社區(qū)晚期癌癥患者家屬身心副反應(yīng)的質(zhì)性研究

劉曉惠，王凌云，趙　潔，郗　然，陳小冬，金　琳，路　琦，趙玉嬌，劉春燕，胡　宏

·社區(qū)衛(wèi)生工作平臺·

社區(qū)晚期癌癥患者家屬身心副反應(yīng)的質(zhì)性研究

劉曉惠，王凌云，趙潔，郗然，陳小冬，金琳，路琦，趙玉嬌，劉春燕，胡宏

目的了解社區(qū)晚期癌癥患者家屬的主要身心副反應(yīng)及其產(chǎn)生原因，探索家屬需求，促進(jìn)社區(qū)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展。方法于2014年4—6月，采用立意抽樣法，選取在西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過臨終關(guān)懷服務(wù)的16名晚期癌癥患者家屬進(jìn)行深度訪談并錄音，采用質(zhì)性研究方法收集、整理資料，并分析、提煉主題。結(jié)果納入的16名患者家屬均表現(xiàn)出較嚴(yán)重的身心副反應(yīng)，主要為:恐懼、悲傷、不舍;焦慮、迷茫、無助;親人離世后后悔、自責(zé)。導(dǎo)致身心副反應(yīng)產(chǎn)生的原因主要為:為求心安，自家陪床照顧體力不支;請護(hù)工照顧效果不滿意，更添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);居家照顧能力不及，擔(dān)心憂慮并存。心理紓解、有經(jīng)驗患者家屬的幫助和指導(dǎo)、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)是其想要得到的主要幫助和支持。結(jié)論社區(qū)晚期癌癥患者家屬的身心副反應(yīng)較嚴(yán)重，希望獲得幫助的意愿較強(qiáng)烈，應(yīng)受到高度重視與關(guān)懷。加強(qiáng)疾病相關(guān)知識教育和臨終關(guān)懷服務(wù)宣傳，培養(yǎng)家屬自護(hù)能力，是減少患者家屬身心副反應(yīng)的主要途徑。

癌;患者家屬;臨終關(guān)懷;身心副反應(yīng);定性研究

劉曉惠，王凌云，趙潔，等.社區(qū)晚期癌癥患者家屬身心副反應(yīng)的質(zhì)性研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18 (28):3505－3508.［www.chinagp.net］

