老年性腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

老年性腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

薛慎伍王輝

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東濟(jì)南250031)

關(guān)鍵詞〔〕老年性腦卒中；吞咽障礙；營(yíng)養(yǎng)支持

中圖分類號(hào)〔〕R743.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：薛慎伍(1948-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。

老年性腦卒中病情發(fā)展快，重者可伴有意識(shí)障礙、吞咽困難。將嚴(yán)重影響腦卒中患者機(jī)體對(duì)所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力不斷降低，影響了患者治療和康復(fù)訓(xùn)練的療效及疾病預(yù)后〔1〕。腦卒中后營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)生率約為15%，1 w后上升30%〔2〕。因此，對(duì)老年性腦卒中患者應(yīng)及時(shí)合理地給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善老年性腦卒中疾病的生存能力和生活質(zhì)量具有重要意義。

1腦卒中吞咽困難營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持是急性腦卒中綜合治療的重要組成部分〔3〕。近年來國(guó)內(nèi)在臨床應(yīng)用主要含腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療〔4〕。營(yíng)養(yǎng)支持最好按實(shí)際測(cè)量的能量消耗供給，一般每日總熱量83.6～125.4 J·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.0～1.5 kg·kg-1·d-1，碳水化合物<5 g·kg-1·d-1〔5〕。

1.1腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中伴吞咽困難者急性期機(jī)體處于代謝較高的應(yīng)激狀態(tài)中，可產(chǎn)生胰島素抵抗、脂肪和糖代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解加劇，因營(yíng)養(yǎng)利用與攝取受限，易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良和高血糖及免疫功能低下等癥狀。W?ien等〔6，7〕在相關(guān)研究中提示，在營(yíng)養(yǎng)不良和存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中急性期，如胃腸功能較好，可早期采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能促進(jìn)腦卒中后胃腸功能恢復(fù)，改善蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，提高患者受損神經(jīng)功能的早期康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主要有口補(bǔ)充、管飼喂養(yǎng)。

1.1.1管飼途徑目前常用的管飼途徑主要含鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)、腸造口術(shù)等〔8〕。其中鼻飼管置管方便易行，患者易于接受。對(duì)短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者應(yīng)改為PEG〔9〕。PEG操作較簡(jiǎn)便，在內(nèi)鏡指導(dǎo)下新型胃造瘺可延伸到幽門遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸。既可保經(jīng)腸管飼的營(yíng)養(yǎng)，又可保留胃腸減壓功能，還可減少吸入肺炎的發(fā)生率。

1.1.2鼻飼管鼻飼飲食是目前老年性腦卒中伴吞咽障礙病人的主要營(yíng)養(yǎng)方式，它可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，降低感染性疾病發(fā)生。龍海秋等〔10〕表明實(shí)驗(yàn)組胃反流并發(fā)癥較對(duì)照組顯著降低，因?yàn)橐淮涡怨枘z胃管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度(45～55 cm)，此孔位于賁門以上食管內(nèi)，當(dāng)注入流食時(shí)鼻飼液易反流于咽喉部發(fā)生食物反流。所以置入胃管深度應(yīng)視一次性硅膠胃管最末側(cè)孔距尖端的距離，據(jù)其距離決定胃管插入延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，故胃管插入長(zhǎng)度是耳垂-鼻翼-劍突再加最末側(cè)孔距尖端長(zhǎng)度，一般約55～70 cm 為宜。鼻飼時(shí)若病人出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)容物，并抽吸胃液，防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重后果。鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，并保持體位30～60 min，靠食物重力作用，鼻飼液存留于胃底、胃體，且咽喉、食管高于胃，可以預(yù)防食物反流〔11〕。腦卒中吞咽功能障礙發(fā)生率為22%～65%。因進(jìn)食不能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、吸入性肺，甚至死亡〔12〕。陳擁軍等〔13〕對(duì)278例腦卒中吞咽困難患者在24 h內(nèi)給予鼻飼流質(zhì)飲食與對(duì)照比明顯提高了治愈率，減少了并發(fā)癥，但在給鼻飼飲食前要做好宣教和鼻飼護(hù)理工作。

