我國(guó)出院計(jì)劃的現(xiàn)狀及思考①

李建軍，唐麗，高峰，楊明亮，杜良杰，Sheila Purves，黃衛(wèi)平

我國(guó)出院計(jì)劃的現(xiàn)狀及思考①

李建軍1,2，唐麗1,2，高峰1,2，楊明亮1,2，杜良杰1,2，Sheila Purves3，黃衛(wèi)平3

出院計(jì)劃是成功實(shí)施連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保證，有助于縮短住院時(shí)間、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、降低再入院率、節(jié)省醫(yī)療成本，并改善患者生活質(zhì)量。目前，美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家已充分認(rèn)識(shí)到出院計(jì)劃的重要性，并在實(shí)踐中取得成效，已納入相關(guān)政策法規(guī)推動(dòng)其發(fā)展。在我國(guó)，盡管香港、臺(tái)灣均已正式頒布出院計(jì)劃相關(guān)政策，大陸地區(qū)卻仍處于出院計(jì)劃的研究探索階段，還存在諸多問(wèn)題，如出院計(jì)劃實(shí)施對(duì)象局限，計(jì)劃內(nèi)容有待充實(shí)，執(zhí)行流程需進(jìn)一步優(yōu)化，專(zhuān)業(yè)人員及組織亟待建立，規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的出院計(jì)劃指南缺乏等。隨著由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的逐漸完善，分級(jí)就診、急慢分治的制度逐漸建立，探討我國(guó)出院計(jì)劃實(shí)施的必要性、重要性、不利因素及措施具有重大意義。

出院計(jì)劃；連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；康復(fù)

[本文著錄格式]李建軍，唐麗，高峰，等.我國(guó)出院計(jì)劃的現(xiàn)狀及思考[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6):628-633.

CITEDAS:Li JJ,Tang L,Gao F,et al.Discharge Planning in China[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(6):628-633.

作為不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、不同疾病階段之間銜接的橋梁以及連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)保證和重要組成部分，出院計(jì)劃的科學(xué)制訂及成功實(shí)施有助于控制住院時(shí)間、提高床位周轉(zhuǎn)率、減少再入院率、降低醫(yī)療成本及改善患者生活質(zhì)量[1-3]。本文擬根據(jù)我國(guó)具體情況，明確中國(guó)制訂及執(zhí)行出院計(jì)劃的必要性、重要性及操作性，為我國(guó)出院計(jì)劃的發(fā)展提供參考依據(jù)，從而優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為患者提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)。

1 我國(guó)出院計(jì)劃發(fā)展的歷史

目前，在美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)香港、臺(tái)灣，出院計(jì)劃被認(rèn)為是連續(xù)醫(yī)療

服務(wù)的基礎(chǔ)保證，并被輔以相關(guān)政策法規(guī)以推動(dòng)其發(fā)展[4-9]，但我國(guó)大陸卻仍處于出院計(jì)劃的研究探索階段。

20世紀(jì)八九十年代，多名學(xué)者提出出院計(jì)劃/出院指導(dǎo)/出院準(zhǔn)備的概念，對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行介紹[10-12]，并指出，出院計(jì)劃的發(fā)展與人口老齡化、慢性病比例增加、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、家庭照料能力欠佳及護(hù)理技術(shù)發(fā)展有關(guān)。但是，出院計(jì)劃概念引進(jìn)后并未立即引起我國(guó)相關(guān)部門(mén)及人員的重視。直到21世紀(jì)初，出院計(jì)劃開(kāi)始受到關(guān)注。2014年1月16日，由香港WHO復(fù)康協(xié)作中心、香港復(fù)康會(huì)組織，中國(guó)康復(fù)研究中心、武漢WHO康復(fù)培訓(xùn)與研究合作中心和廣州WHO康復(fù)合作中心參與的“康復(fù)出院計(jì)劃研究”啟動(dòng)會(huì)議在武漢同濟(jì)醫(yī)院召開(kāi)，會(huì)議就我國(guó)康復(fù)出院計(jì)劃的可行性、實(shí)施細(xì)則、操作規(guī)程、困難和阻力等方面進(jìn)行探討，并初步確定康復(fù)出院計(jì)劃研究的實(shí)施內(nèi)容，該會(huì)議標(biāo)志著我國(guó)正式開(kāi)啟康復(fù)出院計(jì)劃制訂及實(shí)施的探索之路[13]。

