輻照血液的臨床應(yīng)用與TA-GVHD

麥義鋒

（丹東市中心血站供血科，遼寧 丹東 118000）

輻照血液的臨床應(yīng)用與TA-GVHD

麥義鋒

（丹東市中心血站供血科，遼寧 丹東 118000）

成分輸血；血液輻照；TA-GVHD

成分輸血的廣泛使用，已經(jīng)很大程度降低了臨床輸血的不良反應(yīng)，起到了醫(yī)療救治的目的，但其也存在某些并發(fā)癥，例如嚴(yán)重的是輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）［1］，該病尚無有效治療手段，病死率為90%以上。TA-GVHD的發(fā)病率相對(duì)比較低，TAGVHD發(fā)病率為普通受血者：0.01%～0.1%；惡性淋巴瘤疾病患者：0.1%～2%；強(qiáng)化療后輸血患者：15%～20%，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診和誤診，因此未及時(shí)得到救治導(dǎo)致死亡。TA-GVHD最早報(bào)道于1965年，2例先天性免疫患兒在輸血后數(shù)周內(nèi)發(fā)生不明原因消瘦、轉(zhuǎn)氨酶迅速升高等癥狀，并最終導(dǎo)致死亡。目前，血液專家認(rèn)為血液輻照是預(yù)防TA-GVHD的唯一有效途徑，通過對(duì)血液的輻照可以滅活血液中具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞，使其不再攻擊受體，達(dá)到安全輸血的目的［2］。

我站于2003年進(jìn)口德國(guó)產(chǎn)BIOBEAM8000血液輻照儀，率先在全省開展對(duì)全血及成分血進(jìn)行輻照，預(yù)防TA-GVHD發(fā)生，確?；颊咻斞踩嬲鸬捷斞尾【热说哪康摹?003年前臨床每年有幾例輸血反應(yīng)的回饋，2003年進(jìn)行了血液去白和血液輻照后，截止2013年底臨床無嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)回饋。說明血液去白和血液輻照在臨床使用中起到很好的治療效果，大大減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，有效預(yù)防了TA-GVHD。

1　血液輻照的原理

利用放射性元素銫-137，產(chǎn)生γ射線，在一定有效劑量?jī)?nèi)對(duì)血液及血液制品進(jìn)行輻照，抑制DNA合成，滅活淋巴細(xì)胞活性，阻止對(duì)受體的攻擊，保持其他細(xì)胞的功能和活力，有效預(yù)防TA-GVHD的發(fā)生，確保輸血安全，起到治療目的。

血站技術(shù)操作規(guī)程（2012版）規(guī)定血液輻照最低劑量為25 Gy，血液任何位點(diǎn)的輻照劑量不宜超過50 Gy。紅細(xì)胞在采集后14 d內(nèi)可輻照，輻照后可再儲(chǔ)存14 d。我站在多年的實(shí)踐運(yùn)行中，所采用的輻照劑量為國(guó)家規(guī)定劑量，保存時(shí)間也符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，充分確保輻照血液的安全，保證血液質(zhì)量。

2　輻照血液應(yīng)用

輻照血液的輸血適應(yīng)證［3］：免疫低下的器官移植受體、高齡受血者（≥65歲）嚴(yán)重失血或外傷、癌癥手術(shù)治療、心血管手術(shù)、胎兒出生時(shí)體質(zhì)量輕的嬰兒、需換血的新生兒、造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、白血病等疾病。另外，正接受大劑量化療或放療的實(shí)體瘤等患者，可考慮輸注輻照血液。

需要強(qiáng)調(diào)的是必須輸注直系親屬血液的患者（Ⅰ級(jí)親屬［3］間輸血，發(fā)生TA-GVHD的危險(xiǎn)，在美國(guó)人群中高12倍，德國(guó)人群中高18倍，日本人群中高21倍），所使用的各種血液產(chǎn)品必須進(jìn)行輻照。

