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    顱內(nèi)靜脈竇血栓的影像學(xué)研究進(jìn)展

    2015-01-25 07:54:06朱美娜,邢影,吳淼
    中國老年學(xué)雜志 2015年7期
    關(guān)鍵詞:皮層征象影像學(xué)

    顱內(nèi)靜脈竇血栓的影像學(xué)研究進(jìn)展

    朱美娜邢影吳淼鄭昭時楊宏

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科,吉林長春130033)

    關(guān)鍵詞〔〕顱內(nèi)靜脈竇血栓;影像

    中圖分類號〔〕R743.32〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

    通訊作者:楊宏(1956-),女,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事腦血管病及神經(jīng)系統(tǒng)變性病研究。

    第一作者:朱美娜(1988-),女,在讀碩士,主要從事腦血管病研究。

    顱內(nèi)靜脈竇血栓(CVST)最早于1825年由Ribes報道,是一種臨床少見的腦血管病,由多種病因所致的腦靜脈系統(tǒng)狹窄或閉塞,顱內(nèi)靜脈回流受阻,伴隨顱內(nèi)壓增高為特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,約占所有腦卒中的0.5%〔1〕,以中青年人多見,病因復(fù)雜,且臨床表現(xiàn)缺乏特異性,極易被臨床醫(yī)師漏診或誤診。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及,CVST逐漸得到早期診斷及治療,病死率已有所下降。本文總結(jié)近幾年CVST的影像學(xué)檢測方法,描述其臨床表現(xiàn),旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷。

    1CVST在頭顱CT中的所見

    頭顱CT可作為首選影像學(xué)方法,敏感性和特異性較高。頭顱CT在影像學(xué)上分為直接征象和間接征象。直接征象為條索征、高密度三角征,條索征提示大腦皮層表面靜脈內(nèi)血栓,而高密度三角征一般指上矢狀竇的血栓,由靜脈(竇)內(nèi)血栓呈高密度直接顯影所致,為靜脈竇血栓不同部位的表現(xiàn)〔2〕。Virapongse等分析76例CVST患者,條索征和高密度三角征出現(xiàn)率為24.5%,空三角征出現(xiàn)率為28.6%。這一征象在橫斷面CT掃描常見于上矢狀竇的后1/3,冠狀面CT掃描見于頂部上矢狀竇。其形成機(jī)理是由于靜脈竇閉塞,造影劑通過硬膜竇的側(cè)支吻合、未完全閉塞的靜脈及增生的毛細(xì)血管進(jìn)入血栓周圍的竇隙,且構(gòu)成竇壁的硬腦膜充血強(qiáng)化,從而形成了邊緣強(qiáng)化。間接征象表現(xiàn)為相應(yīng)靜脈(竇)引流區(qū)腦水腫、缺血梗死灶、出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水。這是由于腦脊液重吸收障礙、靜脈淤血、靜脈性腦梗死及靜脈性腦出血等病理生理改變所引起的,單側(cè)或雙側(cè)腦葉皮層及皮層下低密度影,其內(nèi)見點片狀高密度影,周圍可見腦水腫、腦室受壓等表現(xiàn),表現(xiàn)為腦實質(zhì)受累及顱高壓。仍有20%~30%CVST頭顱CT正?!?〕,特別是在單純顱內(nèi)壓增高的患者,需進(jìn)一步行磁共振成像(MRI)檢查。

    2CVST在頭顱MRI中的改變

    MRI對CVST反映較CT敏感,當(dāng)靜脈竇完全被血栓堵塞后,流空現(xiàn)象消失,竇腔內(nèi)出現(xiàn)異常信號。MRI可以多個序列成像,并且無顱骨的偽影影響,除可顯示靜脈竇的情況,對CVST的間接征象影像反映更全面。

