高?；颊咝薪?jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)的護(hù)理體會(huì)

賀麗君 竇琳 孟祥云

高?；颊咝薪?jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)的護(hù)理體會(huì)

賀麗君 竇琳 孟祥云

目的 探討護(hù)理高危患者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)中的作用。方法對(duì)運(yùn)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流的高危患者，護(hù)理人員分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行療效的觀察與悉心護(hù)理。結(jié)果在周密細(xì)致的護(hù)理下，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流的57例高?；颊?，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生，臨床癥狀完全消失。結(jié)論術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，術(shù)中緊密配合醫(yī)師，術(shù)后密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥發(fā)生并注意對(duì)引流管的保護(hù)，對(duì)保證手術(shù)成功具有重要意義。

CT 高?；颊?PTGD 治療 護(hù)理

急性膽囊炎是臨床上常見的腹部急癥之一，傳統(tǒng)方法需急診外科手術(shù)或腹腔鏡摘除膽囊，否則易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命。高危患者往往全身情況較差，即使腹腔鏡手術(shù)往往也難以承受，使臨床治療比較棘手。而我科2012年1月至2015年2月對(duì)57例高危急性膽囊炎患者采取在CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percuta-neous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，獲得滿意療效，現(xiàn)將臨床療效和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1．材料與方法

1.1 材料 本組患者共57例，男性33例，女性24例，年齡59～85歲，平均年齡76歲。主要臨床癥狀有右上腹持續(xù)性疼痛，放射到右肩和背部，伴有發(fā)熱畏寒、寒戰(zhàn)高熱等中毒癥狀。體征:體溫38～39.5℃，脈率95～120次/分，呼吸20～27次/分，體格檢查右上腹壓痛、反跳痛明顯，觸及腫大的膽囊包塊，墨菲氏征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞(12～20) ×109/L，中性粒細(xì)胞比例增高。術(shù)前超聲和CT檢查:膽囊腫大，囊壁增厚或膽囊窩積液，其中合并膽囊結(jié)石32例，合并心腦血管13例，同時(shí)合并糖尿病11例，患者入院后經(jīng)積極對(duì)癥治療，禁食、補(bǔ)液、止痛、抗炎后癥狀無(wú)明顯緩解。

1.2 方法 術(shù)前查血小板及凝血功能，如有明顯異常對(duì)癥處理?；颊呷⊙雠P位，CT平掃，確定穿刺點(diǎn)皮膚位置，進(jìn)針角度、深度、穿刺路徑。穿刺路徑經(jīng)過(guò)肝臟與膽囊最大截面積接觸面入膽囊。消毒鋪無(wú)菌洞巾，在穿刺點(diǎn)用2%鹽酸利多卡因5ml進(jìn)行逐層麻醉后，以左手固定穿刺部位皮膚，右手持21G千葉針經(jīng)麻醉部位經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊，成功后拔去針芯，用針筒抽吸，抽出膽汁5ml留送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。隨即經(jīng)千葉針引入0.014IN鉑金導(dǎo)絲于膽囊腔內(nèi)，交換千葉針引入5F三件套擴(kuò)張鞘管，經(jīng)鞘管引入0.035IN超滑泥鰍導(dǎo)絲，交換鞘管引入外引流管套裝并置引流管于膽囊腔內(nèi)，外固定引流管于右側(cè)腹壁，回病房接引流袋引流。

2．結(jié)果

本組病例持續(xù)引流為墨綠色或渾濁膽汁，引流后患者自覺右上腹疼痛減輕，體溫逐漸下降，精神和食欲明顯改善，全部病例經(jīng)有效抗生素治療后3～5天癥狀基本消失，7～15天引流膽汁顏色逐漸轉(zhuǎn)至清亮。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常及引流出正常膽汁2～3天后夾閉引流管，觀察3～5天后，無(wú)異常癥狀及體征，B超或CT復(fù)查膽囊縮小且周邊無(wú)滲出后拔除引流管。置管時(shí)間7～17天，住院22～45天，其中12例拔管后轉(zhuǎn)外科擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其余均治愈出院。

