糖尿病足的中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展

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糖尿病足的中醫(yī)藥治療的研究進(jìn)展

郭勇英劉紅利1孫穎1高懷林2

(河北醫(yī)科大學(xué)河北以嶺醫(yī)藥研究院，河北石家莊050017)

關(guān)鍵詞〔〕糖尿病足；脫疽；中醫(yī)藥

1南京中醫(yī)藥大學(xué)

2河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院河北省中醫(yī)藥絡(luò)病理論指導(dǎo)糖尿病足防治重點(diǎn)研究室

第一作者：郭勇英(1981-)，女，博士，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病及絡(luò)病研究。

糖尿病足(DF)可歸屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，早在2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)“脫疽”的病名、病因病機(jī)、癥候、治療等描述，足部病變也有“脫癰、脈痹、脫骨疽、脫骨疔、敦癰、甲疽、蛀節(jié)疔、蜣螂蛀”之稱(chēng)，DF是消渴日久，五臟氣血陰陽(yáng)俱損，肌膚失養(yǎng)，血脈瘀滯，日久化熱，灼傷肌膚和(或)感受外邪致氣滯血瘀痰阻熱毒積聚，肉腐骨枯所致〔1〕。中醫(yī)學(xué)對(duì)DF的治療歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，遠(yuǎn)期療效肯定，現(xiàn)代研究證實(shí)中醫(yī)藥能夠多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)治療DF，延緩足部病變進(jìn)展，本文就近年來(lái)中醫(yī)藥治療DF綜述如下。

1內(nèi)治法

針對(duì)DF病情復(fù)雜、癥狀差異較大的特點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治特色，重在全身辨證。

1.1辨證論治許國(guó)峰等〔2〕認(rèn)為氣虛血瘀始終貫穿于DF的始末，而外感濕熱毒邪是重要誘因。一旦血脈瘀阻，血行不暢，可致肢體局部尤其是肢端失養(yǎng)。若遇皮膚肌肉潰爛，則纏綿難愈，若復(fù)感濕熱毒邪則癰更甚，病機(jī)關(guān)鍵為經(jīng)脈瘀阻，血行不暢。故治以改良仙方活命飲，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，活血化瘀。臨床觀察結(jié)果表明，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用改良仙方活命飲治療DF潰瘍合并感染的痊愈時(shí)間較單純西藥常規(guī)治療明顯縮短且明顯減少了截肢率。向前等〔3〕對(duì)臨床屬濕熱證的10例DF患者采用口服清熱利濕中藥治療，有9例在治療3個(gè)療程后均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，有1例病變程度為Ⅳ級(jí)患者早期通過(guò)該方法治療后病情好轉(zhuǎn)，壞死局限后行截肢手術(shù)，術(shù)后通過(guò)該方法治療，直到術(shù)口愈合出院。李江〔4〕研究結(jié)果顯示治療后兩組患者的臨床癥狀均有改善，足背動(dòng)脈的血流增加，腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度亦有明顯提高，但治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。黃麗萍等〔5〕依據(jù)《金匱要略》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。以四肢麻木或身體不仁，微惡風(fēng)寒，舌淡，脈無(wú)力為證治要點(diǎn)，認(rèn)為與早期DF證脈相合，故治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加用“黃芪桂枝五物湯”，結(jié)果顯示治療組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了“黃芪桂枝五物湯”能明顯改善糖尿病高危足患者下肢供血不足情況，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)，也驗(yàn)證了中醫(yī)“異病同治”的理論真實(shí)有效。