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癌癥作為一個嚴(yán)重的“應(yīng)激因素”，不僅會對患者自身產(chǎn)生危害，也會從情感、認(rèn)知及行為上對其家庭成員的健康產(chǎn)生負(fù)面影響，尤其是承擔(dān)主要照顧責(zé)任的直系親屬［1］。在長期的照護(hù)過程中，患者家屬容易感到身心憔悴，壓力與負(fù)荷(身心副反應(yīng))隨之增加，身心護(hù)理需求日益凸顯。有研究顯示，如果患者家屬的壓力不能得到重視和解除，不僅會影響家屬自身的健康，也會直接或間接影響到患者的生存質(zhì)量［2］。因此，在對晚期癌癥患者進(jìn)行治療時，應(yīng)將患者及其照護(hù)者作為一個整體［3－4］，使患者在寶貴、有限的臨終時刻與家屬彼此支持、相互諒解，減輕患者家屬的過分自疚與哀傷，達(dá)到生死兩相安的目的。西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2010年起開始實施居家臨終關(guān)懷服務(wù)，至2014年，先后為150多例晚期癌癥患者及其家屬提供了臨終關(guān)懷服務(wù)，效果較好。臨床實踐過程中，深切體會到關(guān)注患者家屬身心健康，了解其身心副反應(yīng)及產(chǎn)生緣由，為其提供有針對性的幫助和指導(dǎo)，鼓勵其積極、正確地面對現(xiàn)實［5］，對保證患者生活質(zhì)量十分重要。本研究對16例晚期癌癥患者家屬進(jìn)行了訪談，以期能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中晚期癌癥患者居家服務(wù)質(zhì)量的提高提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象于2014年4—6月，采用立意抽樣法，選取在西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過臨終關(guān)懷服務(wù)的晚期癌癥患者家屬16名?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):(1)TNM分期為Ⅳ期，腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或較大范圍轉(zhuǎn)移，經(jīng)二三級醫(yī)院治療后不愿繼續(xù)收治，預(yù)測生存期為3～6個月;(2)經(jīng)二三級醫(yī)院確診，治療意義不大，且家屬愿意選擇姑息治療;(3)接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的臨終關(guān)懷服務(wù)，離世者離世時間為半年左右。患者家屬納入標(biāo)準(zhǔn):(1)直系親屬，主要照護(hù)者(照護(hù)時間＞8 h/d)，并參與患者治療與護(hù)理決策;(2)年齡≥18周歲; (3)思維清晰，精神正常，有良好溝通能力和語言表達(dá)能力?；颊呒覍倥懦龢?biāo)準(zhǔn):(1)無完全行為能力者(包括嚴(yán)重慢性病患者、殘疾患者);(2)自身患癌癥者;(3)存在心理障礙或確診為心理疾病患者。納入患者家屬的一般資料見表1。所有患者家屬均為自愿參加，并在研究開始前簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法采用訪談的方法收集資料，訪談前告知受訪者研究目的，以受訪者方便為原則，將訪談地點(diǎn)定在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的悄悄話室。訪談內(nèi)容包括:(1)當(dāng)家人處于癌癥晚期或離世時，您最主要的心身副反應(yīng)有哪些;(2)產(chǎn)生這些身心副反應(yīng)的主要原因是什么;(3)在這種情況下，您想獲得的幫助和支持有哪些。每次訪談時間不限，在得到受訪者允許的情況下對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，并注意觀察受訪者的細(xì)微表情變化，以評估其真實感受，直至沒有新信息出現(xiàn)，即認(rèn)為資料達(dá)到飽和，訪談結(jié)束。訪談由本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總護(hù)士長主持，臨終關(guān)懷科護(hù)士長、生命關(guān)懷病房護(hù)士長及部分責(zé)任護(hù)士協(xié)同參與。

1.2.2資料整理與分析資料整理:(1)轉(zhuǎn)錄，反復(fù)聆聽錄音，將訪談內(nèi)容逐字、逐句記錄，并標(biāo)記含有重要意義的陳述;(2)編碼，按照編號依次將訪談記錄編序，并建立獨(dú)立文檔。采用類屬法進(jìn)行資料分析:(1)反復(fù)閱讀前3名受訪者的訪談資料，尋找可能主題［6］，確定初步分類類別;(2)反復(fù)閱讀其余所有受訪者的訪談資料，尋找其有意義之處，盡量采用家屬語言標(biāo)記，設(shè)立碼號;(3)根據(jù)編碼綱要進(jìn)行歸類，進(jìn)一步提煉升華主題，得出研究結(jié)果。

1.3質(zhì)量控制(1)訪談前:對訪談提綱進(jìn)行多次討論，制定出詳細(xì)實施方案，并請多名專家指導(dǎo)、提出改進(jìn)意見;盡可能選擇有不同代表性的受訪者，保證意見的實現(xiàn)和觀點(diǎn)的暴露;科室護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士與患者家屬進(jìn)行充分溝通，說明研究目的和背景，建立信任關(guān)系。(2)訪談中:16名患者家屬的訪談均由具備副主任護(hù)師資格且具有訪談經(jīng)驗的總護(hù)士長主持，且有研究員協(xié)同參與;訪談中訪問者靈活掌握訪談時間，保持中立態(tài)度，肯定被訪者觀點(diǎn)的合理性，鼓勵其充分表達(dá)，適時澄清、重復(fù)、具體化提問，調(diào)查人員進(jìn)行記錄。(3)訪談后:轉(zhuǎn)錄的文字稿請受訪者核對是否與其原意相符，以提高結(jié)果的可信度。

