帕金森病的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

帕金森病的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

溫群徐仁伵1

(南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西南昌330003)

關(guān)鍵詞〔〕帕金森?。恢嗅t(yī)藥

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R277.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30560042，81160161)

通訊作者：徐仁伵 (1969-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事肌萎縮側(cè)索硬化和帕金森病的發(fā)病機(jī)制和防治研究。

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：溫群(1987-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事帕金森病中西醫(yī)結(jié)合治療臨床研究。

帕金森病(PD)于1817年由英國(guó)詹姆士帕金森醫(yī)生首先描述，又稱(chēng)震顫麻痹〔1〕。隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增長(zhǎng)。明朝孫一奎在《赤水玄珠》中稱(chēng)本病為“顫振癥”， 從“諸禁鼓栗”中分出的一種以震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病。1991年11月第三屆中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年病學(xué)術(shù)會(huì)上，統(tǒng)一病名為“老年顫證”，包含了PD和帕金森綜合征。

1PD的病因病位

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病位于腦，始于延髓，并呈現(xiàn)橋腦、中腦依次進(jìn)展的現(xiàn)象， 最后到間腦和皮層。PD患者的大腦和脊髓外觀(guān)是正常的，肉眼觀(guān)其紋狀體是沒(méi)有變化的，其病理變化是含色素的神經(jīng)元脫失，尤其是腦干黑質(zhì)，最明顯的部位是黑質(zhì)致密部(50%～85%)，其次是黑質(zhì)網(wǎng)狀部和藍(lán)斑核(50%～80%)，迷走神經(jīng)背核和中縫背核(57.8%)，Meynert核為50%～60%。殘存神經(jīng)元內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)Lewy小體〔1，2〕。人體的自然衰老、環(huán)境的污染、遺傳因素、精神的長(zhǎng)期緊張以及免疫功能異常等因素的相互作用已成為現(xiàn)在PD發(fā)病率增高的因素。中醫(yī)認(rèn)為PD的病位在肝腎，中年以后陰氣自半，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，飲食勞倦，痰瘀內(nèi)生，阻滯腦絡(luò)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為顫振。

2中醫(yī)對(duì)PD病相關(guān)的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

中醫(yī)雖然無(wú)“帕金森病”的病名， 但研究有關(guān)本病早期中醫(yī)文獻(xiàn)可追溯到《素問(wèn)至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”， 其后歷代醫(yī)家對(duì)其癥狀及治療方法均有論述，明代孫一奎在《赤水玄珠》中指出：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！笔状伟颜痤潪橹饕R床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一命名為顫振證。對(duì)顫振的發(fā)病年齡和預(yù)后，也有科學(xué)論斷：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治?！北咎摌?biāo)實(shí)，是當(dāng)代多數(shù)中醫(yī)學(xué)者對(duì)PD研究達(dá)成的中醫(yī)病機(jī)基本共識(shí)，并且本虛是發(fā)病之關(guān)鍵，其中又以肝腎虧虛為主。周仲瑛等〔3〕認(rèn)為治療本病應(yīng)遵循培補(bǔ)肝腎、化痰通絡(luò)的基本原則，肝腎虧虛為病之本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)。張建斌等〔4〕闡述了“陽(yáng)虛動(dòng)風(fēng)”之病機(jī)，并提出了“陽(yáng)虛生風(fēng)”說(shuō)，將本病分肝風(fēng)之陰陽(yáng)兩證，她認(rèn)為陽(yáng)氣虛，津液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)則功能異常，表現(xiàn)為動(dòng)風(fēng)?？偨Y(jié)各醫(yī)家見(jiàn)解，氣血虧虛、肝腎陰虛和腎精虧虛等為病之本，而標(biāo)實(shí)則在于風(fēng)火痰瘀。