    CVST的MRI表現(xiàn)與血栓形成的時間及其代謝演變有關(guān)〔4〕。在急性期(<1 w)血栓 T1WI為等、略低或較高信號,T2WI為低信號,T2WI-FLAIR為高信號。這是因為急性期CVST有氧合-脫氧-正鐵血紅蛋白逐步演變、含量不同,造成MRI信號的表現(xiàn)復(fù)雜多樣;亞急性期(1~2 w)血栓,T1WI、T2WI以高信號為主,亞急性期CVST紅細(xì)胞破裂,形成大量脫氧血紅蛋白,血栓在各掃描序列均呈高信號;慢性期(>2 w)的血栓,以正鐵血紅蛋白為主,T1WI序列以等信號為主,T2WI序列以低信號為主,血管流空現(xiàn)象重新出現(xiàn)。血栓機(jī)化,鈣鹽沉積,信號降低,再隨著人體自溶抗凝系統(tǒng)的啟動和抗凝藥物的使用,靜脈竇部分或完全再通,血管流空信號恢復(fù),導(dǎo)致靜脈竇壁不規(guī)則,因此部分患者僅表現(xiàn)為靜脈竇壁毛糙〔5〕。

    CVST的間接征象:當(dāng)靜脈系統(tǒng)血栓形成,造成腦水腫,腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧、梗死,再加上血腦屏障破壞、纖維血管破裂,可出現(xiàn)皮層下出血性腦梗死、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況。腦腫脹以T2WI、T2WI-FLAIR顯示尤佳〔6〕。

    段祖耘等〔7〕研究發(fā)現(xiàn),T2WI可以檢測到90%的血栓位點,而T1WI可檢測到84%的狹窄位點。在CVST的1~3 d T2WI的敏感性為90%,其良好敏感性在發(fā)病前3 d意義最大。在CVST癥狀出現(xiàn)1周內(nèi),其敏感性都很穩(wěn)定,對MRV難以顯示的皮層靜脈血栓的敏感性,T2WI(97%)高于T1WI (78%)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)(<40%)。因此,頭顱MRI主要對急性、亞急性CVST有診斷價值,表現(xiàn)為明確的充盈缺損或血流信號的缺失,而慢性期CVST診斷有一定困難。此時需結(jié)合患者是否有臨床癥狀,或者結(jié)合增強(qiáng)掃描及MRV進(jìn)一步檢查。在MRI上很難確認(rèn)正常深靜脈,血液流動停滯可能導(dǎo)致廣泛的深靜脈血栓形成和深靜脈彌漫性腫大。擴(kuò)張的深靜脈繼發(fā)于顱內(nèi)靜脈壓的升高,T2*加權(quán)的GRE序列在顯示急性期皮層靜脈血栓方面很敏感,優(yōu)于SE及2D TOF MRA序列。因此T2*加權(quán)的GRE序列有用于檢測急性和亞急性上矢狀竇(SSS)血栓形成和深靜脈(DVS)以及皮層靜脈血栓形成,并有較高的診斷價值。

    3CVST在頭顱MRV中所見

    MRV的應(yīng)用彌補(bǔ)了MRI的不足,對于一些在MRI上不易診斷的急性期血栓,MRV可以多角度、多平面、立體直觀地顯示受累靶血管及靜脈竇情況,明確血栓存在、范圍及血管狹窄程度,還可顯示CVST恢復(fù)期血管的再通及血流恢復(fù)情況〔8〕。正常靜脈竇和腦靜脈在MRV上表現(xiàn)高血流信號,靜脈竇顯影良好,竇腔粗細(xì)均勻,邊緣規(guī)則。當(dāng)出現(xiàn)靜脈竇血栓時,頭MRV出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為:受累靜脈竇血流高信號缺失,節(jié)段性信號中斷、變細(xì)、顯示不清,或者管腔粗細(xì)不均等直接征象;還可表現(xiàn)兩側(cè)靜脈分支顯影不均,靜脈竇病變遠(yuǎn)端有靜脈側(cè)支形成和其他途徑代償?shù)囊黛o脈異常擴(kuò)張的間接征象。MRI聯(lián)合MRV成像可以互相彌補(bǔ)缺點,檢查方便,而且無創(chuàng)傷,目前認(rèn)為是診斷CVST最敏感的技術(shù)。不足在于閉塞竇腔局部血流極度緩慢,甚至停滯時血流信號減弱或丟失,造成該處靜脈竇狹窄或閉塞的假象。靜脈竇先天發(fā)育變異所致的假陽性也不容忽視,常表現(xiàn)為兩側(cè)靜脈竇不對稱,弱勢側(cè)表現(xiàn)為管腔纖細(xì),甚至顯影斷續(xù)。Alper等〔8〕發(fā)現(xiàn)橫竇流動間隙或發(fā)育不全可見于約24%的正常人。左側(cè)橫竇有時缺如,在MRV上可表現(xiàn)為類似橫竇血栓形成的靜脈竇高血流信號的消失。據(jù)Manara〔9〕等統(tǒng)計,對102例病人的顱內(nèi)靜脈竇評價時,發(fā)現(xiàn)右側(cè)橫竇優(yōu)勢和左側(cè)橫竇優(yōu)勢比例分別為61%和17%,均勢橫竇占22%,約有44%可以在非優(yōu)勢側(cè)橫竇出現(xiàn)流動間隙。由于MRV難于區(qū)別是靜脈血栓還是腦靜脈發(fā)育不良,所以將MRV和MRI相結(jié)合,可大大降低靜脈竇血栓的誤診率。對于皮層靜脈血栓,即使是MRI與MRV聯(lián)合應(yīng)用,診斷CVST仍然有困難,而導(dǎo)致漏診、誤診〔10,11〕。

