二次根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加介入栓塞化療治療肌層浸潤膀胱癌的研究

孫建濤，楊金輝，魏澎濤，郝彤彤，康延杰，霍慶祥

（鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽 471002）

二次根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加介入栓塞化療治療肌層浸潤膀胱癌的研究

孫建濤，楊金輝，魏澎濤，郝彤彤，康延杰，霍慶祥

（鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽 471002）

目的探討二次根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）+介入栓塞化療治療肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效。方法選擇不能耐受或拒絕行根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者56例，腫瘤最大直徑1.8～5.2cm，平均3.5cm。臨床分期T2aN0M0期35例，T2bN0M0期21例。術(shù)前行多西他賽60mg／m2+順鉑50mg/m2超選擇性膀胱動脈灌注化療后栓塞，24 h后行根治性TURBt切除腫瘤至膀胱漿膜層，范圍至腫瘤基底部周圍2 cm正常膀胱黏膜。術(shù)后常規(guī)行羥喜樹堿20 mg+生理鹽水30 ml膀胱灌注治療。術(shù)后6周再次行根治性TURBt，定期復查膀胱鏡，觀察有無腫瘤復發(fā)。結(jié)果56例患者初次手術(shù)時間10～45min，平均2 min；出血量3～35 ml，平均12 ml；術(shù)中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術(shù)后病理結(jié)果為移行細胞癌，病理分級：G224例，G332例。二次根治性TURBt患者中30.4%（17/56）有殘余腫瘤，術(shù)后隨訪6～48個月，平均24個月。術(shù)后1年復發(fā)率為16.1%（9/56），2年復發(fā)率為21.4%（12/56）。結(jié)論二次根治性TURBt+介入栓塞化療為肌層浸潤性膀胱癌的一種有效治療方法。

膀胱癌；肌層浸潤性；介入栓塞化療；根治性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

肌層浸潤性膀胱癌的治療首選根治性膀胱切除術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后生活質(zhì)量下降，許多患者難以接受或不能耐受。近年來，國內(nèi)外開始采用二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt）+輔助綜合治療保留膀胱，取得較好的療效。選取2010年1月-2013年10月采用二次根治性TURBt聯(lián)合介入栓塞化療治療肌層浸潤性膀胱癌患者56例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月-2013年10月鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院采用二次根治性TURBt聯(lián)合介入栓塞化療治療肌層浸潤性膀胱癌的患者56例。所有患者為初發(fā)膀胱腫瘤，臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿39例，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變?nèi)朐?6例。男性37例，女性19例；年齡53～84歲，平均67歲。腫瘤單發(fā)17例，多發(fā)39例。多發(fā)腫瘤最多達28個，多發(fā)腫瘤中體積大的多為肌層浸潤性腫瘤，其他多為非肌層浸潤性腫瘤。腫瘤最大直徑1.8～5.2 cm，平均3.5 cm。術(shù)前經(jīng)腹部彩超、靜脈尿路造影（intraudio videoe nous urography，IVU）、盆腔和胸部計算機斷層顯像（computed tomography，CT）、尿道膀胱鏡及活檢確診；影像學檢查未顯示淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤多分布于膀胱兩側(cè)壁的輸尿管口外側(cè)，三角區(qū)及底部次之，前壁最少。按2002國際抗癌聯(lián)盟TNM臨床分期：T2aN0M0期35例，T2bN0M0期21例。病理檢查為膀胱移行細胞癌，病理分級：G224例，G332例。

1.2 治療方法

采用Seldinger法行高選擇性膀胱動脈灌注化療和栓塞，化療藥物及用量：多西他賽60 mg/m2聯(lián)合順鉑50 mg/m2，栓塞使用明膠海綿顆粒。24 h后行初次根治性TURBt，患者取截石位，全身麻醉，使用F24.5奧林巴斯電切鏡，電切功率120～140 W、電凝功率60 W，低壓4%甘露醇作為灌洗液，膀胱內(nèi)灌注量控制在100～150 ml。先行膀胱鏡檢查，觀察并記錄腫瘤位置、大小及數(shù)目，然后電切腫瘤，深度至膀胱漿膜層，周圍至正常黏膜1.0～2.0 cm，術(shù)后保留尿管7～10 d[1]。初次術(shù)后6周行二次電切，對所有可見腫瘤、初次電切疤痕和水腫區(qū)給予充分切除，切除深度至膀胱漿膜層。每次術(shù)后常規(guī)行羥喜樹堿20 mg+生理鹽水30 ml膀胱灌注治療。術(shù)后標本送病理檢查，如二次電切發(fā)現(xiàn)有與初次電切相同病理性質(zhì)的腫瘤，則定位為初次電切后腫瘤殘余。術(shù)后定期復查膀胱鏡，必要時活檢觀察有無腫瘤復發(fā)。前2年每3個月復查膀胱鏡1次，第3年開始6個月1次。