2 我國(guó)出院計(jì)劃發(fā)展的現(xiàn)狀

2.1 出院計(jì)劃對(duì)象

我國(guó)出院計(jì)劃的研究對(duì)象比較局限，主要集中于老年人[14]、慢性疾病患者(如慢性阻塞性肺疾病[15]、糖尿病[16]、心臟疾患[17-18]、高血壓[19]等）、需要臨終關(guān)懷的患者[20-21]及腦卒中患者[22]等。這些患者均有一定程度的功能障礙，且順利實(shí)施出院計(jì)劃后均取得顯著成果。

2.2 出院計(jì)劃內(nèi)容

21世紀(jì)初，借鑒國(guó)外成功模式，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始嘗試探索實(shí)施出院計(jì)劃。目前出院計(jì)劃的內(nèi)容主要有健康宣教[15]、隨訪(fǎng)[21]及社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練[23]等。

2.3 出院計(jì)劃流程

目前，我國(guó)出院計(jì)劃的具體實(shí)施過(guò)程常包括評(píng)估、臨床干預(yù)、隨訪(fǎng)等關(guān)鍵過(guò)程[24-25]。實(shí)施過(guò)程中采取的方法、量表、操作等根據(jù)患者的具體情況存在差異。這意味著出院計(jì)劃小組成員應(yīng)具備充足的專(zhuān)科知識(shí)，明確患者病情，正確評(píng)估患者需求，采取恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估及治療，實(shí)施有效的臨床干預(yù)。隨訪(fǎng)的內(nèi)容主要包括服用藥物的依從性[22]、生活自理能力及滿(mǎn)意度調(diào)查[2]。

2.4 出院計(jì)劃執(zhí)行人員

目前我國(guó)大部分出院計(jì)劃研究由護(hù)士主導(dǎo)。劉凌在對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行出院計(jì)劃的研究中強(qiáng)調(diào)，出院計(jì)劃小組成員應(yīng)包括多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員，常包括由護(hù)士與醫(yī)師組成的核心小組和其他專(zhuān)業(yè)人員組成的資源小組[15]。主要相關(guān)人員有護(hù)士、醫(yī)師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師[15]、患者及其家屬[24]等。人員角色及職責(zé)目前研究較少。僅有部分研究學(xué)者就護(hù)士對(duì)出院計(jì)劃的認(rèn)識(shí)、角色、職責(zé)進(jìn)行了探索[20,26]。

2.5 出院計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)均缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的出院計(jì)劃指南。

3 我國(guó)出院計(jì)劃發(fā)展的思考

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，合理運(yùn)用醫(yī)療資源，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基本支付階段方式正由單項(xiàng)向多項(xiàng)、后付向預(yù)付的方向發(fā)展，其宗旨是控制醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人的節(jié)約意識(shí)。目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式保險(xiǎn)為補(bǔ)充[27]。在這種醫(yī)療環(huán)境下，出院計(jì)劃是否能充分發(fā)揮其效益值得思考。

3.1 我國(guó)實(shí)施出院計(jì)劃的重要性分析

3.1.1 實(shí)施出院計(jì)劃是保證連續(xù)性服務(wù)的需要

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出建立和完善“以機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社會(huì)為依托”的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系[28]。結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的特征及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，醫(yī)療連續(xù)性可以界定為從疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸到康復(fù)等過(guò)程中的連續(xù)醫(yī)學(xué)干預(yù)[29]。在醫(yī)療資源緊張的情況下，連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量取決于能否有效整合醫(yī)療資源，緩解醫(yī)療壓力，提高服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境。作為連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)與重要組成部分，出院計(jì)劃通過(guò)集中多學(xué)科人員、協(xié)調(diào)各機(jī)構(gòu)，確保患者出院后也能享受醫(yī)療服務(wù)。