鼻飼飲食應(yīng)遵循少量慢速的原則，首次喂食量在50～100 ml，待患者無腹脹、嘔吐、消化道出血并發(fā)癥和患者適應(yīng)鼻飼療法后,逐漸追加至200～300 ml/次；鼻飼間隔時(shí)間為2～3 h，4～6次/d；食度建議在45°左右，可利于蛋白質(zhì)的吸收，喂食1 h后再將病人平躺?？筛鶕?jù)患者病情，胃內(nèi)殘留量隨時(shí)調(diào)整間隔時(shí)間。對(duì)食物的選擇應(yīng)兼顧營(yíng)養(yǎng)的需要，營(yíng)養(yǎng)均衡，種類多樣。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散，通過咽及食道時(shí)容易變形，不易在黏膜上殘留，以偏涼食為宜，因?yàn)槔浯碳つ苡行?qiáng)化吞咽反射。根據(jù)病情調(diào)配營(yíng)養(yǎng)搭配合理的低鹽、低脂、易消化飲食。應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇飲食，原則上先易后難，先稠后稀。對(duì)輕度吞咽障礙者應(yīng)予半流質(zhì)或軟食，對(duì)于中度吞咽障礙應(yīng)予糊狀飲食。對(duì)于重度吞咽障礙者，由于進(jìn)食量極少，又易引起窒息，導(dǎo)致吸入性肺炎，加重病情，應(yīng)盡早實(shí)施鼻飼飲食。目前自制勻漿膳營(yíng)養(yǎng)成分構(gòu)成可內(nèi)含雞蛋、大豆蛋白、魚肉、瘦肉、膳食纖維、植物油、米飯或粥、菜湯等，其中蛋白質(zhì)占總熱量的15.0%，脂肪占25.0%，糖類(碳水化合物)占60.0%。其優(yōu)點(diǎn)接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，現(xiàn)配現(xiàn)用，配制操作方便、簡(jiǎn)單，有效減少了細(xì)菌污染，相對(duì)安全，反流機(jī)會(huì)少。鼻飼注意事項(xiàng)：喂食時(shí)需將病人頭部抬高30°，喂食完畢1 h后再將病人平躺。密切觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留、高血糖等癥狀。注意食物的量、性狀、溫度及注入速度。通常胃管1 w更換1次，定期檢查病人的生化指標(biāo)，以調(diào)整合適的鼻飼方案。此外，對(duì)病人進(jìn)行口腔護(hù)理，定期翻背、叩背，清理呼吸道；在病人經(jīng)口進(jìn)食量恢復(fù)一半以上，連續(xù)2 d無嗆咳后，方可拔除胃管，避免長(zhǎng)期鼻飼導(dǎo)致咀嚼、吞咽系統(tǒng)的失用性萎縮。

鼻飼管食護(hù)理要點(diǎn)：①妥善固定導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或皮膚處的標(biāo)記變化，防止導(dǎo)管移位、脫出，每天更換固定膠布1次；②每日檢查胃管插入長(zhǎng)度，每次進(jìn)行鼻飼前抽吸胃液，以確保無胃潴留的發(fā)生，當(dāng)胃潴留液>150 ml時(shí)，應(yīng)停止鼻飼，或延長(zhǎng)兩餐間隔時(shí)間，防止胃內(nèi)食物反流吸入氣管，造成吸入性肺炎。③觀察胃液顏色，胃液呈咖啡色或暗紅色，提示胃內(nèi)出血，應(yīng)暫停鼻飼管喂食；④輸注鼻飼液前給予20 ml溫水沖洗胃管，避免食物堵塞胃管；⑤注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，避免因長(zhǎng)期壓迫食管而導(dǎo)致潰瘍。

