治要訣》記載：“三消久之，精血既虧，或目無見”，明確認(rèn)為精血的虛耗是消渴病致盲的最重要的病因病機(jī)[4]。肝藏血，腎藏精，故糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療必須從肝腎入手，尤以滋補(bǔ)肝腎為關(guān)鍵，再輔以活血化瘀、燥濕祛痰。

3 糖尿病視網(wǎng)膜病變肝腎虧虛證之分型

腎虛可分為腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎精虧虛四證；肝虛可分為肝血虛、肝陰虛、肝陽虛三證。肝腎同源，故又易出現(xiàn)肝腎兩虛證?！睹貍髯C治要訣及類方》云：“三消得之氣之實(shí)血之虛也，久久不治，氣極虛……三消久之，精血既虧，或目無所見”。由此可見三消所致眼疾主要責(zé)之于陰虛燥熱。有精血津液的滋養(yǎng)則目乃可視。陰陽互根，陰虛日久，必致陽虛。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)，DR是由消渴轉(zhuǎn)化而成，消渴的病機(jī)是陰虛燥熱，故DR必然是在陰虛的基礎(chǔ)上發(fā)生變證。因此，腎陽虛、腎氣虛、肝陽虛等三證不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。精血同源，在DR發(fā)展過程中，常出現(xiàn)肝腎同病。精血屬陰，故可言：DR的總證候分型為肝腎陰虛，其下又可根據(jù)辯證結(jié)果分為腎陰虛為主、腎精虧虛為主、肝血虛為主和肝陰虛為主等四種情況。再者，在DR病變過程中常伴陰虛致瘀、氣虛致瘀、痰濕互結(jié)、虛實(shí)夾雜等情況，故最終的辯證應(yīng)為肝腎陰虛兼痰瘀互結(jié)。

4 糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辯證治療

DR的辨證一般可分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛三型。從臨床效果來看，肝腎陰虛證DR的臨床療效最為顯著。DR的主要癥狀表現(xiàn)是視物模糊不清或是昏花，視力下降等，并伴隨有五心煩熱、口渴喜飲、腰膝酸軟、舌紅、脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀等。

田芬蘭[5]認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的兼病，在治療上應(yīng)以糖尿病為本，DR為標(biāo)，在治療本病的基礎(chǔ)上治療標(biāo)病，故控制血糖是有效治療DR的關(guān)鍵。田教授還提出DR的發(fā)生是腎陰虧虛導(dǎo)致的肝陰虧虛，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)血瘀痰凝的結(jié)果，在臨床上應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、化瘀祛痰之法，方以明目地黃丸加化瘀祛痰藥治療DR可取得良好療效。

而張梅芳[6]在治療DR中，主張以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎為本，以活血止血、除痰去瘀為標(biāo)。臨床治療中以丹梔逍遙丸、六味地黃丸為主方，再佐以田七、益母草、丹參等藥活血祛瘀，以昆布、貝母、海藻等清熱化痰，對于非增殖期的DR療效顯著。另外，孫淑姿[7]以桃紅四物湯治療眼底血癥42例，并提到眼底血癥的病機(jī)多由眼底血脈瘀阻、血不循經(jīng)、血溢脈外所致。

在治療眼底血癥時(shí)應(yīng)該發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，在出血期以活血化瘀、涼血止血為法，在緩解期以滋陰養(yǎng)腎、益精填髓為用。糖尿病視網(wǎng)膜病變由消渴病發(fā)展而來，一般病程較長，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。張皆春[8]提出眼病病機(jī)多由七情郁結(jié)，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，肝腎之精不能至目，故視物不清。肝血不足，肝腎之精虧虛，則神光不明，出現(xiàn)視物昏渺。若陰虛火旺，熱迫血行，血不歸經(jīng)，則出現(xiàn)眼底血癥。在治療上，張皆春教授提出，滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)養(yǎng)肝血原則，方用菊杞地黃湯和補(bǔ)肝四物湯加減，在臨床上取得良好療效。張皆春[9]又提出暴盲病的病機(jī)分為暴怒氣逆，氣血郁閉；肝膽火盛，迫血妄行；水濕停聚，陽光不得發(fā)越；氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻塞。在治療上，則應(yīng)該以理氣活血、清肝活血、祛瘀除濕為法則。由上可見，臨床治療DR，常以滋補(bǔ)肝腎，兼活血化瘀為法。蔡厚田[10]臨床治療DR以肝腎陰虛為病機(jī)，以補(bǔ)益肝腎、涼血化瘀為治療原則，處方以杞菊地黃丸合犀角地黃湯為主，可使絕大部分患者在1個(gè)療程治療后視力有明顯提高，眼底病變數(shù)量亦可明顯減少。