2 結(jié)果

56例患者順利進行超選擇性膀胱動脈灌注化療和栓塞。術(shù)后患者耐受性良好，無嚴重胃腸道反應。手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后無嚴重出血，無輸血，肉眼所見腫瘤切除徹底。初次根治性TURBt手術(shù)時間10～45 min，平均25 min；出血量5～80 ml，平均22 ml；術(shù)后病理報告為移行細胞癌，Ⅰ級6例，Ⅱ級35例，Ⅲ級15例。二次根治性TURBt中30.4%有殘余腫瘤。每次術(shù)后留置導尿管7～8 d。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯尿外滲。術(shù)后隨訪6～48個月，平均24個月；術(shù)后1年復發(fā)率為16.1%，T2a2例，T2b7例；2年復發(fā)率為21.4%，T2a3例，T2b9例。復發(fā)病例為移形細胞癌Ⅱ、Ⅲ級患者。腫瘤復發(fā)后4例改行根治性膀胱切除術(shù)，3例因出現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移行吉西他濱聯(lián)合順鉑方案全身化療，其余患者給予二次根治性TURBt治療。術(shù)后死亡5例，3例死于非膀胱癌所致的重要器官衰竭（第3年2例，第4年1例），2例死于膀胱癌轉(zhuǎn)移（術(shù)后第3年l例，第4年1例），無瘤存活51例。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高、臨床最常見的腫瘤，占全身腫瘤的2%.膀胱癌中以移行細胞癌最多見，約占90%。膀胱癌的生物學特性主要是易復發(fā)和浸潤，所有對肌層浸潤性膀胱癌常規(guī)行根治性膀胱切除術(shù)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量下降，許多患者難以接受或不能耐受[2]。近年來，臨床不斷嘗試新的治療方法，試圖在控制腫瘤的前提下，保留膀胱的正常生理功能，以提高患者的生活質(zhì)量。目前保留膀胱的治療方式有兩種，TURBt和膀胱部分切除術(shù)。單純TURBt因腫瘤進展被迫改行膀胱全切術(shù)率高，腫瘤特異性死亡率達47%，因此不推薦。TURBt聯(lián)合外放射治療、化療，腫瘤完全緩解率達60%～80%，使40%～50%患者保留完整膀胱存活4～5年，長期存活率達50%～60%，與根治性膀胱切除術(shù)相媲美[3-4]。但TURBt聯(lián)合放、化療的綜合治療療程長、花費高，且副作用較大，如胃腸道反應、放射性膀胱炎、直腸炎、造血功能抑制等，多數(shù)患者難以長期堅持，因此臨床需要新的方法來解決這一問題。

二次根治性TURBt是歐美泌尿外科專家10余年前提出的概念，即在初次根治性TURBt后的4～6周內(nèi)再次行電切術(shù)[5]。因為初次電切后腫瘤殘留陽性率和術(shù)后復發(fā)率較高，有必要進行二次根治性TURBt，以清除殘余的腫瘤組織，減少復發(fā)。但也存在爭議，有學者認為膀胱腫瘤的高復發(fā)率是由于手術(shù)切除的深度和范圍不夠，規(guī)范、高質(zhì)量的根治性TURBt手術(shù)與復發(fā)率呈負相關[6]。但目前多數(shù)學者支持膀胱腫瘤行二次根治性TURBt，可以降低腫瘤復發(fā)率，及時發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤給予處理。根據(jù)目的不同，二次根治性TURBt分為以下3類：①標準性二次根治性TURBt，即首次規(guī)范的根治性TURBt，術(shù)后病理分級和分期較高（T1G3）而進行的二次根治性TURBt；②分期性二次根治性TURBt，即切下來的標本中未見肌層組織，進行二次根治性TURBt以保證準確的病理分期；③補救性二次根治性TURBt，即首次根治性TURBt后腫瘤沒有切除徹底，進行補救性二次根治性TURBt。目前關于二次根治性TURBt手術(shù)并發(fā)癥的報道很少，最近一項研究報道，二次根治性TURBt手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為12.6%，高于初次根治性TURBt（5.7%～9.9%）。其原因可能與短時間內(nèi)同一器官行2次手術(shù)、二次手術(shù)時膀胱壁相對較薄以及留置尿管等相關[7]，提示在進行二次電切時更應該細心操作，電切過程中膀胱適度充盈，避免壓力過高，仔細止血，術(shù)后保持尿管引流通暢。本研究中，56例患者術(shù)后均恢復順利，無嚴重并發(fā)癥。