3PD的診斷

在臨床上可以發(fā)現(xiàn)PD的早期診斷對(duì)于本病的治療與轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。羅瑞靜等〔5〕通過(guò)總結(jié)有關(guān)PD文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，PD中醫(yī)癥狀總計(jì)有1 807條，共有151種不同的癥狀，其中震顫、運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常、肌強(qiáng)直為PD的四大主癥，頭暈、目眩、四肢乏力、失眠多夢(mèng)、肢體麻木、面色無(wú)華、神呆、納呆、腰膝酸軟、大便干結(jié)、精神倦怠、自汗也較為常見(jiàn)；據(jù)孫斌〔6〕研究早期PD出現(xiàn)的首發(fā)癥狀的出現(xiàn)存在著個(gè)體差異，對(duì)首發(fā)癥狀的出現(xiàn)頻率做出如下統(tǒng)計(jì)結(jié)果：震顫或顫抖占70.5%、肌強(qiáng)直或動(dòng)作緩慢19.7%、動(dòng)作不靈巧或出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)障礙12.6%、步態(tài)異常11.5%、肌肉痙攣或疼痛8.2%、心理障礙如抑郁、緊張、焦慮等4.4%)、言語(yǔ)障礙3.8%、肌無(wú)力或全身無(wú)力2.7%、流口水與面部表情減少各占1.6%。

病史及特征性癥狀體征是診斷本病的關(guān)鍵，目前為止，尚未找到一種特異性的檢測(cè)儀器或者化驗(yàn)檢查方法來(lái)確診PD。目前的輔助檢查手段常用于鑒別和排除診斷，對(duì)于懷疑為臨床早期PD的患者，可以給予適量的復(fù)方左旋多巴進(jìn)行治療性診斷，在效果明顯時(shí)可以早期確診。

4中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型論治

辨證論治是中醫(yī)臨床治療的基本原則，也是PD治療的主要思路，劉峘等〔7〕根據(jù)125例PD患者的調(diào)查研究，將證型分為脾腎兩虛證(22.4%)、肝腎陰虛證(18.4%)、脾腎陽(yáng)虛證(16.0%)、氣陰兩虛證(15.2%)、痰熱動(dòng)風(fēng)證(12.8%)、氣虛血瘀證(4.8%)、陰陽(yáng)兩虛證(4.0%)、脾虛濕盛證(3.2%)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證(1.6%)、肝郁脾虛證和肝火上炎證(均為0.8%)，其分析認(rèn)為 PD患者隨早中晚期的進(jìn)展而呈現(xiàn)不同證型，但均以虛證為本，實(shí)證為標(biāo)，其中虛證呈陰虛、氣虛、陽(yáng)虛到陰陽(yáng)兩虛進(jìn)展，實(shí)證則是痰熱、淤血向痰濕壅盛進(jìn)展。羅瑞靜等〔5〕通過(guò)總結(jié)有關(guān)PD文獻(xiàn)，其中證候名稱(chēng)總計(jì)198個(gè)，證型名稱(chēng)42個(gè)(包括兼證)，辨證分型名稱(chēng)主要有：肝腎陰虛型、氣血兩虛型、痰熱動(dòng)風(fēng)型、氣滯血瘀型、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、痰濕阻絡(luò)型、血瘀阻絡(luò)型。蔡定芳〔8〕將PD分為肝腎不足型和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型進(jìn)行治療，并從中醫(yī)方藥和針灸兩方面論述其治法。