2　結(jié)果

2.1患者的主要身心副反應(yīng)

2.1.1恐懼、悲傷、不舍(1)隨著疾病的進(jìn)展與惡化，患者家屬即將失去親人的預(yù)期性悲傷逐漸增加［7］。N2:“我爸前期已經(jīng)患有阿爾茨海默病，但我們舍不得他走，他在就是我們的精神支柱，看著他心里就踏實?！?2)對于有特殊家庭狀況的家屬，面對現(xiàn)實時恐懼、悲傷的情緒更加強(qiáng)烈。N8:“我爸媽早年離異，我媽把我?guī)Т?。她信佛教，對自己病情很了解，對死亡也有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備?？墒俏也荒芙邮?，我特別害怕媽媽突然就走了，開始時我每天的第一件事就是去確定媽媽的安全，為此自己整夜睡不著覺，產(chǎn)生了憂郁情緒。后來去看了心理醫(yī)生，再加上社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊的心理疏導(dǎo)，情緒有了好轉(zhuǎn)?！盢13:“兒女在上大學(xué)時發(fā)生意外離開了，我和老伴相依為命這么多年，現(xiàn)在他到了癌癥晚期，四處找醫(yī)院沒處收，到了你們這兒，環(huán)境好、態(tài)度好，照顧也很盡心，就讓他安心在這兒走吧。”(3)目睹親人被疼痛折磨得生不如死，患者家屬更是痛苦、傷心。N15:“他痛的時候不說話，豆大的汗珠往下滾，人在屋里踱來踱去，整夜不能睡覺。家人也束手無策，真是心如刀絞、度日如年?！?/p>

2.1.2焦慮、迷茫、無助大部分家屬在處理病情告知和治療方案選擇等問題上出現(xiàn)不同程度的焦慮。N3:“我知道應(yīng)該讓爸爸知道自身病情，但告知病情后的結(jié)果不可預(yù)測，也不知道該如何應(yīng)對?！?1)家里治療意見不統(tǒng)一，往往是焦慮的關(guān)鍵點(diǎn)。N2:“我自己是學(xué)醫(yī)的，知道父親比較適合什么樣的治療方法，但畢竟是我爸，加上家人思想總在反復(fù)，前后矛盾，很多事情都要考慮，也不知什么是最周全的方案，害怕以后落埋怨承擔(dān)不了責(zé)任，內(nèi)心很糾結(jié)，很疲憊?！盢7:“以前在網(wǎng)上聽說過臨終關(guān)懷服務(wù)，但家里有了這樣的患者不知道該往哪里送。我認(rèn)為母親在最后時期選擇姑息治療可能會比較好，但母親不愿意放棄治療，害怕母親說我不孝順，所以感到茫然和不知所措?！?2)缺乏相應(yīng)思想準(zhǔn)備和應(yīng)對能力容易產(chǎn)生焦慮情緒。N6:“得知愛人患病時特別恐慌，不知道以后的日子應(yīng)該怎么過，我像傻子一樣，希望能得到更多人的關(guān)心和開導(dǎo)。經(jīng)過臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊的疏導(dǎo)，知道這是缺乏死亡教育導(dǎo)致的，不能正確面對和接受他的離去。現(xiàn)在也熬過來了，我自己生活得很平靜，很感謝你們醫(yī)生和護(hù)士的幫助?！?/p>