3．護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 做好患者的心理護(hù)理:術(shù)前耐心向患者及家屬講解治療的目的和方法以及術(shù)中配合需注意的事項(xiàng)，介紹成功治愈病例情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心［1］。

3.1.2 術(shù)前患者準(zhǔn)備:①術(shù)前做血尿便三大常規(guī)、血生化及凝血時(shí)間、腹部B超等。指導(dǎo)患者屏氣練習(xí)，防止穿刺時(shí)因呼吸造成偏離傷及相鄰的正常組織。②囑患者術(shù)前禁食禁水8～12小時(shí)，術(shù)前30分鐘排空膀胱，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、心率的變化。③穿刺前1小時(shí)紫外線照射消毒CT操作間，常規(guī)使用留置針建立靜脈通道，確保留置針不易脫落并可連接三通，以便發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)有效實(shí)施搶救。

3.1.3 器械物品的準(zhǔn)備:PHILIPS 256排CT，NPAS-100-RH-NT穿刺套裝(COOK公司)，ULT8.5-38-25-P-6S-CLM-RH穿刺引流管套裝(COOK公司)，泥鰍導(dǎo)絲，腹腔穿刺包。消毒劑、無(wú)菌紗布、膠布、注射器、無(wú)菌手套、引流袋、鎮(zhèn)痛劑、局麻劑物品，同時(shí)準(zhǔn)備搶救車、除顫器、氣管插管等搶救物品。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察生命體癥:穿刺后患者絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，可在床上做肢體被動(dòng)活動(dòng)，但應(yīng)避免增加腹壓，保持大便通暢。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、心率的變化，若患者出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、面色蒼白等生命體癥不穩(wěn)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師并采取相應(yīng)搶救措施。

3.2.2 穿刺處創(chuàng)口的護(hù)理:觀察穿刺口有無(wú)紅腫、滲血，保持局部無(wú)菌，敷料干燥，防止逆行感染，必要時(shí)更換引流管或調(diào)整位置。

3.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:協(xié)助患者定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚，鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)給予吸痰。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，食欲欠佳時(shí)可靜脈輸入人血白蛋白、氨基酸等提高患者抵抗力。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.2.4.1 引流管堵塞和脫位:堵塞的預(yù)防，保持管路通暢，密切觀察膽汁的流量及顏色，記錄24小時(shí)膽汁引流量、性質(zhì)、顏色等，膽汁引流量多少可以判斷PTCG引流是否通暢。脫位的預(yù)防:妥善固定引流管，防止扭曲、擠壓、折彎等，使用3M透明敷料將導(dǎo)管緊貼皮膚，并在前端保留一個(gè)弧度，再將膠布交叉固定于下端皮膚上。穿刺點(diǎn)可用膠布加強(qiáng)保護(hù)，防止移位和脫落。

3.2.4.2 預(yù)防膽道感染的護(hù)理:預(yù)防感染的關(guān)鍵是術(shù)后各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，保持引流管的通暢，及時(shí)傾倒引流液，每天更換引流袋。穿刺處隔天換藥1次，活動(dòng)和更換引流袋時(shí)防止液體逆流。術(shù)后每日用0.5%甲硝唑沖洗導(dǎo)管1～2次［2］，沖洗時(shí)壓力適中，不可用力過(guò)大、過(guò)猛。

3.2.4.3 疼痛的處理:穿刺成功后一般不會(huì)腹痛，如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)隱痛、脹痛，可通過(guò)墊軟枕、適當(dāng)改變體位等護(hù)理措施來(lái)緩解。嚴(yán)重時(shí)可給予強(qiáng)痛定或鹽酸哌替啶肌肉注射。同時(shí)予以耐心解釋，緩解患者緊張情緒，分散注意力。