3.1.2 實(shí)施出院計(jì)劃是整合醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療成本的需要

隨著“以患者為中心”的服務(wù)理念逐漸深化，滿(mǎn)足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的重要內(nèi)容[28]。出院計(jì)劃制定過(guò)程中，各級(jí)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需要早期識(shí)別患者的健康需求，并根據(jù)患者具體情況綜合利用各種醫(yī)療信息及其他相關(guān)醫(yī)療資源。出院計(jì)劃的成功實(shí)施有助于提高各相關(guān)醫(yī)療人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作與銜接，改善患者的健康狀態(tài)，降低患者非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)，減少非計(jì)劃醫(yī)療資

源浪費(fèi)。

3.1.3 實(shí)施出院計(jì)劃是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革的需要

《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中提出，盡管我國(guó)已經(jīng)建立了由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，但是仍然存在醫(yī)療資源不足、衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)不合理、分工協(xié)作機(jī)制不合理、公平性與效率欠缺、服務(wù)質(zhì)量有待改善等問(wèn)題[30]。出院計(jì)劃的發(fā)展有助于改善服務(wù)質(zhì)量，協(xié)助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接。

3.2 我國(guó)實(shí)施出院計(jì)劃的可行性分析

3.2.1 初步的研究實(shí)踐為出院計(jì)劃的實(shí)施提供了一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)

目前我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)已形成完善的出院計(jì)劃服務(wù)，并形成了標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的出院計(jì)劃政策[8-9]。我國(guó)也開(kāi)始進(jìn)行老年人與慢性疾病患者、需要臨終關(guān)懷的患者及腦卒中患者等探索研究[14-25]，初步證實(shí)出院計(jì)劃具有一定的可操作性及有效性。但是由于我國(guó)出院計(jì)劃專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)未形成體系，專(zhuān)業(yè)人員責(zé)任不明確，社區(qū)資源匱乏，社區(qū)及醫(yī)院之間聯(lián)系存在障礙，出院計(jì)劃仍需進(jìn)一步理論研究與實(shí)踐。

3.2.2 新型醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展為出院計(jì)劃的實(shí)施提供了廣闊的發(fā)展空間

如上文所述，我國(guó)正在建設(shè)與完善新型醫(yī)療服務(wù)體系，旨在基本滿(mǎn)足人民群眾“病有所醫(yī)”。政府出臺(tái)相關(guān)政策，堅(jiān)持維護(hù)公益性與社會(huì)效益，提倡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享、分工合作。在此背景下，出院計(jì)劃實(shí)施得以保障，同時(shí)也為新型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)與完善做出貢獻(xiàn)。

3.3 我國(guó)實(shí)施出院計(jì)劃的障礙因素分析

3.3.1 理念因素

3.3.1.1 概念的專(zhuān)業(yè)性

目前醫(yī)療相關(guān)人員缺乏對(duì)出院計(jì)劃的專(zhuān)業(yè)認(rèn)識(shí)。出院計(jì)劃小組成員必須深刻認(rèn)識(shí)到出院計(jì)劃管理應(yīng)以患者為中心，全面考慮患者及其家屬生理、心理及社會(huì)需求。只有這樣，才能避免陷入“出院計(jì)劃即藥物處方”、“出院計(jì)劃即隨訪(fǎng)”等理念誤區(qū)。同時(shí)，出院計(jì)劃是跨專(zhuān)業(yè)組合，只有小組每一位成員都明確出院計(jì)劃內(nèi)涵，才能確保計(jì)劃的適用程度與執(zhí)行力度。由于我國(guó)醫(yī)療科室具備明確的職責(zé)分類(lèi)，只有科室具有管理職責(zé)的成員(如主任、護(hù)士長(zhǎng)等)理解、支持或參與出院計(jì)劃管理，才能保證出院計(jì)劃有效順利實(shí)施。