1.2分型論治姚沛雨等〔6〕總結(jié)了治療DF臨床10法：(1)益氣通絡(luò)、活血化瘀，此法用于有氣虛血瘀證候的初期DF患者，藥用四君子湯加減；(2)健脾化濕、化痰逐瘀，此法用DF初期脾虛濕勝患者，藥用香砂六君湯加減；(3)滋陰清熱、補(bǔ)腎行血，此法用DF病程中期有陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)證候的患者，藥用知柏地黃湯加減；(4)清熱解毒、苦寒直折，此法用于DF病程急性期熱毒熾盛的患者，藥用五味消毒飲加減；(5)清利濕熱、化瘀排毒，此法用于DF急性期濕熱毒盛的患者，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的濕性壞疽，藥用四妙勇安湯合仙方活命飲加減；(6)溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血活血，此法用于DF患者因消渴日久，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虧耗，陰寒內(nèi)盛，血因寒凝，陽(yáng)不外達(dá)四末患者，藥用陽(yáng)和湯加減；(7)益氣養(yǎng)血、托腐生肌，此法用于DF恢復(fù)期，藥用黃芪桂枝五物湯合八珍湯加減；(8)重視外治、辨證用藥，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)外治法有十分豐富的臨床理論和經(jīng)驗(yàn)，很多時(shí)候外治法比內(nèi)治法見(jiàn)效更快、療效更好，患者有更好的依從性。外治法應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)在于發(fā)病初期，用自擬方糖痛外洗方治療以散寒止痛、溫經(jīng)活絡(luò)，外洗10 ～15 d即有明顯療效；(9)中西合參、各取其長(zhǎng)，臨床中西醫(yī)治療DF各有所長(zhǎng)，應(yīng)取其長(zhǎng)、避其短，中西醫(yī)聯(lián)合治療比單一治療療效更好，起效更快；(10)健康教育，據(jù)《備急千金要方》言：“治之愈否，屬在病者。若能如方節(jié)慎，旬月而瘳，不自愛(ài)惜，死不旋踵……其所慎有三，一飲酒，二房室，三咸食及面?！?消渴一病的善后調(diào)息非常重要，因此DF的治療和預(yù)防當(dāng)從無(wú)并發(fā)癥時(shí)開(kāi)始。

1.3分期論治闕華發(fā)〔7〕根據(jù)“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論將DF潰瘍分4期進(jìn)行治療：(1)黑期(組織壞死)，治宜和營(yíng)活血、養(yǎng)陰清熱解毒，方用顧步湯或四妙勇安湯和增液湯加減。(2)黃期(炎性反應(yīng)期)，①濕熱毒盛證，治宜涼血清熱解毒、和營(yíng)利濕消腫，方用四妙勇安湯合四妙丸加減；②濕熱瘀阻證，治宜清熱利濕、和營(yíng)托毒，方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。(3)紅期(肉芽增生期)，氣虛血瘀證，治宜益氣活血、托里生肌，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合人參養(yǎng)榮湯加減。(4)粉期(上皮化期)，治療同“紅期”。在控制血糖、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、積極支持療法等全身治療的基礎(chǔ)上，以中藥內(nèi)治為主，配合外治，治療患者463例，總有效率為91.58%。

陰永輝〔8〕對(duì)一例有20年糖尿病病史的DF患者給予消、托、補(bǔ)三法兼施治療，獲得滿(mǎn)意療效。DF患者初期證屬濕熱下注，治療本著“急則治其標(biāo)”的原則，治以清熱解毒、祛腐生新，以消法為主，予四妙勇安湯合五味消毒飲加減。治療15d后，患者病情轉(zhuǎn)化到中期，以托法為主，治以益氣溫陽(yáng)，輔以托毒利濕，予陽(yáng)和湯合四妙勇安湯加減。治療10d后，患者病情轉(zhuǎn)化到后期，以補(bǔ)法為主，中藥改以益氣補(bǔ)血，輔以解毒利濕，予八珍湯合四妙勇安湯加減并敷以大黃油紗祛腐生肌，促進(jìn)足底部潰瘍面愈合，該患者治療半年后好轉(zhuǎn)出院。