    目前將診斷CVST的MRV成像序列分為時間飛躍血流成像(TOF-MRV)、相位對比血流成像(PC-MRV)、三維對比增強(qiáng)磁共振血管血流成像(3D CE-MRV)。TOF-MRV根據(jù)數(shù)據(jù)采集處理模式的不同,分為二維時間飛躍法(2D TOF)和三維時間飛躍法(3D TOF),2D TOF法較3D TOF法對慢血流相對敏感,并且采集時間較短,背景抑制效果好。因此2D TOF-MRV成為評估顱內(nèi)血管的最理想和最常用的方法。TOF法易受靜止組織信號干擾,有明顯的血流流入增強(qiáng)效應(yīng),對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的靜脈竇顯示欠佳,一般用于動脈系統(tǒng)的成像。PC -MRV不僅對慢血流敏感,受飽和效應(yīng)的影響小,背景抑制良好,可進(jìn)行流速、流量和方向的測定。但是PC法在同等參數(shù)條件下較TOF法耗時長,且需在成像之前對血流速度作出估計,并設(shè)定合適的速度編碼值。通常認(rèn)為較適合的流速編碼值以20 cm/s,也有學(xué)者認(rèn)為中國人靜脈流速編碼值以10~15 cm/s為最佳。無論是用TOF-MRV還是PC-MRV,要想正確評價靜脈和靜脈竇閉塞,首先要獲得足夠用于診斷靜脈結(jié)構(gòu)的圖像。3D CE-MRV 的掃描時間短,圖像空間分辨力高,受血流速度及偽影影響較小,比較接近腦血管造影檢查效果。國內(nèi)某項回顧性分析〔12〕示3D-CE MRV診斷靜脈竇血栓陽性率達(dá)100%。目前常用的MRV成像方法有2D-TOF、3D CE-MRV法。有學(xué)者認(rèn)為〔13〕,在CVST的早期診斷中,應(yīng)及時行3D CE-MRV與冠狀位2D TOF-MRV檢查以排除CVST的可能。對急性、亞急性CVST的確診及治療后復(fù)查(癥狀持續(xù)<1個月者)應(yīng)優(yōu)先行CE-MRV檢查;對慢性CVST(癥狀持續(xù)>1 個月者)確診及治療復(fù)查宜同時行3D CE-MRV 和冠狀位2D TOF-MRV 檢查;對疑似CVST 形成的妊娠期婦女宜行2D TOF-MRV(冠狀位)檢查;對仍不能確診者則行顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