3.2.4.4 出血的護(hù)理:嚴(yán)格觀察患者的神志、生命體征，定時(shí)巡視病房，觀察穿刺點(diǎn)及引流管內(nèi)液體是否呈暗紅色，并評(píng)估出血量。術(shù)后常規(guī)使用止血敏、立止血、止血芳酸等藥物，若2小時(shí)出血量達(dá)100ml以上時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.4.5 膽汁性腹膜炎的護(hù)理:少量膽汁漏入腹腔內(nèi)可先觀察，大量膽汁漏入腹腔時(shí)患者出現(xiàn)持續(xù)性劇痛、煩躁不安、右上腹疼痛并伴腹膜刺激征、腸梗阻、發(fā)熱、少尿、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，確診后行急診手術(shù)治療。

4．體會(huì)

PTGD在超聲導(dǎo)引下和CT導(dǎo)引下均可，超聲導(dǎo)引行PTGD應(yīng)用較多，具有操作簡(jiǎn)便，實(shí)時(shí)引導(dǎo)，無(wú)輻射損傷，可在床旁進(jìn)行［3］，但對(duì)操作者技術(shù)要求較高，患者肥胖、胃腸道積氣對(duì)超聲圖像影像較大。相反，CT圖像清晰，可以精準(zhǔn)定位，穿刺深度、方向均可在穿刺前測(cè)量得到，操作者易于掌握。并且與超聲下分步穿刺引流法相比CT下套管法穿刺可一步到位，節(jié)省時(shí)間與微穿刺系統(tǒng)，較大了減輕患者的痛苦。

護(hù)理在介入治療過(guò)程中起到十分重要的作用，由于急性重癥膽囊炎患者機(jī)體免疫力與耐受力低下，容易發(fā)生中毒癥狀、甚至感染性休克死亡。且高齡高?；颊叽蠖嗪喜⑵渌到y(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)，而急性膽囊炎治療的關(guān)鍵就是爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行膽道減壓，阻止病情進(jìn)展［4］，解除高危因素，保障患者生命。因此，在治療過(guò)程中，護(hù)理人員要注意患者生命體征及全身反應(yīng)，是否合并其他疾病，同時(shí)還應(yīng)掌握不良反應(yīng)的常見原因和臨床表現(xiàn)，注重治療過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作，有針對(duì)性地進(jìn)行觀察和護(hù)理，如術(shù)前做好患者的心理及相關(guān)準(zhǔn)備工作，術(shù)中與治療醫(yī)師緊密配合，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后密切觀察和精心護(hù)理等，是提高手術(shù)成功率、縮短病程、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

1 李映蘭.護(hù)理心理學(xué).［M］北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:20.

2 劉靜，牛愛敏.老年急性梗阻性化膿性膽管炎PTCD治療的臨床觀察和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，8(15):1412-1414.

3 車曉光，金征宇，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺治療急性非結(jié)石性膽囊炎［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，9(9):837.

4 崔偉珍，甄作均，等.高齡患者超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)的應(yīng)用和臨床價(jià)值［J］.嶺南先帶臨床外科，2004，2:87.

The Nursing experience of CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage to cure high-risk patients

(HE Lijun，MENG Xiangyun，DOU Lin.The Affiliated people's Hospital of Xinxiang Medical University Xinxiang 453000，China.)

Objectives Of care in the CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage in the role.MethodsNurses should give intensive care for the patients after CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage before and after operation.ResultsUnder the careful and meticulous care，Symptoms in 57 High-risk patients by CT-guided percuta-neous transhepatic gallbladder drainage treatment，no one had complication and clinical symptoms disappeared completely.ConclusionsBefore surgery，to strengthen the psychological care of patients and close monitoring after condition change，prevent complication and attention to drainage protection，ensuring the successful operation of great significance.As compared with conventional surgery，CT interventional therapy has obvious advantages.

CT，High-risk patients，PTCD，Treatment Nursing

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.057

2015-8-4

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 介入科 453000