1.4專(zhuān)方專(zhuān)藥治療楊琪〔9〕認(rèn)為消渴病久遷延，傷及脾腎，致陰陽(yáng)氣血俱虛，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血脈瘀滯，不通則痛。治則健脾補(bǔ)腎、溫陽(yáng)養(yǎng)血、活血通絡(luò)，依成無(wú)己曰：“手足厥寒者，陽(yáng)氣外虛，不溫四末；脈細(xì)欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利。與當(dāng)歸四逆湯主之?！惫蕯M以當(dāng)歸四逆湯加味治療，可以改善DF患者臨床癥狀、踝肱指數(shù)、下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)傳導(dǎo)功能，在下調(diào)纖維蛋白原、糖基化終末產(chǎn)物方面明顯優(yōu)于西洛他唑。

沈霖等〔10〕報(bào)道葫蘆巴提取物對(duì)DF具有良好的療效，不良反應(yīng)少，其治療作用的可能機(jī)制有：(1)葫蘆巴總皂苷對(duì)糖脂的良好調(diào)節(jié)作用，是其治療DF的基礎(chǔ)；(2)葫蘆巴總皂苷可以抑制血小板活化〔11〕，減輕血管病變，也是其治療DF的重要機(jī)制；(3)葫蘆巴及其提取物具有良好的抗炎作用〔12，13〕，通過(guò)抗炎機(jī)制改善DF的癥狀。

2外治法

外治法臨床上，對(duì)DF患者通常會(huì)先采取外科手術(shù)清除，然后再進(jìn)行局部細(xì)化治療，運(yùn)用中醫(yī)外治法的各種方法，綜合有序?qū)颊哌M(jìn)行治療，也能達(dá)到外科手術(shù)清創(chuàng)的效果，能夠顯著提高患者的康復(fù)率，大大減少截肢致殘率。

2.1手術(shù)法上海市名老中醫(yī)奚九一教授首先提出清筋術(shù)，用于糖尿病濕性壞疽、周?chē)窠?jīng)病變?yōu)橹鞯姆侨毖訢F，柳國(guó)斌等〔14〕采用此法治療30例筋疽患者，臨床觀察認(rèn)為清筋術(shù)可迅速控制炎癥擴(kuò)散，保存患肢，療效顯著。趙誠(chéng)等〔15〕應(yīng)用祛腐清筋術(shù)治療DF中度筋疽患者137例后認(rèn)為該法可以降低C反應(yīng)蛋白，改善局部炎癥癥狀，提高臨床療效。

張敏等〔16〕運(yùn)用蠶食清創(chuàng)法加自制立奇膏外敷治療3～4級(jí)DF，對(duì)36例患者應(yīng)用“蠶食”清創(chuàng)法，采用自軟到韌、自周邊到中央的原則，少量多次清除創(chuàng)面壞死組織或黑痂，擦拭傷口，吸干創(chuàng)面涂以立奇膏，用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定，總有效率為91.7%。中醫(yī)祛腐清創(chuàng)法是根據(jù)壞疽程度的不同，分別采用中醫(yī)蠶食法和鯨吞法來(lái)清除壞死組織，從而達(dá)到祛腐清創(chuàng)，腐去肌生的治療目的。吳玉泉〔17〕應(yīng)用該法治療2例DF壞疽患者，經(jīng)治療后2例患者側(cè)足殘端創(chuàng)面均完全愈合，可拄拐下地活動(dòng)，痊愈出院。對(duì)2～4級(jí)DF患者，張朝暉等〔18〕遵循李競(jìng)教授提出的“給邪出路、去腐生肌”等治療原則，對(duì)2級(jí)DF患者分別采用傳統(tǒng)引流術(shù)和電火針洞式引流術(shù)；3級(jí)和4級(jí)DF采取蠶食處理方法，再酌加電火針充分電灼，治療結(jié)果表明，電火針洞式引流術(shù)能夠充分引流，從而可以降低患者的截肢率，提高患者預(yù)后。

王海珍等〔19〕發(fā)現(xiàn)采用股動(dòng)脈加壓灌注疏血通治療DF的臨床療效與采用靜脈滴注疏血通治療相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者可改善患者局部微循環(huán)，提高患者足部的血液供應(yīng)并縮短療程。

