股骨近端防旋髓內(nèi)釘在老年股骨粗隆骨折患者中的運(yùn)用分析

程 波 易興彪 陳維義

（重慶市萬(wàn)州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘在老年股骨粗隆骨折患者中的運(yùn)用分析

程 波 易興彪 陳維義

（重慶市萬(wàn)州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020）

目的 分析比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鋼板在老年股骨粗隆骨折患者中的運(yùn)用效果。方法 選取2010年8月至2013年2月入住我科老年股骨粗隆骨折患者83例為研究對(duì)象，根據(jù)當(dāng)時(shí)手術(shù)方式的不同，分為試驗(yàn)組（n=42例）和對(duì)照組（n=41例），試驗(yàn)組給予股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療，對(duì)照組采用股骨近端解剖型鋼板給予髓外固定，術(shù)后比較兩組患者骨折愈合時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分情況，并作分析討論。結(jié)果 試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間為（9.3±1.5）周，明顯低于對(duì)照組的（15.73 ±1.3）周，下地負(fù)重時(shí)間（3.5±0.6）d，明顯短于對(duì)照組的（9.2±5.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組僅出現(xiàn)3例感染，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），明顯低于對(duì)照組的31.71%（13/41），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組Harris評(píng)分優(yōu)良率為92.86%（39/42），對(duì)照組Harris評(píng)分優(yōu)良率為78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年股骨粗隆骨折患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療，操作簡(jiǎn)單，愈合快速，效果明顯，同時(shí)也降低了并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于股骨近端解剖型鋼板髓外固定。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鋼板；髓外固定；股骨粗隆骨折；效果

股骨粗隆骨折后由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但卻很容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻的現(xiàn)象。同時(shí)，股骨粗隆間骨折常見于老年人，且多為粉碎性，骨折后患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，致使病死率高達(dá)15～25%［1］。因此，對(duì)待股骨粗隆骨折的老年患者來(lái)說(shuō)，盡可能地減小手術(shù)創(chuàng)口，讓患者盡早下地活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，對(duì)患者患肢功能有非常重要的促進(jìn)作用。本研究將股骨近段防旋髓內(nèi)釘（PFNA）運(yùn)用于老年股骨粗隆骨折患者中，與其他髓外固定方式比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，效果滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2010年8月至2013年2月入住我科老年股骨粗隆骨折患者83例為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)過(guò)X線和（或）CT明確診斷。根據(jù)當(dāng)時(shí)手術(shù)方式的不同，分為兩組，試驗(yàn)組42例，男26例，女16例；年齡66～93歲。對(duì)照組41例，男24例，女17例；年齡65～96歲。兩組患者性別、年齡比較，差異不顯著，同時(shí)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者骨折原因、合并基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異仍然不顯著，所有一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：針對(duì)患者內(nèi)科基礎(chǔ)疾病給予臨床藥物干預(yù)治療，同時(shí)根據(jù)患者骨折情況，判定是否有骨折錯(cuò)位，旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，并采取相應(yīng)的處理措施，如皮膚牽引或防旋鞋糾正。條件允許時(shí)盡可能早地實(shí)施手術(shù)，手術(shù)時(shí)也應(yīng)考慮患者的手術(shù)耐受情況，必要時(shí)預(yù)防性使用一定抗生素，對(duì)部分老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。

1.2.2手術(shù)方法。試驗(yàn)組：采取PFNA微創(chuàng)治療。患者仰臥位，首先對(duì)患者下肢骨折進(jìn)行復(fù)位，成功后，骨折部位做長(zhǎng)約3 cm的小切口，從近端至股骨大轉(zhuǎn)子上端。切口后，分離組織，自大轉(zhuǎn)子頂端偏外進(jìn)針，緊貼大粗隆內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針直至髓腔，C臂機(jī)透視良好后擴(kuò)髓，將PFNA主釘旋入適當(dāng)位置。導(dǎo)針鉆入股骨頸中下側(cè)，至關(guān)節(jié)面下方5 mm處，根據(jù)深度選擇適合的螺旋刀片植入、鎖定。將遠(yuǎn)近端鎖釘首尾鎖緊，擰緊主釘尾帽，徹底清理傷口，縫合，手術(shù)完畢。對(duì)照組：采用股骨近端解剖型鋼板（PFLAP）給予髓外固定。患者仰臥位，選擇股骨外側(cè)切口，暴露股骨外側(cè)骨皮質(zhì)及股骨大粗隆，復(fù)位不滿意者可選擇股骨大小粗隆均暴露，直視下復(fù)位，再用遠(yuǎn)端鎖定螺釘及3枚長(zhǎng)度合適的股骨頸鎖定螺釘固定到合適長(zhǎng)度的鎖定鋼板上，清理傷口并縫合，留置引流管，手術(shù)完畢。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)畢，抗骨質(zhì)疏松治療、防栓治療以及常規(guī)抗感染治療等，在康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診下 ，由相應(yīng)人員指導(dǎo)其功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組患者骨折愈合時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間；②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；③根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷治療優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)分析：本次試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間為（9.3±1.5）周，明顯低于對(duì)照組的（15.73±1.3）周，下地負(fù)重時(shí)間（3.5±0.6）d，明顯短于對(duì)照組的（9.2±5.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組僅出現(xiàn)3例感染，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），對(duì)照組卻有13例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染5例，內(nèi)固定松動(dòng)3例，栓塞2例，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻現(xiàn)象3例，發(fā)生率為31.71%（13/41），對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組Harris評(píng)分優(yōu)良率為92.86%（39/42），對(duì)照組Harris評(píng)分優(yōu)良率為78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討 論