2.1.3親人離世后后悔、自責(zé)中國“重生諱死”的傳統(tǒng)觀念使得很多家屬認(rèn)為，告知患者病情、與其談?wù)撍劳鲈掝}等是殘忍的。(1)雖然大部分患者家屬不愿意提及，但患者離世后或多或少會有些遺憾，認(rèn)為正是因為不敢跟患者談?wù)撍劳?，所以?dǎo)致患者心愿未被了解。N3:“我父親去世后整理遺物時，發(fā)現(xiàn)一本日記，他表示如果知道是癌癥就不做手術(shù)了，受了這么多苦，還是早死。我開始反省自己當(dāng)初的決定是否正確?！?2)還存在因為患者不知道自己病情，未對遺產(chǎn)進(jìn)行合理分配而導(dǎo)致的家庭內(nèi)亂。N10:“我們兄妹一直和睦相處，但因老人去世，生前財產(chǎn)未做分配，以致兄妹因經(jīng)濟(jì)糾紛失和，我?；剡^頭來想，要是當(dāng)初告知老人實情，并在適當(dāng)時機(jī)溝通這個問題，或許就不是今天這個局面了?！?3)不能理性對待患者病情，盲目追求積極治療，結(jié)果造成遺憾。N15:“我愛人是上班查體發(fā)現(xiàn)患病的，他還年經(jīng)，想要得到積極治療。我們平時不說不高興的事，讓他吃好喝好，告訴他沒事，可是手術(shù)、放化療都做了，3個月人就走了。他說想出去旅游都沒顧上，現(xiàn)在想起來挺遺憾的，也不知道我們做得對不對?！?/p>

2.2產(chǎn)生副反應(yīng)的原因

2.2.1為求心安，自家陪床照顧體力不支家屬均表達(dá)出在照顧患者期間的奔波與勞累，獨(dú)生子女家庭的壓力更甚。甚至有的家屬因長時間操勞，身體出現(xiàn)不適感，更嚴(yán)重者出現(xiàn)自身健康受損。N4:“我岳父進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移手術(shù)后，癱瘓在床，大小便失禁，不論晝夜我都要在床邊照顧他，特別疲乏，但社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊適時并適當(dāng)?shù)馗嬷怂∏?，我們心安多了?！盢3:“我是獨(dú)生女，爸爸只有我一個人護(hù)理，半年下來身體已疲憊不堪，不能自已，但讓外人照顧還是不放心。”N11:“醫(yī)院、家里兩頭跑，常感眩暈、惡心，血壓、血糖均升高，我不知道自己還能堅持多久，只能盡力不留遺憾?！盢10:“體力不支，極度疲憊，已經(jīng)出現(xiàn)尿血癥狀，但我不放心讓兄弟姐妹照顧爸爸。”

2.2.2請護(hù)工照顧效果不滿意，更添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)家屬普遍對護(hù)工心存顧慮，部分護(hù)工存在培訓(xùn)不到位、責(zé)任心不強(qiáng)等問題，家屬擔(dān)心其不能盡心盡力。另外，也有家屬反映，患者可能存在強(qiáng)烈抵觸護(hù)工的情緒。N1:“起初請了一個阿姨，我也每周回家探望兩次。但不到兩個月，由于阿姨缺乏照護(hù)技能，我爸出現(xiàn)了壓瘡，之后就只能自家照顧?！盢5:“請保姆不放心，家里還需要有個人給保姆做飯。有時趁我們不在家，保姆還會幾小時不在家，老人疏于照顧。另外，老人就那么點(diǎn)工資，患病的很多藥又都需要自費(fèi)，兒女負(fù)擔(dān)較重?！盢13:“患病后，老伴的情緒一直不穩(wěn)定，總無故發(fā)脾氣，這幾天更為嚴(yán)重，拒絕護(hù)工陪護(hù)，我必須日夜陪在床邊讓他看見。但我的年齡也較大，累就累點(diǎn)吧?！?/p>

2.2.3居家照顧能力不及，擔(dān)心憂慮并存臨終階段，患者大多愿意居住在家里，但家屬因缺乏經(jīng)驗和照護(hù)能力，對照顧患者沒有把握。N3:“我爸最后住在社區(qū)醫(yī)院，但他總想回家，一下班就在院里等我，我感覺得到他留戀家里，但又怕他回家會出現(xiàn)解決不了的問題，不敢?guī)丶?。”N5:“爸爸需要留置導(dǎo)尿管，但我們不會處理，有壓瘡但也不會換藥。我們住的房子沒有電梯，出入不方便，也怕別人會議論子女不孝順?！盢8:“我媽媽其實愿意留在家里，但她呼吸系統(tǒng)有問題，我們處理不了，也不會判斷病情，因為缺少臨終患者照護(hù)經(jīng)驗，也不知道該怎樣面對意外情況，所以很擔(dān)心，但有社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊的介入就會放心很多?！?/p>