    4CVST在DSA所見

    DSA是診斷CVST 的“金標(biāo)準(zhǔn)”,主要表現(xiàn)為靜脈竇的充盈狀態(tài)(包括靜脈竇充盈缺損或顯影不良,回流靜脈及吻合靜脈擴(kuò)張迂曲、側(cè)支循環(huán)形成等征象),還可以從血流動力學(xué)的角度分析腦動靜脈循環(huán)中的動脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期及竇期的循環(huán)時間來確定總循環(huán)時間的延長被延誤在何時期。全腦DSA檢查有著其他檢查途徑無以取代的優(yōu)勢〔14〕,DSA揭示了發(fā)育不全的靜脈竇或伴隨皮層、頭皮和面部靜脈逆流的靜脈擴(kuò)張發(fā)育遲緩的靜脈結(jié)構(gòu)。此外,DSA能夠顯示某些靜脈,特別是皮層靜脈和某些深靜脈結(jié)構(gòu),而在MRV或CTV檢查難以發(fā)現(xiàn)發(fā)育不全或腦靜脈(竇)的閉鎖,但在腦血管造影的靜脈相可清楚地顯示〔15〕。MRV可以顯示靜脈竇血栓的直接和間接征象,與DSA結(jié)果比較存在一定比例的漏診率(17.2%)〔16〕,提示在臨床工作中,若出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),盡管MRV診斷為陰性,仍然不能排除CVST的診斷,需進(jìn)一步行DSA。

    檢查同時可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行治療是DSA的另一優(yōu)勢〔17〕,靜脈竇血栓形成的介入治療方法有靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械性破栓、經(jīng)動脈溶栓治療和靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)等治療方法。

    DSA對于先天變異及發(fā)育不良的靜脈竇診斷出現(xiàn)的假陽性不容忽視,且其不能顯示顱腦繼發(fā)梗死和出血。且其為有創(chuàng)檢查,有射線損傷,而且費用較高,也存在著一定的風(fēng)險,因此影響了DSA在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。

    5CVST在SWI上的表現(xiàn)

    磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列是一種具有高分辨的三維梯度回波序列,利用脫氧血紅蛋白作為內(nèi)源性對比劑,SWI序列能清楚地顯示出腦內(nèi)的小靜脈及回流、皮層充血情況〔18〕。CVST使靜脈竇淤血和血流緩慢,所累及靜脈中的去氧血紅蛋白濃度增加,而SWI可以識別含鐵血黃素、去氧血、鐵和鈣的沉積,所以已經(jīng)成為早期發(fā)現(xiàn)CVST的有效方法。SWI對CVST的診斷有如下特點〔19〕:(1)SWI與MRV檢查結(jié)果相比較,靈敏度及特異度都很接近,但是SWI可同時觀察顱內(nèi)腦實質(zhì)改變,優(yōu)于MRV。SWI與常規(guī)MRI序列結(jié)果相比較,靈敏度要明顯優(yōu)于常規(guī)MR序列〔20〕。(2) T2*GRE和SWI序列在血栓形成的急性期和慢性期,對檢出血栓的敏感性高于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列,而對于亞急性期血栓的檢出敏感性則低于T1WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(3)SWI檢查對磁場不均勻性很敏感,且顱底部組織成分復(fù)雜,因此,SWI對橫竇及乙狀竇內(nèi)的血栓顯影不確切。對于皮層靜脈血栓或深靜脈血栓,T2*GRE和SWI序列的敏感性高于T2WI-FLAIR和FSE-T2WI序列。(4)形成血栓的靜脈在SWI上存在管徑增粗,數(shù)量增多,走形不自然,較正常靜脈信號更低。但靜脈血栓和靜脈血管在SWI序列都顯示為低信號,因此單純應(yīng)用SWI序列常常很難將靜脈血栓與正常的靜脈鑒別,需結(jié)合MRI其他序列,可以較可靠地提示皮層靜脈血栓或深靜脈血栓的存在。(5)由于SWI對顱內(nèi)局部的磁場改變很敏感,因此基礎(chǔ)代謝病的患者會造成SWI出現(xiàn)假陽性。另外,CVST患者的血流減慢,可能導(dǎo)致鄰近靜脈竇內(nèi)血液磁性物質(zhì)成分改變,造成假陽性。對CVST繼發(fā)的腦實質(zhì)內(nèi)的出血灶和顯示引流區(qū)擴(kuò)張的小靜脈的敏感性高于傳統(tǒng)的MRI。因此,對CVST的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。

    綜上所述,影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及,對CVST的診斷有極大地幫助,探討不同影像檢查方法在不同時期CVST中的診斷能力,從而為CVST的診斷選擇合適的影像方法提供合理的依據(jù),將對減少漏診和提高診斷準(zhǔn)確率有重要意義。

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    〔2014-05-18修回〕

    (編輯滕欣航)

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