臨床常見(jiàn)證型肝腎陰虛型，趙虹等〔9〕用補(bǔ)腎養(yǎng)肝方藥(由肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、天門(mén)冬、白芍、巴戟天等組成) 治療肝腎陰虛型PD患者，以PD綜合評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)分為觀(guān)測(cè)指標(biāo)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可改善患者癥狀， 并且左旋多巴用量也有所減少，補(bǔ)腎養(yǎng)肝方治療PD有效；氣血虧虛型，章永紅等〔10〕認(rèn)為治療氣血兩虛型PD者， 宜補(bǔ)養(yǎng)心脾之氣血治其本， 方用八珍湯合天麻鉤藤飲加減，或用人參養(yǎng)榮丸；氣滯血瘀型，張小燕等〔11〕總結(jié)顏德馨教授應(yīng)用活血化瘀法治療顫證經(jīng)驗(yàn)，指出血府逐瘀湯、通竅活血湯加減治療PD，其特點(diǎn)是活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣，對(duì)PD患者療效較好；痰熱動(dòng)風(fēng)型，張曉霞等〔12〕針對(duì)PD具體表現(xiàn)， 制訂了“震顫當(dāng)以治風(fēng)為先”“強(qiáng)直當(dāng)以解痙為行”和“病久當(dāng)以扶正為先”的三個(gè)治療原則，并指出治風(fēng)當(dāng)以羚羊角、天麻、鉤藤、白蒺藜、全蝎、龍骨、牡蠣、防風(fēng)等為主藥，解痙則以葛根、天麻、天門(mén)冬、白芍、生地、穿山甲、地龍、僵蠶、伸筋草、五味子、靈芝為主藥；對(duì)于病程較長(zhǎng)的PD患者應(yīng)注意扶正，當(dāng)注意重劑、柔劑、補(bǔ)劑的合理運(yùn)用。

5中藥自擬方治療

中藥自擬方的廣泛運(yùn)用，增強(qiáng)了中藥的臨床實(shí)用性。關(guān)于經(jīng)方新用的報(bào)道，鄭春葉等〔13〕對(duì)60例陰虛風(fēng)動(dòng)型PD患者分兩組進(jìn)行對(duì)比研究，觀(guān)察PD3號(hào)方(烏梅湯加減：烏梅、黃連、桂枝、黨參)對(duì)PD的療效，結(jié)果中有效13例(43.33%)，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。王文同等〔14〕自擬滋陰熄風(fēng)活血湯(由地黃、山茱萸、川芎、白芍、天麻)治療早期PD患者，治療3個(gè)月后，觀(guān)察 UPDRS 評(píng)分改變，結(jié)果顯示顯效 26 例，有效 28 例，無(wú)效 8 例，總有效率 86.7%。

6中藥提取物治療

湯湘江等〔15〕應(yīng)用葛根素注射液為主治療PD者31例，總有效率為97%，對(duì)比西藥治療組有效率63%，其療效顯著，并且無(wú)明顯副作用。劉學(xué)文等〔16〕說(shuō)明銀杏葉提取物(EGB)能幫助PD患者有效緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。

7中醫(yī)針灸治療

有學(xué)者〔17〕以“焦氏頭針療法”為基礎(chǔ)針刺舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)，臨證加減，并與其他治療手段配合使用，研究結(jié)果顯示在治療PD上療效顯著。姜雪梅等〔18,19〕采用頭電針取頂顳前斜線(xiàn)(MS6)、額旁3線(xiàn)(MS4)、頂旁1線(xiàn)(MS8)、頂旁2線(xiàn)(MS9)、枕下旁線(xiàn)(MS14)對(duì)治療組進(jìn)行治療，與口服西藥組進(jìn)行對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果顯示兩組患者在震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)障礙等方面均有明顯改善，并發(fā)現(xiàn)其還可改善腦部血流量而成為頭電針療法治療PD的機(jī)制，從而使患者病情進(jìn)展減緩、癥狀減輕。

王順等〔20〕在治療PD的臨床研究中，取前神聰透懸厘、前頂透懸顱、腦戶(hù)透風(fēng)府、玉枕透天柱、腦空透風(fēng)池、風(fēng)池透風(fēng)池、供血，采用頭部電針透穴療法，有效率達(dá)75%，優(yōu)于美多巴對(duì)照組 66.25%。田菁等〔21〕在頭部電針治療PD的臨床研究中，治療組采用取前神聰透懸厘、百會(huì)透曲鬢、腦空透風(fēng)池電針治療，配合風(fēng)池透風(fēng)池針刺的療法，總有效率為80%。

徐斌等〔22,23〕說(shuō)明穴位注射對(duì)原發(fā)性PD有一定療效， 并能引起中樞單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的變化，并且其治療作用可能與亮氨酸腦啡肽(LEK)及一氧化氮(NO)的變化有關(guān)。陳秀華等〔24〕采取治療組在服用美多巴的基礎(chǔ)上加用腹針治療，穴取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等，與單純服用美多巴組進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果腹針組的總有效率為90.0%，對(duì)照組為83.3%，兩組相比，差異有顯著性意義，且腹針組副作用較對(duì)照組明顯減少。