5 杞菊地黃湯加減治療DR的中醫(yī)理論及其現(xiàn)代藥理研究

杞菊地黃湯出自《醫(yī)級》卷下。方由六味地黃湯(熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮)加枸杞、菊花，主要功效是滋陰補(bǔ)腎、清肝明目。主要用于肝腎陰虧引起的眩暈耳鳴、羞明畏光、迎風(fēng)流淚、視物昏花、潮熱盜汗、腰膝酸軟、心煩不寐等。其在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中的效果頗為顯著。鄧顯之[11]教授運(yùn)用杞菊地黃湯治療糖尿病及其并發(fā)癥，取得良好療效。杞菊地黃丸作為中醫(yī)眼科學(xué)的經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用廣泛，關(guān)于其治療糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥的相關(guān)研究更是不勝枚舉[12]。此外，在運(yùn)用杞菊地黃湯的基礎(chǔ)上再根據(jù)陰虛型、血虛型或精血虧虛型進(jìn)行辯證加減。如陰虛型可適當(dāng)加味麥冬、生地、天花粉等藥物；血虛型可加當(dāng)歸、阿膠、芍藥等；精血虧虛可加味沙苑子、菟絲子等。同時(shí)，可以適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀、燥濕祛痰的藥物，如川芎、牛膝、三七等活血祛瘀之品和澤瀉、陳皮、半夏等燥濕祛痰之品。

劉國君[13]將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物眼球石蠟切片標(biāo)本在光鏡下觀察，可見正常對照組動(dòng)物眼底3層結(jié)構(gòu)清楚，中膜內(nèi)血管豐富，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰，細(xì)胞排列整齊；模型組有的動(dòng)物血管內(nèi)有黏附物和細(xì)胞增生，有的動(dòng)物視網(wǎng)膜細(xì)胞層次減少；杞菊地黃丸組病變明顯改善?？紤]機(jī)制為模型組大鼠視網(wǎng)膜SOD、GSH-Px活性明顯降低而MDA含量明顯升高，提示高糖導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)自由基代謝紊亂；高劑量組SOD活性明顯升高而使MDA含量降低；各給藥組GSH-Px活性升高，提示藥物可延緩高糖作用下的視網(wǎng)膜氧化損傷。何扳龍[14]對56例2型糖尿病背景型視網(wǎng)膜病變者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，加用杞菊地黃丸治療的實(shí)驗(yàn)組療效于1個(gè)月時(shí)與對照組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；于1年時(shí)與對照組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。長期服用杞菊地黃丸能使視網(wǎng)膜血管及視細(xì)胞功能恢復(fù)，從而讓病變的視網(wǎng)膜得到修復(fù)?？紤]為長期持續(xù)高血糖可通過多元醇途徑、非酶糖基化、低氧、蛋白激酶C、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的異?；罨绊懸恍┭芑罨蜃?，如VEGF、白介素-6、色素上皮細(xì)胞源因子和內(nèi)皮細(xì)胞抑制素等的表達(dá)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變中起到重要作用[15-16]。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究，杞菊地黃丸之枸杞中重要成分為枸杞胍類和黃酮；菊花中含有豐富的維生素A；熟地黃中含有地黃梓醇及地黃苷D；山茱萸中含有茱萸烏蘇酸、熊果酸、齊墩果酸；山藥中含有山藥多糖；澤瀉中含有澤瀉醇；茯苓中含有茯苓多糖及茯苓酸；牡丹皮中含有丹皮多糖[18-19]。所以，雖然杞菊地黃丸降血糖效果輕微，但它能有效阻斷多元醇途徑，減輕非酶糖基化，降低蛋白激酶C。同時(shí)，它還能有效抗自由基、營養(yǎng)及保護(hù)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞。

6 小結(jié)