1.2經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸送方式有胃內(nèi)置管、經(jīng)幽門置管及經(jīng)空腸置管等喂養(yǎng)方式，近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和上述方式相結(jié)合也產(chǎn)生了一些新的喂養(yǎng)方式，如PEG、經(jīng)鼻內(nèi)鏡置管等。PEG在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺留置胃喂飼管，達(dá)到人工腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等目的。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。該項(xiàng)技術(shù)在日本及歐美國(guó)家已廣泛應(yīng)用，近年來我國(guó)也逐漸得到開展。其適應(yīng)證為：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難患者。包括腦卒中、腦外傷、植物人等。②頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后。③呼吸功能障礙作氣管切開者。④食管穿孔、食管吻合口漏。⑤腹部手術(shù)后胃癱、胃腸郁積者。⑥重癥胰腺炎、胰腺囊腫、胃排空障礙者(空腸營(yíng)養(yǎng)管)。尤其是腦卒中的患者和不能耐受鼻胃管的長(zhǎng)期留置，易導(dǎo)致鼻、食管和咽等黏膜出血和糜爛。

PEG可以直接將食物納入胃腸道，被人體正常的消化系統(tǒng)消化吸收，不僅為人體提供能量，還可以機(jī)械刺激誘導(dǎo)腸黏膜的代謝，保持腸道的血液循環(huán)，避免腸黏膜萎縮，同時(shí)保持腸黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞正常功能，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位和失調(diào)，維持腸道的免疫功能〔14〕。不僅能夠提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，還能減少吸入性肺炎和反流性食管炎〔15，16〕。另外在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，也提高了患者的疾病預(yù)后和生活質(zhì)量。張潔〔17〕報(bào)道16例腦卒中無法經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)PEG營(yíng)養(yǎng)患者，結(jié)果6例重度營(yíng)養(yǎng)不良患者病情明顯改善，7例中度和3例輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者恢復(fù)正常，9例術(shù)前感染和3例Ⅱ度壓力性潰瘍患者經(jīng)PEG后很快得到控制。均未出現(xiàn)造瘺管藥物阻塞和意外拔管，有2例傷口少許炎性滲出，3例術(shù)后有腹脹或腹痛，1例口腔真菌感染。留管時(shí)間在15 d~2年。王麗萍等〔18〕對(duì)不同疾病33例經(jīng)PEG和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)(PEJ)5例患者進(jìn)行對(duì)比分析，認(rèn)為此兩種方法均是安全、高效、方便、經(jīng)濟(jì)，符合生理，也是人性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。也有人對(duì)接受PEG和鼻胃管(NGF)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，發(fā)現(xiàn)PEG組肺部感染、反流性食管炎、消化道出血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于NGF組〔19，20〕。

PEG營(yíng)養(yǎng)支持方法是一種特殊的管飼營(yíng)養(yǎng)方法，可進(jìn)行胃腸減壓及代替鼻飼供給的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般在胃造瘺后6～8 h開始喂養(yǎng)，最好在24 h后，從造瘺口注入生理鹽水50 ml，待4 h后再注入50 ml，如患者無不適，再供給營(yíng)養(yǎng)液。注食方法可分為滴入法和推入法兩種。使用營(yíng)養(yǎng)均衡的瑞素等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴入，一般500 ml溶液需4~6 h滴完。溫度控制在30℃～40℃，溫度過低易產(chǎn)生腹痛、腹瀉，溫度過高易引起胃黏膜損傷。也可用米湯、菜湯、牛奶、魚湯等，以后逐漸過渡到磨碎垢蔬菜、肉類等半流質(zhì)高營(yíng)養(yǎng)飲食。200～250 ml/次，濃度由低到高，速度由慢到快，溫度30℃～40℃，4～6次/d，注食前應(yīng)常規(guī)注入40 ml左右溫清水沖洗造瘺管，保持管道清潔、通暢。郭召軍等〔21〕報(bào)道術(shù)后第1天經(jīng)造瘺管給予營(yíng)養(yǎng)液100 ml/2 h，術(shù)后第2天經(jīng)造瘺管一次注入或持續(xù)滴入全量流質(zhì)，200～250 ml/2 h，術(shù)后第3天以后經(jīng)造瘺管給予半流質(zhì)飲食，每日總?cè)肓? 500～3 000 ml。每日換藥1次，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)造瘺管180°并保持藍(lán)色固定位置不變。PEG可留管9～12個(gè)月，行胃鏡檢查如無質(zhì)量問題可繼續(xù)留管，避免了胃管對(duì)鼻咽部的刺激，減少反流性吸入性肺炎，提高了患者的生活質(zhì)量。