其他還有如梅花針叩刺療法，張漢樑等〔25〕在藥物治療基礎(chǔ)上，取梅花針叩擊手少陽(yáng)經(jīng)、手厥陰經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)以及背部?jī)蓚?cè)的足太陽(yáng)經(jīng)，輕叩輕刺，再施以針刺，總有效率95.0%，尤其改善其運(yùn)動(dòng)功能。莊小蘭等〔26〕在針刺治療29例PD患者的觀(guān)察研究中，除采用電針作為治療基礎(chǔ)外，也應(yīng)用了刺絡(luò)放血療法，即三棱針療法，對(duì)頸肩強(qiáng)直嚴(yán)重者進(jìn)行大椎穴刺絡(luò)放血，下肢強(qiáng)直甚者委中放血。張京峰等〔27〕用隔藥灸神闕穴法治療PD，取趙國(guó)華主任醫(yī)師研制的煉臍接壽散(制乳沒(méi)、人參、豬苓、蓽撥、續(xù)斷、厚樸、兩頭尖，按1∶0.5∶0.5∶1∶1∶1∶0.5配制)填滿(mǎn)臍孔，再用艾炷施灸20壯，灸后膠布固封臍中藥末。黃文燕〔28〕取眼眶周?chē)?區(qū)上焦、8區(qū)下焦。肝腎不足、血瘀風(fēng)動(dòng)型加2區(qū)腎、4區(qū)肝，痰瘀交阻型加1區(qū)肺、7區(qū)脾胃，用毫針進(jìn)行針刺，以定風(fēng)膠囊和水木熄風(fēng)沖劑內(nèi)服配合使用來(lái)治療PD，總有效率88.9%，輕中度患者中，總有效率高達(dá)97.4%。

王玲玲等〔29〕根據(jù)針灸治療PD的臨床體會(huì)， 分析了PD的治療過(guò)程中患者諸病相兼、初證模糊、多向變化、藥物干擾是影響因素?？偨Y(jié)了針對(duì)主證，熄風(fēng)止顫，根據(jù)體質(zhì)，辨證選穴，針對(duì)兼證，臨時(shí)變通等針灸治療選穴范圍。治療方法中常用頭針，調(diào)神健腦、刺絡(luò)放血治療頑疾的一般規(guī)律，強(qiáng)調(diào)了應(yīng)多法配合應(yīng)用，還介紹了臨床所觀(guān)察的針灸療效特點(diǎn)及影響療效的因素。她認(rèn)為體針主穴為風(fēng)池、曲池、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、太沖，配穴為肝腎陰虛者加三陰交、復(fù)溜，氣血不足者加足三里、合谷，風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆，有瘀象者加血海、地機(jī)，頭針主穴位于舞蹈震顫控制區(qū)即運(yùn)動(dòng)區(qū)前1.5 cm處的平行線(xiàn)，配穴為體針的風(fēng)池、曲池、消顫穴、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、太沖，亦可隨證加減穴位〔30〕。

8中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療PD確能起到良好的作用，可發(fā)揮各自的長(zhǎng)處，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高臨床療效。中西醫(yī)結(jié)合治療PD的研究報(bào)道廣泛，王恩龍等〔31〕以養(yǎng)肝熄風(fēng)中藥(炙龜板20 g、玄參20 g、白芍15 g、杜仲15 g、天麻15 g、牛膝15 g、 枸杞15 g、熟地15 g、麥冬15 g、甘草15 g)合用左旋多巴治療21例PD患者，對(duì)比單用西藥組21例，臨床癥狀明顯改善，左旋多巴加養(yǎng)肝熄風(fēng)方藥組有效率85.71%，左旋多巴組有效率71.42%，療效顯著。鄧穎等〔32〕說(shuō)明補(bǔ)腎熄風(fēng)方與美多巴合用對(duì)PD有較好的治療作用。