2.3希望獲得的幫助和支持晚期癌癥患者多因患病長期臥床，生活自理能力下降，且心情焦慮、抑郁，需要家人長期陪伴床邊，使得家人的工作和生活狀態(tài)被打亂，家屬希望得到社會關(guān)心和開導(dǎo)的意愿較強(qiáng)烈。心理紓解、有經(jīng)驗患者家屬的幫助和指導(dǎo)、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)，是其想要得到的主要幫助和支持。N10:“為照顧患者，家屬都往醫(yī)院跑，無法工作，生活一團(tuán)糟，真希望能和人說說自己的苦?！盢8:“得知我媽患肺癌到了晚期，我感覺自己束手無策，總想找有同樣遭遇的家屬了解一下，取取經(jīng)，怎樣才能讓我媽走的不受罪?！盢2:“在我媽彌留的最后階段，我選擇了德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨終關(guān)懷病房，自從得知我媽的病，我每天都痛苦度過，一直無法調(diào)整好自己，直到和臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊人員溝通后，才發(fā)現(xiàn)自己的種種痛苦主要是因為懼怕死亡，因為從小到現(xiàn)在都沒想過、也沒談過死亡這個話題?！?/p>

3　討論

3.1社區(qū)晚期癌癥患者家屬的身心副反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)受到高度重視與關(guān)懷本研究納入的16名患者家屬，其照護(hù)的患者均被綜合性醫(yī)院確診為癌癥晚期，大部分為二三級醫(yī)院不愿意繼續(xù)收治，個別為自愿選擇姑息治療。所以患者家屬均接受了患者治療前景不樂觀的事實，未盲目追求治療效果，主要以減輕痛苦、處理癥狀、延長生命為治療目的，相對理性。家屬均認(rèn)為身體受累、體力透支，哪怕是自身健康受損，也應(yīng)該盡到應(yīng)盡的責(zé)任，自己的身體與親人的生命無法比擬，只有自己盡心盡力了，才能做到親人離世不留遺憾，這與中國傳統(tǒng)的“孝道”密不可分。另外，中國人“家”的意識使親人間親情深厚，加上傳統(tǒng)的“重生忌死”觀念，很多家屬不能做到理性的親情割舍，導(dǎo)致在患者真實病情告知和終末期治療方案選擇方面猶豫不決，精神和心理備受折磨，這與朱雅萍等［8］的調(diào)查結(jié)果一致。晚期癌癥患者的身心承受著巨大的折磨，其家庭也籠罩在癌癥的陰影下，家屬的身體和精神也承受著巨大壓力。經(jīng)過本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷團(tuán)隊在情感支持、心靈撫慰、死亡教育、自我健康維持、家庭護(hù)理技能等方面的培訓(xùn)和指導(dǎo)，本次受訪的16名患者家屬均順利度過了身心副反應(yīng)難關(guān)，負(fù)性情緒逐漸釋放。N4做起了臨終關(guān)懷服務(wù)的志愿者，希望能通過自身的真實經(jīng)歷去幫助更多家庭。理解并實行生前預(yù)囑，尊重患者醫(yī)療自主權(quán)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬間的合作關(guān)系，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中必要的創(chuàng)新［9－10］。如果愿意告知患者病情，征求患者意愿，讓患者為自身生命做決策，家屬的壓力與負(fù)擔(dān)可能會減輕很多。