3.3.1.2 計(jì)劃的可接受性

從患者及其家屬角度來(lái)看，出院即意味著病情完全恢復(fù)。由于出院計(jì)劃傳達(dá)出盡早出院的信息，患者及其家屬會(huì)拒絕參與出院計(jì)劃，甚至抵抗治療。因此，向患者及其家屬準(zhǔn)確傳達(dá)出院計(jì)劃的目的及意義，有助于增加出院計(jì)劃的可接受性，提高患者及其家屬的配合程度。

3.3.1.3 康復(fù)預(yù)期的恰當(dāng)性

實(shí)際臨床過(guò)程中，部分患者及其家屬拒絕承認(rèn)醫(yī)療人員對(duì)患者預(yù)后的判定，特別是脊髓損傷、腦外傷等具有嚴(yán)重功能障礙的患者。錯(cuò)誤的康復(fù)預(yù)期不利于出院計(jì)劃小組與患者及其家屬的溝通，影響患者需求的評(píng)定及出院目標(biāo)的制定，最終阻礙康復(fù)治療進(jìn)展與出院計(jì)劃的制定實(shí)施。

3.3.1.4 依從性

既往電話(huà)隨訪(fǎng)與依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院患者服藥、康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高[14,17]。部分患者出院后不能遵醫(yī)囑服用藥物、調(diào)整生活作息、規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練，康復(fù)主動(dòng)性及依從性較差，或者不能完全理解與執(zhí)行出院計(jì)劃內(nèi)容。對(duì)于家屬來(lái)說(shuō)，殘疾意味著勞動(dòng)能力喪失。部分殘疾患者出院后不能達(dá)到生活自理，需要耗費(fèi)家屬金錢(qián)與精力。即使能達(dá)到生活自理，患者“重返工作”或“再工作”也困難重重。在這種情況下，患者家屬是否能夠徹底執(zhí)行出院計(jì)劃有待觀察。

3.3.1.5 社會(huì)包容性

由于傳統(tǒng)觀念與慣性思維，公眾對(duì)殘疾人缺乏包容性，存在偏見(jiàn)。出院計(jì)劃應(yīng)基于“生物-心理-社會(huì)”理論模式，從殘疾人融入社會(huì)的角度出發(fā)，將殘疾作為社會(huì)性問(wèn)題，探討結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)與參與、個(gè)人與環(huán)境三方面目標(biāo)。因此，在執(zhí)行出院計(jì)劃的過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮患者生理、心理、文化及社會(huì)需求并制定相關(guān)措施。社會(huì)包容性差將直接影響患者出院計(jì)劃的實(shí)施及目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3.2 人才因素

3.3.2.1 專(zhuān)職人員

在我國(guó)，目前出院計(jì)劃職能部門(mén)暫未形成，缺乏專(zhuān)職人員，且出院計(jì)劃在我國(guó)醫(yī)療管理中的位置亦不明確。雖然文獻(xiàn)中大部分出院計(jì)劃由護(hù)士主導(dǎo)，但由于教育形式的多樣性和培養(yǎng)的單一性，我國(guó)護(hù)士素質(zhì)參差不齊、專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力有限，無(wú)法全面掌握患者的全部病情及正確判斷患者需求[31]。針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、

治療師等現(xiàn)有醫(yī)療體制內(nèi)人員，需要進(jìn)行出院計(jì)劃的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)才能勝任。同時(shí)，在承擔(dān)臨床本職工作的同時(shí)兼顧出院計(jì)劃管理有可能顧此失彼。

3.3.2.2 人才結(jié)構(gòu)

出院計(jì)劃小組是一個(gè)跨專(zhuān)業(yè)、多成員的組織，但人才數(shù)量、配置及各成員的地位和作用仍需進(jìn)一步明確。出院計(jì)劃小組的組建過(guò)程中，應(yīng)充分考慮成員的基本健康狀況、專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、臨床技能水平、道德品質(zhì)和個(gè)人修養(yǎng)等方面?？祻?fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者及其他人員在出院小組中擔(dān)任的具體角色應(yīng)根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情和醫(yī)療體制形式來(lái)規(guī)劃，不可盲目照搬國(guó)外的情況。