9實(shí)驗(yàn)研究

近年來(lái)中藥復(fù)方實(shí)驗(yàn)研究日趨增多，結(jié)果表明對(duì)PD具有預(yù)防和治療作用。王海明等〔33〕實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明補(bǔ)腎活血飲能改善PD大鼠不自主運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)PD模型大鼠腦組織多巴胺D2受體(DRD2)表達(dá)，提高DRD2親和力。蔡定芳等〔34〕關(guān)于補(bǔ)腎養(yǎng)肝方劑的抗神經(jīng)變性研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴的PD大鼠可出現(xiàn)“生化耐受”現(xiàn)象，這一現(xiàn)象解釋了為何長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴后療效減退，并顯示補(bǔ)腎養(yǎng)肝方劑不僅可以改善6-羥多巴損毀導(dǎo)致的酪氨酸羥化酶(TH)活性和多巴胺(DA)水平下降，而且可以糾正單獨(dú)應(yīng)用左旋多巴對(duì)TH的不利影響，降低紋狀體DA水平上調(diào)中腦TH mRNA的表達(dá)，提示補(bǔ)腎養(yǎng)肝方劑既不影響左旋多巴的療效又可有效緩解左旋多巴對(duì)黑質(zhì)紋狀體的神經(jīng)毒性作用。

李雪莉等〔35〕說(shuō)明葛根素對(duì)PD具有保護(hù)作用，并與凋亡有關(guān)。馮建軍等〔36〕等EGB能夠抑制腦黑質(zhì)DA能神經(jīng)元的數(shù)量減少，對(duì)PD模型大鼠DA能神經(jīng)元具有保護(hù)作用。

針灸實(shí)驗(yàn)研究王彥春等〔37〕等以6-羥基多巴胺制備PD大鼠模型。電針組針刺“風(fēng)府” “太沖”，采用免疫組織化學(xué)法觀(guān)察TH、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素1β(IL-1β)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，與正常組、假手術(shù)組、模型組和電針組進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示電針干預(yù)可能通過(guò)減輕PD模型大鼠黑質(zhì)內(nèi)的炎性反應(yīng)，而對(duì)DA能神經(jīng)元施加保護(hù)作用。石波等〔38〕結(jié)果顯示電針與小劑量鋅合用對(duì)PD大鼠體內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng)具有協(xié)同調(diào)整作用，并可明顯改善行為學(xué)和黑質(zhì)細(xì)胞形態(tài)。

10評(píng)價(jià)與展望

PD是一種漸進(jìn)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，晚期患者會(huì)致殘，目前尚無(wú)有效的根治方法。中醫(yī)藥治療PD應(yīng)定位在改善癥狀、延緩病程進(jìn)展。在辨病基礎(chǔ)上確立的治療總則貫穿于治療過(guò)程始終，有利于整體把握療效及副作用。在存在個(gè)體差異的治療前提下，中醫(yī)藥辨證論治是著眼于證候類(lèi)型和病理特質(zhì)，具有靈活性和合理性。中藥運(yùn)用處方有很大的組方空間，可多方位聯(lián)合用藥，具有相同功效的藥物可以疊加運(yùn)用，中醫(yī)針灸與中藥也可聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)、穩(wěn)定療效。中醫(yī)藥治療也存在著一些不足，中醫(yī)癥候分型尚未規(guī)范化，無(wú)完善的符合中醫(yī)癥候要求的動(dòng)物模型的制作方法。中醫(yī)藥治療無(wú)客觀(guān)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而主要靠癥狀判斷，存在隨意性，目前為止尚無(wú)隨機(jī)、雙盲、大樣本的中醫(yī)藥方面的研究。本課題組進(jìn)一步豐富中醫(yī)藥理論和方法在臨床中的運(yùn)用，提高中醫(yī)藥治療PD的科學(xué)性，使其療效得到進(jìn)一步廣泛的肯定。

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〔2014-05-11修回〕

(編輯徐杰)