口腔靜脈湖的研究進展

孔亞群，趙繼志

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京 100730

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口腔靜脈湖的研究進展

孔亞群，趙繼志

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京 100730

摘要：通過回顧口腔靜脈湖的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床報道，總結(jié)口腔靜脈湖病因、臨床及病理表現(xiàn)、治療方法的研究進展，提出口腔靜脈湖需劃歸到靜脈畸形中，并和皮膚科、耳鼻喉科等多學(xué)科合作，以便能夠?qū)Ρ静〗y(tǒng)一認(rèn)識。

關(guān)鍵詞：口腔靜脈湖；靜脈畸形；血栓

ActaAcadMedSin，2015,37(6)：746-749

口腔靜脈湖為口腔黏膜下紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或丘疹，常見于老年人的唇頰黏膜及舌部，以下唇部最多見，有學(xué)者又稱其為“唇部藍(lán)莓”、“唇部靜脈曲張”、“唇部老年血管瘤”、“老年靜脈湖”等。由于口腔靜脈湖發(fā)病率低、癥狀輕微，多年來一直未能引起口腔醫(yī)生的重視，國內(nèi)外相關(guān)研究較少。Bean和Walsh[1]1956年首次描述到包括耳部、面部等在內(nèi)的靜脈湖，初看似手指被擠壓后出現(xiàn)的血泡，無張力也不飽滿，呈深黑色突起，其表面可呈不規(guī)則狀等，并將其稱之為靜脈湖。

病因、發(fā)病機制及流行病學(xué)特點

口腔靜脈湖的病因尚不清楚。1956年Bean和Walsh[1]猜測靜脈湖的發(fā)生與日光照射、風(fēng)吹和寒冷損傷血管等有關(guān)，唇部靜脈湖的發(fā)生可能和抽煙相關(guān)。Kuo和Yang[2]認(rèn)為靜脈湖的發(fā)生是血管外膜及真皮結(jié)締組織退化的結(jié)果。另有報道靜脈湖發(fā)生于一個家族[3]，不伴有其他任何疾病。Menni等[4]研究認(rèn)為患過光化性角化病和青少年時期被曬傷是兩個重要的致病因素，他們還認(rèn)為，皮膚白皙的人群及經(jīng)常戶外活動的人群更容易患病。

目前有關(guān)口腔靜脈湖的流行病學(xué)調(diào)查較少，有研究顯示全身脈管畸形患病率大約是1%[5]，這其中50% 發(fā)生在頭頸部，而70%的頭頸部脈管畸形屬于靜脈畸形[6]，但靜脈畸形中有多少屬于口腔靜脈湖目前尚無數(shù)據(jù)統(tǒng)計。Menni等[4]對到皮膚科門診就診的1 408例患者的資料統(tǒng)計顯示唇部靜脈湖的患病率為3.7%，患病的平均年齡為76歲，可能與老年人的血管性老化有一定關(guān)系。

臨床及病理表現(xiàn)

本病多發(fā)生于60歲以上的老年人，男性略多于女性，常發(fā)生于老年人的唇部、頰部及舌部，以下唇部最多見，病變主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形突起的結(jié)節(jié)或丘疹，呈深黑色或紫色，界限清楚，表面光滑，呈圓頂狀，其大小不等，直徑在2～10 mm。病變較大者，其表面可呈不規(guī)則狀，病變可以單發(fā)，也可以多發(fā)。其病變質(zhì)軟，因其內(nèi)充滿血液，常通過指壓而變平或凹陷，10～20 s后病變局部再次膨脹，再次呈現(xiàn)藍(lán)紫色的外觀?？谇混o脈湖表面為正常黏膜，患者一般無自覺癥狀，輕度創(chuàng)傷可發(fā)生出血，也可發(fā)生潰瘍?；颊叨酁榕既话l(fā)現(xiàn)，多數(shù)生長緩慢，部分患者初期有時大時小現(xiàn)象，體積變大時，部分患者有發(fā)脹及輕微疼痛等癥狀，疼痛發(fā)作時經(jīng)按摩可緩解。體積增大到一定程度后觸診呈囊性，擠壓體積不收縮，部分患者可有異物感，體位試驗陰性。