3.3.3 資源因素

3.3.3.1 醫(yī)療相關(guān)軟硬件

機(jī)電一體化技術(shù)專(zhuān)業(yè)具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)特色，它是以實(shí)踐為主的工科專(zhuān)業(yè)，在我們高職院校的課程設(shè)置中，有機(jī)械方面的基礎(chǔ)知識(shí)，也有電氣自動(dòng)化控制等方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。在新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型升級(jí)將成為中國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主旋律。企業(yè)也需要大量的能夠在生產(chǎn)第一線(xiàn)從事現(xiàn)代機(jī)電設(shè)備安裝、調(diào)試、維護(hù)、運(yùn)行和管理工作的高技能型人才。這種高技能型人才的培養(yǎng)，就需要學(xué)校和企業(yè)共同參與，只有采用現(xiàn)代學(xué)徒制的培養(yǎng)模式，才能讓同學(xué)們?cè)谛Ｆ陂g就能夠有機(jī)會(huì)參與實(shí)踐，將課本知識(shí)吃透并領(lǐng)悟并應(yīng)用到生產(chǎn)實(shí)踐中。也可以在生產(chǎn)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，利用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行解決和創(chuàng)新。

目前我國(guó)康復(fù)出院計(jì)劃的內(nèi)容主要包括患者基本信息、病殘史、診斷及服藥處方、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的、完善的出院計(jì)劃管理內(nèi)容。部分醫(yī)院存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本配置較差、人員不足、技術(shù)能力弱等現(xiàn)象，難以滿(mǎn)足患者及其家屬對(duì)康復(fù)的需求。因此，期望值較高而經(jīng)濟(jì)情況較好的患者可能拒絕出院轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，阻礙出院計(jì)劃的實(shí)施。經(jīng)濟(jì)條件差的患者出院回歸家庭，也無(wú)法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督管理有助于明確措施的具體價(jià)值[32]。目前仍缺乏評(píng)估出院計(jì)劃質(zhì)量的具體要求和標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3.2 社區(qū)資源

獲得高質(zhì)量的社區(qū)資源在一定程度上可幫助患者及其家屬接受出院計(jì)劃。出院計(jì)劃小組成員熟練掌握社區(qū)資源并順利實(shí)現(xiàn)對(duì)接，可幫助患者出院后繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。目前，我國(guó)社區(qū)資源有待完善。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)相互聯(lián)系、順利銜接仍需進(jìn)一步努力[33]。

3.3.4 制度因素

3.3.4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，在報(bào)銷(xiāo)時(shí)限上，我國(guó)康復(fù)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)時(shí)限規(guī)定在發(fā)病后3～6個(gè)月內(nèi)[34]；在報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目與比例上，住院患者報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目及比例均比門(mén)診、急診高。在這些因素的影響下，康復(fù)患者更傾向于住院治療。而醫(yī)療保險(xiǎn)制度嚴(yán)格限制患者住院時(shí)間?？祻?fù)患者障礙程度不一，所需康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，固定的住院治療時(shí)間不能確?；颊哌_(dá)到康復(fù)目標(biāo)，影響出院計(jì)劃的制定與實(shí)施。

3.3.4.2 工傷保險(xiǎn)制度

2007年《關(guān)于加強(qiáng)工傷康復(fù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求建立工傷康復(fù)的試點(diǎn)，目前已取得積極成效，但仍處于供不應(yīng)求的狀態(tài)[35]。而由于政策原因，工傷保險(xiǎn)不涵蓋某些人員的經(jīng)費(fèi)[36]，但可以根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》中患者傷殘鑒定等級(jí)享受相應(yīng)的待遇。部分患者由于對(duì)康復(fù)醫(yī)療認(rèn)識(shí)不足，選擇高賠償而拒絕相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，這將直接影響出院計(jì)劃的開(kāi)展[36-37]。考慮我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度存在以上情況，患者在住院期間可能拒絕出院或延遲出院，耽誤出院計(jì)劃的實(shí)施。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)保險(xiǎn)體系的重要組成部分。購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的患者偏向于年輕人、腦力勞動(dòng)者與高收入人群[34]?；颊咴谂c保險(xiǎn)公司協(xié)商不暢的情況下，可能出現(xiàn)拒絕出院或“長(zhǎng)期釘子戶(hù)”的情況，阻礙出院計(jì)劃的實(shí)施及出院管理。