目前，關于膀胱腫瘤二次根治性TURBt的研究主要集中在非肌層浸潤性膀胱癌上，其在減少腫瘤復發(fā)、進展和糾正分期的意義得到認可，具有重要的臨床意義[8-9]。肌層浸潤性膀胱腫瘤的標準治療方法是根治性全膀胱切除術(shù)，但臨床工作中部分患者主觀不接受或不能耐受該手術(shù)方式。以往對該類患者，只能采用非手術(shù)治療，療效不確切，腫瘤難以控制，膀胱反復出血，患者生活質(zhì)量差，腫瘤特異性生存率低。如何獲得有效的治療又能保留部分膀胱功能，是臨床難題之一，這就需要學者探索新的治療方法。目前，關于肌層浸潤性膀胱腫瘤行二次根治性TURBt的研究較少。GEAVLETE等[10]研究認為，初次根治性TURBt術(shù)后再次行根治性TURBt，并結(jié)合化療與放療治療肌層浸潤性膀胱癌有助于保全膀胱。根治性TURBt治療浸潤肌層膀胱腫瘤是近年出現(xiàn)的新概念，要求對腫瘤部位切除至膀胱壁全層，并同時切除腫瘤基底部周圍1～2 cm正常膀胱黏膜[11]。采用根治性TURBt治療同時輔以化療或放療的肌層浸潤性膀胱癌患者，可達到與根治性膀胱切除術(shù)相同的生存率[1，12]。吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案是目前臨床上最常用的膀胱移行細胞癌一線化療方案，而Seldinger法行高選擇性膀胱動脈栓塞聯(lián)合化療可以減少化療藥物劑量，使病變處藥物劑量達到最大，同時降低化療后并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)中種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。更為有效的是，化療栓塞后能使腫瘤組織大部分缺血壞死，同時封閉供應腫瘤的血管，使手術(shù)更加簡單、易行，出血顯著減少，術(shù)野清晰，避免不易控制的術(shù)中和術(shù)后出血。本研究中，56例患者均成功完成手術(shù)，無因術(shù)中、術(shù)后嚴重出血需再次手術(shù)止血和輸血的患者。因為術(shù)后6周不僅患者全身、膀胱局部、心理狀況恢復良好，而且在6周時易于發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤，因此本研究選擇術(shù)后6周進行二次手術(shù)。每次術(shù)后留置導尿管7～8 d，使術(shù)后膀胱局部組織損傷得到恢復再正常排尿。術(shù)后隨訪1年復發(fā)率為16.1%，T2a2例，T2b7例；2年復發(fā)率為21.4%，T2a3例，T2b 9例。復發(fā)病例為移形細胞癌Ⅱ、Ⅲ級患者。說明復發(fā)主要與患者腫瘤病理分級相關。腫瘤復發(fā)后，4例改行根治性膀胱切除術(shù)，并未增加膀胱癌根治術(shù)的手術(shù)難度。

對位于膀胱頂前壁的腫瘤，電切過程中產(chǎn)生的氣泡會在這些部位聚集，影響手術(shù)操作，嚴重時可導致膀胱爆炸性破裂。筆者的經(jīng)驗是在膀胱較空虛的狀態(tài)下，由助手壓迫下腹部，并同時將頂部氣泡趕往腫瘤對側(cè)面，可便于操作，同時避免在氣泡內(nèi)操作產(chǎn)生的氣爆效應，本研究中，腫瘤位于頂前壁的5例患者，術(shù)中順利完成操作。

總之，二次根治性TURBt聯(lián)合介入栓塞化療為肌層浸潤性膀胱癌的一種有效治療方法，能夠有效控制腫瘤，保留膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量。但因隨訪時間較短，病例樣本量較小，還需要進一步探討研究。

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（童穎丹 編輯）

R737.14；R699.5

B

1005-8982（2015）29-0106-03

2015-06-12