2.2換藥法路春燕〔20〕選取153例DF患者，在控制血糖的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同癥候特征，分別給予敷貼、引流濕敷、拖線(xiàn)及灌注等，其中88%的患者好轉(zhuǎn)，64%的患者有顯著療效。李安舉等〔21〕將DF患者壞死組織清除后，治療組用紫草膏紗條換藥，對(duì)照組用慶大霉素紗條換藥。結(jié)果顯示治療組總有效與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張積友等〔22〕發(fā)現(xiàn)院內(nèi)自制紫草油膏在痊愈率、顯效率方面優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用于DF早期患者，可有效減輕患者的疼痛、提高生活質(zhì)量，降低截肢率。王海博等〔23〕比較了京萬(wàn)紅膏和玉紅膏在治療DF中去腐生肌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)二者在治療DF濕性壞疽中達(dá)到去腐生肌的時(shí)間基本相同，但京萬(wàn)紅膏的藥物組成基本涵蓋了傳統(tǒng)玉紅膏的成分，其中又加用了有活血止痛，清熱解毒，化瘀通絡(luò)作用的多味中藥，該藥配伍同奏清熱解毒、活血通絡(luò)、溫通經(jīng)脈、祛腐生肌之功，可明顯減輕患肢疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

張士芬等〔24〕研究說(shuō)明糖足消方具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗炎、清除氧自由基、提高機(jī)體免疫的功能以及軟化血管、增加血管通透性等作用，可以有效改善DF臨床癥狀，見(jiàn)效快，操作方便，適合在社區(qū)推廣與應(yīng)用。韓慶龍等〔25〕認(rèn)為DF發(fā)病與濕、熱、毒、氣血凝滯、陰虛、陽(yáng)虛、氣虛有關(guān)。消渴脫疽乃消渴日久陰損耗氣，氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，淤血阻絡(luò)，肢端失養(yǎng)，肌膚潰爛而成，血瘀為合并肢端壞疽的主要原因。治療時(shí)采取活血通絡(luò)方法，瘀得以化，脫疽自愈。對(duì)DF壞疽采用“足療一號(hào)方”外洗、換藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.54 %。臨床治療顯示“足療一號(hào)方”外洗能顯著改善足背動(dòng)脈血流，促進(jìn)血液循環(huán)，提高周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度，控制瘡面感染，加速潰瘍愈合，對(duì)DF治療收效甚佳。“內(nèi)治外治，理法相同”，中藥熏洗通過(guò)藥、熱雙重作用，促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張血管、改善周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)、激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能，從而修復(fù)足部周?chē)苌窠?jīng)創(chuàng)面，達(dá)到治療DF的目的〔26〕。

3穴位針、灸、按摩

毛慶琳等〔27〕通過(guò)針灸聯(lián)合丹紅注射液改善DF癥狀，臨床療效評(píng)比顯示治療組總有效率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繆光月等〔28〕發(fā)現(xiàn)云南白藥乙醇外敷配合針灸可提高DF的治療效果。久病入絡(luò)，血脈淤阻，加之足部損傷使局部氣血淤滯加劇，脈絡(luò)痹阻，常規(guī)治療藥物不能達(dá)病所，使創(chuàng)口經(jīng)久不愈。配合穴位針灸治療，通過(guò)舒經(jīng)活絡(luò)，改善局部微循環(huán)，使血流進(jìn)一步通暢，改善局部供血、供氧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