首先報道靜脈湖的Bean和Waksh[1]的研究表明，靜脈湖有非常薄的血管壁，大部分為單層內(nèi)皮細(xì)胞，無肌肉，但有少量的纖維組織。靜脈湖與小靜脈有很多連接。Goldberg和Allman[7]對耳部靜脈湖的研究顯示，其血管壁薄，且病變中央內(nèi)皮襯里不明顯，在鄰近的膠原中發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的光化學(xué)損傷，有時靜脈腔內(nèi)存在血栓。Alcalay和Sndbank[8]的研究顯示，在靜脈湖病損區(qū)的真皮淺層和中層可見多個大的彎曲血管。血管壁僅由上皮細(xì)胞或不規(guī)則和不連續(xù)的平滑肌層組成，在一些區(qū)域這種肌層被膠原纖維組織所取代。血管腔有正常的內(nèi)皮細(xì)胞襯里，內(nèi)皮細(xì)胞呈開放性連接，未看到窗孔。連續(xù)的基底膜覆蓋內(nèi)皮細(xì)胞，少量的外膜細(xì)胞覆蓋基板。在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，看到胞飲小泡和小的微絲束。血管壁上的膠原纖維束，其直徑大小不一。彈力纖維不規(guī)則，由中等電子密度的顆粒物質(zhì)組成。布靜秋等[9]發(fā)現(xiàn)口腔靜脈湖血管壁較薄，腔內(nèi)有明顯的血栓及機化，機化的肉芽組織富含毛細(xì)血管。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理診斷口腔靜脈湖并不困難，但注意與發(fā)生在口腔內(nèi)一些相似的疾病予以鑒別，如血管瘤、口腔黏膜色素痣、惡性黑色素瘤等。

治療方法及療效判斷

大部分口腔靜脈湖患者為了改善面部美觀選擇治療，也有部分患者出血時到醫(yī)院尋求幫助。目前治療口腔靜脈湖的方法較多，包括激光治療、硬化治療、冷凍治療、紅外線凝固治療、手術(shù)治療等，有的病變選擇單一治療方法即可達到良好效果，有的則需要幾種方法聯(lián)合。治療方法的選擇應(yīng)遵循個體化的原則，考慮的因素包括病變深度、范圍以及解剖部位。

激光治療激光治療口腔靜脈湖的原理是選擇性光熱作用理論和非選擇性熱作用理論，前者利用激光能夠被口腔靜脈湖中的血紅蛋白選擇性的吸收達到治療目的，如氬激光、脈沖Nd：YAG激光、半導(dǎo)體激光等，后者利用激光的熱效應(yīng)使組織汽化達到治療目的，如CO2激光等。眾多臨床報道顯示激光治療口腔靜脈湖具有創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點。Neumann和Knobler[10]用氬激光治療51例唇部靜脈湖，局麻后激光沖擊治療直至病變收縮并變?yōu)榛野咨邏K，經(jīng)18個月隨訪，90%的患者效果較好，3例患者有瘢痕形成、1例復(fù)發(fā)。Del等[11]應(yīng)用二氧化碳激光汽化治療32例不同部位的靜脈湖，結(jié)果顯示一次治療可獲得肯定的美學(xué)效果，且不良反應(yīng)少，認(rèn)為二氧化碳激光汽化治療靜脈湖是安全和有效的。Bekhor[12]用長脈沖Nd：YAG激光治療34例靜脈湖，其中包括4例1%聚多卡醇硬化和1例脈沖染料激光治療失敗者，結(jié)果一次治療后94%完全消失，且無并發(fā)癥。Wall等[13]應(yīng)用800 nm二極管激光治療2例靜脈湖，獲得成功，該法操作簡單，且無不良反應(yīng)。李登遠(yuǎn)[14]采用YAG脈沖激光治療35例口腔靜脈湖患者，也取得滿意療效。不同病損區(qū)的血管壁厚度不同，對應(yīng)熱弛豫時間也不同，因此對于不同激光需要調(diào)節(jié)合適的參數(shù)(單次脈沖能量、頻率、脈寬等)以取得血管的選擇性光熱作用，進而避免周圍非病損區(qū)組織的熱損傷，這種治療方法需要醫(yī)生對激光原理有足夠的掌握。

硬化治療硬化劑治療口腔靜脈湖的主要作用機制為：(1)直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生劇烈的炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。(2)引起血液有形成分破壞、蛋白質(zhì)變性。(3)管腔內(nèi)血栓形成，機化后病變腔萎縮，病變消退。目前使用的硬化劑有5%的魚肝油酸鈉、無水乙醇、平陽霉素、40%尿素、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺等，大量研究證實硬化劑治療靜脈畸形具有療效確切、并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)點[15]。Kuo和Yang[2]應(yīng)用1%聚多卡醇治療2例唇部靜脈湖，病變幾乎消失，瘢痕不明顯，無不良反應(yīng)。對于口腔靜脈湖這樣表淺的靜脈畸形，注射硬化劑時應(yīng)注意劑量不要過多，位置不要過深，以免出現(xiàn)局部水泡及色素沉著。