由于老年患者常常伴有骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象，所以往往股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)性損傷，若不采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)固定方式，可能會(huì)到來(lái)諸多并發(fā)癥，其中的髖內(nèi)翻畸形對(duì)患者日常生活會(huì)造成較大影響，甚至增加了老年患者病死率的風(fēng)險(xiǎn)［2］。PFNA是一種新的固定方式，通過(guò)在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改良而成，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者發(fā)生不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折時(shí)尤其適用［3］。有學(xué)者報(bào)道［4-7］，不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者運(yùn)用PFLAP術(shù)式效果不佳，除了手術(shù)創(chuàng)傷較大外，股骨頸也容易被螺釘損傷，時(shí)間過(guò)久會(huì)引起螺釘及鋼板的斷裂，竟而出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。其他類似術(shù)式運(yùn)用范圍也相對(duì)比較局限，如：股骨近端髓內(nèi)釘雖然具有較好的穩(wěn)定性，但操作不便，易損傷股骨頸，不適合老年骨質(zhì)疏松患者；Gamma鎖釘容易斷裂，抗旋能力差，外翻明顯；動(dòng)力髖螺釘不適合髓外固定，因固定不是特別牢固，容易引起再次移位，因而對(duì)不穩(wěn)定性骨折患者不適宜，粉碎性骨折伴骨質(zhì)疏松者一般忌用此手術(shù)方案。

本研究結(jié)果顯示，PFNA微創(chuàng)術(shù)式在治療上取得滿意療效。不但減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了骨折愈合時(shí)間和下地負(fù)重時(shí)間，同時(shí)也提高了Harris評(píng)分的優(yōu)良率，效果明顯優(yōu)于PFLA術(shù)式。①縮短了骨折愈合時(shí)間和下地負(fù)重時(shí)間。PFNA的主釘是空心設(shè)計(jì)，能在小切口下順利插入主釘，骨質(zhì)及血運(yùn)不易受影響，減少了骨膜和軟組織的剝離損傷，實(shí)現(xiàn)了真正意義的微創(chuàng)，體現(xiàn)了較高穩(wěn)定性，較強(qiáng)抗旋能力，固定牢固，操作容易，在改善髖關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)方面作用明顯［8］。②減少并發(fā)癥。PFNA遠(yuǎn)端屈伸性好，相對(duì)柔韌，同時(shí)主釘設(shè)計(jì)獨(dú)特，具有細(xì)長(zhǎng)桿狀的尖端和凹槽，在插入時(shí)方便快捷，同時(shí)局部應(yīng)力小，不易出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，從而降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)生率，減少并發(fā)癥。③能顯著提高髖關(guān)節(jié)功能。PFNA不但操作簡(jiǎn)單，僅需1片螺旋刀片，卻能達(dá)到增加固定穩(wěn)定性和促進(jìn)抗旋的作用，可以說(shuō)PFNA已經(jīng)具備了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，此操作可有效預(yù)防斷裂和移位。本術(shù)式運(yùn)用到的螺旋刀片避免了敲入時(shí)的擴(kuò)孔過(guò)程，其進(jìn)入股骨頸骨質(zhì)內(nèi)通道不是圓形而是四邊形而，能起到較好的抗旋作用，能夠帶來(lái)強(qiáng)大的抗切割力，為不穩(wěn)定性骨折患者或合并骨質(zhì)疏松者的不二選擇［9-10］。

總而言之，老年股骨粗隆骨折患者采用微創(chuàng)PFNA治療，操作簡(jiǎn)單，愈合快速，效果明顯，同時(shí)也降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

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