3.2加強(qiáng)疾病相關(guān)知識教育與臨終關(guān)懷宣傳，培養(yǎng)家屬自護(hù)能力有研究顯示，家屬對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度較低，導(dǎo)致其照顧能力和照顧質(zhì)量受限，影響了患者生活質(zhì)量的同時，也加重了家屬的焦慮抑郁程度［11］。家屬在患者照護(hù)過程中，需要獲得專業(yè)指導(dǎo)，掌握相關(guān)護(hù)理技能。本次受訪的16名患者家屬大多表示照顧時體力透支、家庭護(hù)理技能缺乏、患者病情告知困難、終末期治療方案選擇困難，這不僅與患者長期臥床、生活照顧任務(wù)重有關(guān)，也與照護(hù)者缺乏相應(yīng)照顧技能有關(guān)。同時照護(hù)理論和技能的缺乏，還會影響到患者家屬負(fù)性情緒的排解和觀念的更新。有研究顯示，得到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的支持，可以緩解照護(hù)者面對照顧任務(wù)時的手足無措和對疾病的不確定感［12］。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的臨終關(guān)懷服務(wù)不能滿足每一位患者的需求，所以有針對性地為患者家屬提供必要照護(hù)技能，并提高其自護(hù)能力十分重要。首先，讓患者家屬參與到患者的照護(hù)過程中，對患者而言是一種有效的心理支持和感情交流方式，增加其安全感的同時，也有利于穩(wěn)定患者情緒;其次，也給患者家屬提供了充分表達(dá)感情的機(jī)會，讓他們感到心中無憾，感到滿足和放心，減少在親人去世后的悲痛［13］;再次，提高家屬的自護(hù)能力有利于我國居家臨終關(guān)懷服務(wù)的有效推行，利用家屬間相同經(jīng)歷的影響力，能夠提高家屬在面對困難時的應(yīng)對能力，從而促進(jìn)其心理健康［14－15］。

3.3本研究不足和展望本研究只從質(zhì)性研究的角度分析了晚期癌癥患者家屬的身心副反應(yīng)，可能會存在收集資料不全面、以點(diǎn)蓋面的不足。另外，社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的實施效果還需要更多量性研究來判斷，這也將是本課題組進(jìn)一步的研究方向。

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Physical and Mental Reactions in Family Members of Patients With Advanced Cancer in Communities

LIU Xiao－h(huán)ui，WANG Ling－yun，ZHAO Jie，et al.Desheng Community Health Service Center of Xicheng District，Beijing 100120，China

Objective To investigate major physical and mental reactions in family members of patients with advanced cancer in communities，the reasons and their needs，in order to improve community hospice care.MethodsFrom April to June in 2014，we selected 16 family members of patients with advanced cancer who received hospice care in Desheng Community Health Service Center of Xicheng District using purposive sampling method，and we conducted in－depth interviews with the subjects and made sound records.ResultsSevere physical and mental reactions appeared in all 16 subjects，including fear，sadness，hate to part，anxiety，sense of being lost，helplessness and the regret and self－blame after patients'death.The reasons were the pursuit of peace of mind，inadequate physical strength in nursing，the dissatisfaction with the nursing of employed nursing workers，increasing financial burden，inability of domestic care and the coexistence of worry and concern.Support and help should be provided，including mental relief，the help and guidance from experienced persons and community hospice care service.ConclusionFamily members of patients with advanced cancer in communities have serious physical and mental reactions and are in bad need of help，thus we should give more attention and care to them.Relevant education and hospice care service publicity should be enhanced，and the self－protection ability of family members of patients with advanced cancer should be cultivated，in order to reduce their side reactions.

Carcinoma;Familymembersofpatients;Hospicecare;Mentalandphysicalreactions; Qualitative research

R 739.9 R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.029

2015－06－24;

2015－08－27)

(本文編輯:王鳳微)

100120北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(劉曉惠，王凌云，趙潔，郗然，陳小冬，金琳，路琦，趙玉嬌，劉春燕);八一電影制片廠門診部(胡宏)

王凌云，100120北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E－mail:wanglingyunwell@sina.com