杜若等〔29〕采用艾灸足部反射區(qū)治療0 ～ I級(jí)DF 15例，每次選取雙足各3個(gè)穴位，采用溫和灸，治療3個(gè)療程后，臨床總有效率為86.7%。李兵〔30〕研究溫針灸輔助治療DF的臨床療效及對(duì)血清中胰島素樣生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶的影響，發(fā)現(xiàn)其療效確切，故推薦臨床積極應(yīng)用。陳萬(wàn)紅等〔31〕治療DF患者54例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)采用艾灸按摩聯(lián)合局部換藥治療，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療和單純局部換藥治療，發(fā)現(xiàn)兩組在潰瘍治療后的總有效率、治愈患者愈合時(shí)間的比較上差異有顯著意義，認(rèn)為艾灸按摩聯(lián)合局部換藥治療DF優(yōu)于單純局部換藥。糖尿病壞疽發(fā)生于肢體末端，末梢血運(yùn)差，全身用藥治療很難在壞疽局部達(dá)到有效濃度，治療比較困難。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》載“藥之不及，針之不到，必須灸之?！本植渴┚模梢詼赝ń?jīng)脈，活血化瘀，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織的修復(fù)。

羅艷等〔32〕選取120例0級(jí)DF患者，隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組，均給予糖尿病基礎(chǔ)治理，干預(yù)組進(jìn)行辨證選方后進(jìn)行中藥足浴，然后進(jìn)行足底穴位按摩，治療6個(gè)月后踝肱指數(shù)、足部壓力感覺(jué)閾值、足部振動(dòng)感覺(jué)閾值均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。中藥足浴法綜合了熱效應(yīng)和中藥藥效的雙重作用，熱力與藥力同時(shí)作用于足部，促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，局部組織代謝加快，藥物經(jīng)皮吸收加快，延緩了DF的發(fā)展，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病理念。

4綜合療法

唐英〔33〕將5年期間收治的40例糖尿病壞疽病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組常規(guī)西藥治療；觀察組根據(jù)中醫(yī)辨證用藥如下：(1)脈絡(luò)寒凝型(9例)，治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎、祛寒通絡(luò)，方用自擬溫陽(yáng)通脈湯并配合外洗，再用沖和膏外敷；(2)脈絡(luò)熱毒型(7例)，治宜清熱解毒、涼血化瘀，方用自擬解毒通脈湯加減配合外洗用雙黃湯，若無(wú)潰瘍用芙蓉膏外敷、小面積潰瘍用止痛生肌散薄薄撒在瘡口、大面積潰瘍用生肌玉紅膏；(3)陰陽(yáng)兩虛型(8例)，治宜調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、溫經(jīng)和血，方用自擬歸芪通絡(luò)湯加減。治療6 w后，觀察組療效顯著，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。闕華發(fā)等〔34〕收集153例DF患者，全身整體治療如控制血糖、抗感染、改善循環(huán)及中醫(yī)分期辨證論治，局部治療采用中醫(yī)外治法，綜合運(yùn)用敷貼、箍圍、切開(kāi)、引流、關(guān)注、濕敷、拖線(xiàn)、棉墊纏縛、蠶食等諸法治療，結(jié)果提示中醫(yī)辨證治療DF有顯著效果，能促進(jìn)DF創(chuàng)面愈合、縮短病程、降低截肢率和截趾率。

5結(jié)論與展望

綜上所述，DF是糖尿病較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是臨床中難治性疾病之一。近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)在治療該病方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，遵循“法隨證立”的原則，從整體調(diào)節(jié)入手，立足于辨證論治，采用內(nèi)治法、外治法、亦有針灸、穴位按摩等，應(yīng)用內(nèi)外結(jié)合、整體與局部結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合、防治結(jié)合的綜合治療原則，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并舉，在極大程度上提高了DF的治愈率及有效率，降低了致殘率。

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〔2014-09-29修回〕

(編輯郭菁)

·綜述·

通訊作者：高懷林(1965-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事糖尿病及絡(luò)病的臨床與科研工作。

基金項(xiàng)目：國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863 計(jì)劃)項(xiàng)目(No.2011AA020115)；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973 計(jì)劃)項(xiàng)目(No.2012CB518606)；河北省中醫(yī)藥管理局課題資助(2012112)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R587.2〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7242-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.135