由于我國(guó)對(duì)TA-GVHD的認(rèn)識(shí)不足，病例報(bào)告極少，未引起臨床醫(yī)師足夠重視，輻照血應(yīng)用率偏低，另一個(gè)重要原因是各地的血站未提供輻照血液產(chǎn)品。我省僅沈陽、大連、阜新、丹東為臨床提供輻照血液。我站經(jīng)過幾年的實(shí)踐摸索，于2008年開始對(duì)用于臨床的全部血液進(jìn)行輻照，輻照血液應(yīng)用率位于全國(guó)前列，保證了丹東地區(qū)輸血患者的用血安全，未有1例TA-GVHD或疑似TA-GVHD發(fā)生。隨著該疾病TA-GVHD日益受到重視，血液輻照會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床，大大減少TA-GVHD發(fā)生的概率。并且衛(wèi)生部已在2000年新修訂的血站基本標(biāo)準(zhǔn)中將血液輻照儀列為中心血站的必須設(shè)備，表明國(guó)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到TA-GVHD對(duì)受血者的健康威脅，著力通過各地血站開展血液輻照來預(yù)防TA-GVHD發(fā)生，切實(shí)保護(hù)患者的輸血安全。

目前發(fā)達(dá)國(guó)家血液輻照應(yīng)用率已達(dá)30%～40%，并有逐年提高趨勢(shì)。日本紅十字血液中心每年報(bào)道約10例患者死于TA-GVHD，從1992年到1999年共發(fā)布4個(gè)輻照血應(yīng)用指南，輻照血液及血液成分應(yīng)用率達(dá)95%以上。

3　TA-GVHD的發(fā)病機(jī)制

目前尚未完全清楚，因此報(bào)道很少，但病死率極高。目前普遍認(rèn)為患者輸血后，機(jī)體內(nèi)不能排斥獻(xiàn)血者的免疫活性T淋巴細(xì)胞，使其在體內(nèi)增殖，將受血者的組織器官視為非己物質(zhì)，并作為靶細(xì)胞進(jìn)行免疫攻擊，引起致命的輸血并發(fā)癥。

TA-GVHD的發(fā)生必備的3個(gè)條件［1］：①受血者的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。②受血者與供血者的主要組織相容性抗原（HLA）的相容度。③輸入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴細(xì)胞的數(shù)量。誘發(fā)TAGVHD所需輸入異基因淋巴細(xì)胞的數(shù)量尚不清楚，有研究表明輸入淋巴細(xì)胞＞107/kg容易引起TA-GVHD，若輸入＜105/kg淋巴細(xì)胞則不易引起TA-GVHD。但有報(bào)道對(duì)免疫缺陷的兒童輸入淋巴細(xì)胞僅104/kg即引起TA-GVHD。總而言之，輸入受血者體內(nèi)的異基因淋巴細(xì)胞數(shù)量越多其病情越嚴(yán)重，病死率也隨之增高。

4　TA-GVHD的臨床癥狀

TA-GVHD是一種免疫反應(yīng)異常的全身性疾病，臨床多見為高熱（熱型不規(guī)則）和皮疹，皮疹出現(xiàn)為向心性紅斑，并向全身蔓延，甚至可累及遠(yuǎn)端肢體，嚴(yán)重出現(xiàn)水泡；也可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或便血。重癥者肝、脾腫大和肝區(qū)疼痛，癥狀出現(xiàn)后，患者多在1個(gè)月內(nèi)死亡。