冷凍治療冷凍治療是指使用液氮使組織和細(xì)胞經(jīng)歷凍結(jié)、融化等過程，進而達到消除病變的目的。冷凍方法包括棉扦直接冷凍法、噴射法等。Suhonen和Khflik[16]認(rèn)為冷凍治療靜脈湖安全有效、價格低廉，適合大部分患者，但冷凍的邊緣不應(yīng)超過唇紅緣，否則可能導(dǎo)致瘢痕或某種程度的色素喪失。另外，有文獻報道液氮冷凍治療靜脈湖后發(fā)生化膿性肉芽腫[17]。

紅外線凝固治療紅外線凝固治療是指通過400～2 500 nm波長的紅外線的熱凝固效應(yīng)達到治療目的。Colver和Hunter[3]應(yīng)用紅外線凝固法成功地治療10例靜脈湖患者。Ah-Weng等[18]應(yīng)用紅外線凝固法治療18例靜脈湖，認(rèn)為該方法簡單、快速、方便，但治療后遺留小的凹陷瘢痕。

手術(shù)治療根據(jù)靜脈湖體積大小，一般采用兩種手術(shù)方法：靜脈湖直徑小于0.4 cm者，由于體積較小，觸診囊性感不明顯，可采用包括靜脈湖表面黏膜在內(nèi)的楔形切除；靜脈湖直徑大于0.4 cm時，由于體積較大，觸診呈囊性，此時腔內(nèi)張力較大，則在靜脈湖表面切開黏膜，顯露靜脈湖，再沿其表面分離，即可完整摘除靜脈湖。術(shù)中可見靜脈湖表面光滑，界限清楚，似一孤立的血性囊腔，與周圍組織無肉眼可見的血管交通。布靜秋等[9]對20例口腔靜脈湖采用了手術(shù)切除或摘除，術(shù)后隨訪8個月～4年無復(fù)發(fā)，認(rèn)為手術(shù)治療口腔靜脈湖具有損傷及痛苦小、愈合快、效果良好等優(yōu)點，但是手術(shù)方法會遺留瘢痕，難以達到理想的美容治療效果。

目前仍缺乏評價口腔靜脈湖治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)。Achauer等[19]提出的基于病變大小縮小程度的4級分級標(biāo)準(zhǔn)可作為參考，即Ⅰ級(差)：病變縮小0%～25%；Ⅱ級(中)：病變縮小26%～50%；Ⅲ級(好)：病變縮小51%～75%；Ⅳ級(優(yōu))：病變縮小76%～100%。病變部位與療效關(guān)系密切，應(yīng)以解剖部位為準(zhǔn)。

綜上，對于口腔靜脈湖的病因、治療方法尚待更加深入的基礎(chǔ)研究，從循證醫(yī)學(xué)角度而言，對各種治療方法療效的評價，尚缺少設(shè)計嚴(yán)密、大樣本的前瞻性研究資料以及科學(xué)統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。因此仍然需要不斷地攻關(guān)，以期獲得更加理想的效果。同時，隨著國際脈管病研究學(xué)會對脈管性病變分類的逐步統(tǒng)一，口腔靜脈湖雖然體位試驗陰性，不伴有靜脈石，但仍然屬于靜脈的病變，因此應(yīng)歸到靜脈畸形的研究中，并需要和皮膚科、耳鼻喉科等多學(xué)科合作，以便對本病能夠統(tǒng)一認(rèn)識。

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·綜述·

Advances in Oral Venous Lakes

KONG Ya-qun，ZHAO Ji-zhi

Department of Dentistry，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：ZHAO Ji-zhiTel：010- 69151740，E-mail：zhaojizhi@gmail.com

ABSTRACT：New advances have been pioneered in the pathogenesis，clinicopathological features，and treatment of oral venous lakes. It is concluded that oral venous lakes can be classified as a venous malformation，and multidisciplinary approaches (in particular the involvement of department of dermatology and department of ear，nose and throat) may be adopted to achieve better management of this disease.

Key words：oral venous lakes；venous malformation；thrombus

收稿日期：(2015- 02- 17)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.020

中圖分類號:R787

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2015)06- 0746- 04

通信作者：趙繼志電話：010- 69151740，電子郵件：zhaojizhi@gmail.com