3.3.4.4 賠償制度

患者與肇事者存在賠償糾紛時(shí)，可能出現(xiàn)患者拖延或拒絕出院的情況，阻礙出院計(jì)劃的實(shí)施。目前已有相關(guān)研究及政策探索事故責(zé)任與賠償制度等，主要在交通事故領(lǐng)域[38]。

3.3.4.5 自費(fèi)醫(yī)療

部分自費(fèi)醫(yī)療患者資金充裕，康復(fù)期望度較高，寧愿支付高額費(fèi)用進(jìn)行長(zhǎng)期康復(fù)治療并拒絕出院；部分患者經(jīng)濟(jì)情況較差，不能支付康復(fù)費(fèi)用，在康復(fù)出院計(jì)劃未形成前提早出院。甚至由于家庭勞動(dòng)力有限，出院計(jì)劃患者及其家屬依從性、適用性及執(zhí)行度都難以保障。

3.3.4.6 出院計(jì)劃非制度化

目前我國(guó)出院計(jì)劃仍處于基本探索及實(shí)驗(yàn)階段。非制度化的工作將增加醫(yī)務(wù)人員的常規(guī)工作任務(wù)，執(zhí)行存在困難。

4 出院計(jì)劃的政策建議

成功制定與實(shí)施出院計(jì)劃，需要各方面廣泛參與支持。

4.1 政府

強(qiáng)力支持，必不可少。①預(yù)測(cè)健康服務(wù)需求，綜合考慮全民健康意識(shí)轉(zhuǎn)變、人口結(jié)構(gòu)變化、疾病譜變化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、醫(yī)療保健體系建設(shè)及國(guó)家醫(yī)療保障制度完善等情況[30]；②明確連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)與出院計(jì)劃服務(wù)對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要性；③明確

各部門(mén)職責(zé)范圍及管理機(jī)制，對(duì)各機(jī)構(gòu)之間的功能整合和分工合作提出相關(guān)要求；④制定出院計(jì)劃流程、標(biāo)準(zhǔn)等政策指南；⑤合理規(guī)劃與分配醫(yī)療資源；⑥制定完善可行的出院計(jì)劃服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系；⑦大力開(kāi)展交流宣傳活動(dòng)，增加患者對(duì)享受出院計(jì)劃?rùn)?quán)利的認(rèn)識(shí)。

4.2 行業(yè)協(xié)會(huì)

協(xié)調(diào)管理、積極倡導(dǎo)。作為政府與企業(yè)以外的第三部門(mén)，行業(yè)協(xié)會(huì)是溝通政府、企業(yè)和市場(chǎng)的橋梁與紐帶[39]。①深入研究醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題，明確醫(yī)學(xué)行業(yè)需求及現(xiàn)狀；②加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府的交流對(duì)話(huà)，及時(shí)反映醫(yī)學(xué)行業(yè)需求，準(zhǔn)確傳達(dá)政府相關(guān)政策及思想；③通過(guò)行業(yè)刊物、培訓(xùn)班、展覽會(huì)、專(zhuān)業(yè)會(huì)議等宣傳出院計(jì)劃的重要性及相關(guān)措施；④保障出院計(jì)劃服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系的建設(shè)。