免疫嚴(yán)重缺陷患者、免疫抑制先天性、繼發(fā)性細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能低下的受血者都是TA-GVHD的高發(fā)人群，我國(guó)首例TA-GVHD于1991年由沈柏均報(bào)道［2］，至今國(guó)內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)告。血液專家分析我國(guó)TA-GVHD的現(xiàn)狀：①臨床醫(yī)師對(duì)TA-GVHD認(rèn)識(shí)不足，已知的可見病例太少。②患者往往是免疫功能低下、病情嚴(yán)重時(shí)才輸血，此時(shí)TAGVHD的癥狀易被原發(fā)病所掩蓋。③TA-GVHD的癥狀與伴發(fā)病或藥物的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)有時(shí)難以區(qū)別而忽略了TA-GVHD的存在。④TA-GVHD病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，醫(yī)師未能及時(shí)作出診斷，患者已經(jīng)死亡，而且死亡原因往往歸咎于原發(fā)病或其他并發(fā)癥。⑤確診TAGVHD的條件要求很嚴(yán)格，特別是要求技術(shù)高的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，而許多醫(yī)院尚不具備此種實(shí)驗(yàn)室，因此不能診斷TA-GVHD。

5　TA-GVHD診斷［3］

因TA-GVHD的臨床無特異性癥狀，因此不易診斷，大多報(bào)道都是死亡后確診病例。因此可以結(jié)合臨床病癥綜合考慮如下診斷：①輸血后1～2周出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮疹、貧血、全血細(xì)胞減少、消化道癥狀（肝脾腫大）、肝和骨髓功能障礙等，又不能用原發(fā)病完全解釋，首先要考慮TA-GVHD。②實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血三系減少，膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高，肝功能異常。大便常規(guī)有紅、白細(xì)胞。骨髓增生低下，造血細(xì)胞減少。③組織學(xué)診斷：皮膚活檢是最容易做的早期檢查，表現(xiàn)為表皮細(xì)胞核異常，皮膚基底層變性、液化，空泡形成，真皮上皮層分離的水泡形成，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮角化或角化不良，嗜酸細(xì)胞成衛(wèi)星狀壞死。④肝活檢為肝細(xì)胞空泡變性，小膽管壞死，肝門處有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。骨髓活檢顯示造血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和骨髓纖維化。⑤確診證據(jù)：基因分析在受血者體內(nèi)檢測(cè)到獻(xiàn)血者植活的T淋巴細(xì)胞，可作為確診證據(jù)。另外，受血者、獻(xiàn)血者性別不同時(shí)，受血者體內(nèi)有獻(xiàn)血者T淋巴細(xì)胞的性染色體核型也可確診。

6　治療與預(yù)防

目前，TA-GVHD暫無有效的治療方案，大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞或抗胸腺細(xì)胞球蛋白及其他免疫抑制劑等，沒有一種藥物有顯著療效。其他涉及到對(duì)全血細(xì)胞下降的一些支持性療法，如抗霉菌藥物、抗生素和一些血液制品，雖然采取多種積極治療措施，均不能降低TA-GVHD病死率。

因此，預(yù)防TA-GVHD尤為重要，臨床醫(yī)師需掌握以下輸血原則：①認(rèn)真診斷，明確輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血，推廣成分輸血，減少全血輸注；②手術(shù)儲(chǔ)備血液或術(shù)間血液回收的自體輸血優(yōu)于異體同種血液；③避免直系親屬間互相輸血，在血緣至親中共有同HLA的現(xiàn)象較多，因此，受血者與供血者之間HLA適合的概率就高，輸血后TA-GVHD發(fā)生的危險(xiǎn)性高，故應(yīng)當(dāng)盡量避免血緣至親間的輸血。非要輸注必須輻照；④推薦血液輻照后當(dāng)天輸注，對(duì)兒科、大量輸血、肝腎功能障礙的患者最好輸注輻照當(dāng)天的新鮮血液；⑤血小板保存期內(nèi)也可輻照，輻照后保存期限不變；⑥需要緊急輸血，又不能立即得到輻照過的血液，應(yīng)毫不猶豫的輸注未輻照的血液和血液成分。

［1］李文紅，陸楊喬.血液輻照儀應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)?放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004，28（3）：18.

［2］江朝富，汪傳喜，付涌水.輸血不良反應(yīng)及輸血傳播疾?。跰］.廣州：廣東科技出版社，2004：285-290.

［3］祝君（譯）.日本輻照血液和血液成分預(yù)防PT-GVHD指南［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2002，25（4）：375-377.

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