DR是由糖尿病(消渴)日久轉(zhuǎn)化而致的常見并發(fā)癥之一，其病因病機(jī)比較復(fù)雜，在臨床治療上屬于比較棘手的疾病。從古今醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)來看，由于目與肝腎聯(lián)系密切，DR的病機(jī)主要是肝腎精血虧虛、痰瘀阻絡(luò)，故在治療上應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰為主，兼以活血祛瘀、健脾祛痰，主方選用菊杞地黃丸[20-21]為宜。隨著祖國醫(yī)學(xué)研究的深入和發(fā)展，DR的古代文獻(xiàn)記載整理以及現(xiàn)代有關(guān)診療規(guī)范日趨全面化、系統(tǒng)化。在治療上應(yīng)該由原病到變病、由本病到標(biāo)病、辨病與辯證相結(jié)合，才能充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，起到更好的治療效果。從肝腎虧虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變將有利于該病的預(yù)防與治療。

[1]李勤.高彥彬教授治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)拾薈[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2011，11(11):2857-2859.

[2]梁鳳鳴，張梅芳，涂良鈺.“雀目”古醫(yī)籍論述[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志, 2001.

[3]彭清華.論暴盲[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2010，30(5): 3-6.

[4]陳郁, 王純庠,黃燕鳳.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變辨證論治概述[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志, 2008(6): 122-124.

[5]肖延齡.田芬蘭教授用中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)[J]. 甘肅中醫(yī), 1996(02): 7-8.

[6]邱波,張梅芳.全國名老中醫(yī)張梅芳教授論治糖尿病性視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[C].世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第二屆眼科年會(huì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十次中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編.2011.

[7]孫淑姿. 桃紅四物湯治療眼底血癥42例[J]. 山東中醫(yī)雜志,1991,04:23-24.

[8]陳銳. 張皆春眼病治驗(yàn)(上)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2011,46:21.

[9]陳銳. 張皆春眼病治驗(yàn)(下)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師,2011,47:20.

[10]蔡厚田,劉鳳環(huán).中醫(yī)辨證治療糖尿病視網(wǎng)膜病變43例[J]. 河南中醫(yī), 2014，34(9): 1786-1787.

[11]胡瓊丹,許艷文,鄧顯之. 鄧顯之運(yùn)用杞菊地黃湯臨床驗(yàn)案[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2014,07:1514-1516.

[12]黃國慶,邱笑瓊. 運(yùn)用地黃丸類方治療糖尿病淺談[J]. 新中醫(yī),2013,01:180-181.

[13]劉國君.杞菊地黃丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)作用[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012,27(1):45-46.

[14]何扳龍，唐艷平，莊光波，等.杞菊地黃丸治療 2 型糖尿病背景型視網(wǎng)膜病變的近、遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,8(6):83-84.

[15]秦映芬.內(nèi)皮細(xì)胞抑制素與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].國外醫(yī)學(xué)：內(nèi)分泌分冊,2004,24(6):414-416.

[16]席守民.糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào),2007,25(3):235-237.

[17]陳發(fā)春.天然降糖藥成份及藥理研究近況[J].中草藥,1987,18(8):44.

[18]吳壽金.降血糖植物多糖的研究概況[J].中草藥,1992,23(10):551.

[19]陳延鏞.中藥及天然藥物活性成份的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用[J].中草藥,1989,20(9):15.

[20]白謙,魏廣川.中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010，19(9): 1151-1154.

[21]梁曉春. 糖尿病視網(wǎng)膜病變與消渴兼證“視瞻昏渺”及其中醫(yī)治療[J]. 中國臨床醫(yī)生,2006,06:12-14.

The Literature Study on Treatment of Diabetic Retinopathy From Theory of Liver and Kidney Deficiency

LIU Wen-hua ZHANG Zhi-tong FAN Yi-qi

The first clinical medical college of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China

Diabetic retinopathy (DR) is one of the main complications of diabetes (collateral), its pathogenesis is on the basis of dryness-heat due to deficiency of yin in the development of liver and kidney deficiency, blood stasis and phlegm coagulation;Basis on the ancient and modern literature and related clinical research , the author emphasize the treatment of tonifying liver and kidney resolving stasis eliminating phlegm，use the prescription of qijvdihuang,accompanied by the Chinese herb resolving stasis eliminating Phlegm

diabetes mellitus；collateral；retinopathy；Liver and kidney deficiency

R276.7

A

1007-8517(2015)08-0036-03

2015.01.28)