4.3 醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等

責(zé)任明確、職責(zé)細(xì)化。①明確控制住院時(shí)間的同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量的重要性；②加強(qiáng)出院計(jì)劃多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)，明確各成員職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)與交流；③加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享、協(xié)作溝通、無(wú)縫銜接；④推動(dòng)患者對(duì)出院計(jì)劃的認(rèn)識(shí)；⑤做好出院計(jì)劃服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督工作。

4.4 出院計(jì)劃服務(wù)提供者

強(qiáng)制執(zhí)行、質(zhì)量保證。①以患者為中心，以患者需求為導(dǎo)向，全面評(píng)估患者的健康需求；②明確出院計(jì)劃的意義、概念、流程等；③掌握正確的評(píng)估技術(shù)、溝通方式、操作技巧等；④發(fā)展個(gè)體化出院計(jì)劃；⑤做好出院計(jì)劃評(píng)估及隨訪(fǎng)等工作。

4.5 社區(qū)機(jī)構(gòu)

公平公正、合理利用。①確保社區(qū)服務(wù)“可及性、全面性、連續(xù)性”；②加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享與協(xié)作。

4.6 患者及其家庭

主動(dòng)參與、積極配合。①了解出院計(jì)劃的重要性，積極參與出院計(jì)劃的制定，充分利用出院計(jì)劃服務(wù)提高健康狀態(tài)；②參與出院計(jì)劃宣教、健康培訓(xùn)、出院指導(dǎo)等活動(dòng)；③監(jiān)督、督促出院計(jì)劃的實(shí)施。

5 結(jié)論

我國(guó)目前已經(jīng)建立了由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，轉(zhuǎn)診制度逐漸深入人心。完善分級(jí)診療模式，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治，有利于提高醫(yī)院醫(yī)療資源利用率[30]。在這種大環(huán)境下，出院計(jì)劃的作用將不再局限于病情告知、藥物使用須知、隨訪(fǎng)，而應(yīng)該正確評(píng)估患者需求、細(xì)化基本資料、合理利用醫(yī)療資源、保證轉(zhuǎn)診過(guò)程中信息流通、掌握病情及需求變化并根據(jù)變化進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整。醫(yī)務(wù)相關(guān)工作者及政府健康主管部門(mén)應(yīng)全面總結(jié)國(guó)際上出院計(jì)劃的發(fā)展背景、實(shí)施小組、時(shí)間與機(jī)構(gòu)、流程等方面，并結(jié)合我國(guó)具體情況，探討符合我國(guó)國(guó)情的出院計(jì)劃。

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Discharge Planning in China

LI Jian-jun1,2,TANG Li1,2,GAO Feng1,2,YANG Ming-liang1,2,DU Liang-jie1,2,Sheila Purves3,HUANG Wei-ping3
1.Department of Spinal and Neural Function Reconstruction,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;3.The Hong Kong Society for Rehabilitation-WHO Callaboration Center for Rehabilitation,Hong Kong,China

Discharge planning is the basis of continuous medical service.It could shorten the length of hospital stay,improve bed occupancy,reduce readmission rate,save medical costs,and improve the quality of life.It's considered to be important and supplemented by relevant policies and regulations to promote development in the United States,the United Kingdom,Canada,Australia and other developed countries.In China,even though Hong Kong and Taiwan have issued discharge planning policies,the mainland is still at the stage of exploration.Discharge planning in Chinese mainland has problems like restricted objectives,imperfect content,un-optimized process,unestablished professionals and organizations and so on.Standardized discharge planning guide still needs further research.As the health service system including hospitals,public health institutions and primary health institutions coverd urban and rural gradually,and the new pattern of grading diagnosis and treatment established,it's necessary to analyze the necessity,importance,obstacles and measures of discharge planning in China.

discharge planning;continuity of healthcare;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.001

R47

A

1006-9771(2015)06-0628-06

2015-05-15

2015-06-02)

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目(No.2015CZ-21)。

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.香港復(fù)康會(huì)WHO復(fù)康協(xié)作中心，香港。作者簡(jiǎn)介：李建軍(1962-)，男，山東威海市人，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：脊柱脊髓損傷臨床治療與康復(fù)、康復(fù)管理。