1.3鼻空腸管飼空腸管飼是目前吞咽障礙和重癥疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要方法之一。采用經(jīng)鼻將喂養(yǎng)管前端置于空腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)，或空腸造口進(jìn)行空腸管飼。

1.3.1徒手鼻空腸置管病人取坐位或半坐位，檢查一側(cè)鼻腔并清潔鼻孔，頜下鋪治療巾。將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管末端連接頭連接固定。測(cè)量病人胸骨劍突至鼻尖再至耳垂的距離，并在鼻腸管上做第一個(gè)標(biāo)記，然后再在第一個(gè)標(biāo)記后的25 cm和50 cm處做第二、第三個(gè)標(biāo)記，用無菌生理鹽水濕潤(rùn)管道頭部，左手持無菌紗布托住鼻腸管，右手持鑷子夾住鼻腸管頭部，從已清潔干凈的鼻孔緩緩插入，插至咽喉部時(shí)，囑病人做吞咽動(dòng)作，隨吞咽動(dòng)作將管道緩慢插入，當(dāng)管道插至第一個(gè)標(biāo)記時(shí)，檢查管道頭部是否進(jìn)入胃內(nèi)。檢測(cè)方法與胃管的檢測(cè)方法相同。證實(shí)鼻腸管頭部進(jìn)入胃內(nèi)后將引導(dǎo)鋼絲撤出管道25 cm，然后繼續(xù)插管至第二個(gè)標(biāo)記處，最后將引導(dǎo)鋼絲完全撤出，將體外管道懸空40 cm，再將管道尾斷固定于近耳垂部〔22〕。

1.3.2空腸造口置管空腸造瘺口置管是一種有創(chuàng)治療方法。目前空腸造口有兩種形式，一是經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)胃造瘺放置空腸管；二是經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)空腸造瘺術(shù)(DPE)。而對(duì)上消化道狹窄，無法經(jīng)口放置胃鏡的患者，可選擇腹腔鏡引導(dǎo)置管。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)會(huì)分會(huì)制定的重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持意見〔23〕指出經(jīng)空腸喂養(yǎng)在減少嘔吐、誤吸及提高重癥患者熱量及蛋白質(zhì)攝取量、縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間等方面比經(jīng)胃喂養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)，并提倡對(duì)于具有反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者常規(guī)實(shí)施經(jīng)空腸喂養(yǎng)，但經(jīng)空腸喂養(yǎng)的開展需要一定的設(shè)備及技術(shù)條件，而且費(fèi)用較高，這些限制了臨床推廣和普及。

1.3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收并利用，更符合生理需要，同時(shí)給藥方便，尤其是具有維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還可以避免腸內(nèi)感染，胃腸道不單是消化吸收器官，也是重要的免疫器官，在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)調(diào)動(dòng)胃腸的主動(dòng)免疫機(jī)制。早期應(yīng)用可降低患者死亡危險(xiǎn)5%～8%〔24〕。李群香等〔25〕研究顯示鼻胃置管及鼻空腸置管組病人在改善上臂肌圍、血清總蛋白以及白蛋白水平上有顯著差異(P<0.05)，鼻空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面比鼻胃置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)。

2腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)是指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)胃腸道消化吸收，直接由靜脈進(jìn)人體的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式。特別是重癥卒中意識(shí)不清伴有顱內(nèi)壓增高者、卒中急性期搶救伴胃功能減弱和有應(yīng)激性潰瘍者，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)，但須注意保持水電解質(zhì)平衡，防止出現(xiàn)血糖代謝紊亂。冠毅英等〔26〕認(rèn)為腦卒中患者早期實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)能夠改善患者的應(yīng)激性營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，提高臨床療效，減少并發(fā)癥，對(duì)改善卒中預(yù)后具有重要價(jià)值。但是，腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)要求較高，長(zhǎng)時(shí)間使用很難保證各種營(yíng)養(yǎng)成分均衡，發(fā)生感染的可能性大。范元〔27〕研究顯示，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀態(tài)，并有費(fèi)用低，實(shí)施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

腸外營(yíng)養(yǎng)給予方法：目前腸外營(yíng)養(yǎng)可根據(jù)Harris-Benedict公式，計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)。第1天腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，靜脈輸注所計(jì)算熱值的1/2，以后逐漸增加至全量〔28〕。腸外營(yíng)養(yǎng)主要有氨基酸注射液、脂肪乳劑、維生素和微量元素等。有人選擇20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液提供腸內(nèi)不足部分所需脂肪，11.4%復(fù)方氨基酸注射液提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分所需氮原，10%葡萄糖和50%葡萄糖提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分所需剩余熱卡，配合微量元素、電解質(zhì)、維生素等混入營(yíng)養(yǎng)袋經(jīng)中心靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐日由少至多，腸外營(yíng)養(yǎng)由多至少，據(jù)卒中患者胃腸道適應(yīng)能力，2 w內(nèi)逐漸向完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡，整個(gè)病程注意血糖監(jiān)控(7.8~10.0 mmol/L)〔29〕，必要時(shí)胰島素靜脈應(yīng)用。

3腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用

部分腦卒中患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，須聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。魏麗等〔30〕認(rèn)為腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持在急性腦卒中的臨床應(yīng)用價(jià)值高于單一的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。其營(yíng)養(yǎng)支持方式為深靜導(dǎo)管輸注3 L袋裝全營(yíng)養(yǎng)混合液1 440 ml(加入微量元素及補(bǔ)充電解質(zhì))，能量不足部分加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充。祝岱軍等〔31〕提示早期部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合階段性腸外營(yíng)養(yǎng)能改善急性重腦卒中患者神經(jīng)功能短期預(yù)后，但日常生活能力指數(shù)評(píng)分(BI)改善不明顯。因樣本量少，還需臨床大樣本進(jìn)一步研究。

營(yíng)養(yǎng)支持具有改善腦損傷的預(yù)后以及減輕殘疾的趨勢(shì)。因此，多數(shù)臨床研究認(rèn)為需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持療法者，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持比較安全有效。

4腦卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療存在問題

老年性腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持非常必要，但重視程度還不夠，目前我國(guó)仍缺乏成人軀體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的正常參考值，甚至營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是護(hù)理人員的職責(zé)內(nèi)工作，而醫(yī)生很少參與。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚無統(tǒng)一規(guī)定，有的認(rèn)為在卒中后12～24 h〔32〕；也有的報(bào)道在2～4 d〔33〕給予。在營(yíng)養(yǎng)支持的方式方面以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為優(yōu)，但腸內(nèi)鼻飼營(yíng)養(yǎng)方便、費(fèi)用低，病人及家屬均易接受，且并發(fā)肺炎及感染概率高，有人將鼻胃管插入長(zhǎng)度或經(jīng)鼻內(nèi)鏡置管延至十二指腸或空腸，克服鼻胃管反流，減少了感染的不良癥狀，但螺旋形鼻飼腸管因較細(xì)，廠家統(tǒng)一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼須用混懸液，不經(jīng)濟(jì)，管飼推注前藥物易堵，臨床應(yīng)用不便。值得進(jìn)一步改進(jìn)臨床推廣研究。

5參考文獻(xiàn)

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〔2014-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)