中西醫(yī)對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識與治療

鄧先強(qiáng)，錢衛(wèi)斌，董俊球

(1．肇慶學(xué)院體育與健康學(xué)院，廣東肇慶 526061;2．南通市體育運(yùn)動學(xué)校，江蘇南通 226005; 3．三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528100)

中西醫(yī)對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識與治療

鄧先強(qiáng)1，錢衛(wèi)斌2，董俊球3

(1．肇慶學(xué)院體育與健康學(xué)院，廣東肇慶 526061;2．南通市體育運(yùn)動學(xué)校，江蘇南通 226005; 3．三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528100)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、丟失，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，是膝關(guān)節(jié)炎癥中最常見的病因。臨床上常見于老年人發(fā)病，可以單側(cè)發(fā)病也可以雙側(cè)發(fā)病。對本病治療有多種多樣的中西醫(yī)方法，故就中西醫(yī)對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識、發(fā)病機(jī)制、治療與功能鍛煉進(jìn)行論述，旨在為患者提供較為理想的治療方案。

老年人;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;中西醫(yī)認(rèn)識

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”、“萎證”、“膝痹”、“筋傷”范疇，凡各種外來暴力或慢性勞損等原因所造成的損傷統(tǒng)稱為筋傷，俗稱傷筋，亦包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的軟組織損傷，中醫(yī)稱之為“膝內(nèi)傷筋”。對本病的治療方法多樣，本文就中西醫(yī)對其認(rèn)識、發(fā)病機(jī)制、治療與功能鍛煉進(jìn)行論述，旨在為患者提供較為理想的治療方案。

1 中西醫(yī)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識

西醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、丟失、破壞及軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病，其病理特點(diǎn)是局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變、軟骨下骨質(zhì)變密、邊緣性骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、腫漲、骨質(zhì)增生及膝關(guān)節(jié)功能活動受限最為常見。骨性關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的直接原因主要是運(yùn)動創(chuàng)傷、代謝障礙、關(guān)節(jié)先天性異?；虬l(fā)育不良等。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，與關(guān)節(jié)正常的退變過程、肥胖、遺傳等因素有關(guān)［1］。

中醫(yī)學(xué)將骨性關(guān)節(jié)炎的病因分成外因和內(nèi)因?！秲?nèi)經(jīng)》中有“墜落”、“擊仆”、“舉重用力”、“五勞所傷”、“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”等論述，強(qiáng)調(diào)發(fā)病的外因?qū)嶋H上是與外力傷害、氣候和環(huán)境等因素有關(guān)?！督饏T要略》中提出:“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑?！薄端貑枴ゐ粽摗诽岢觥澳I氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”之說，為內(nèi)因成病機(jī)制［2］。肝腎虧損、髓枯筋痿、筋脈失其營養(yǎng)則發(fā)病，常見于老年人。這與西醫(yī)學(xué)原發(fā)性關(guān)節(jié)正常骨質(zhì)和軟組織的退變、局部的無菌性炎癥引起的疼痛、腫脹、屈伸受限等觀點(diǎn)相近。古代醫(yī)籍中“煩勞過度，損及五臟”，可理解為過度勞損或外傷導(dǎo)致五臟的損傷，亦為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誘發(fā)因素之一?？梢姡嗅t(yī)辨證理論“風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損傷害”學(xué)說與西醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識基本一致。

2 中西醫(yī)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制

中醫(yī)學(xué)主要是依據(jù)筋傷的外傷與內(nèi)損、局部與整體之間關(guān)系來闡述疾病的過程。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是對其局部病理生理變化探討疾病的發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，筋骨與五臟六腑都有聯(lián)系，但關(guān)系最為密切的不過于肝腎。肝主筋，主運(yùn)動，主藏血;腎主骨，主生髓，肝腎的虧損可表現(xiàn)出衰老狀態(tài)。老年以后，肝血、腎精、氣血不足或久病傷及肝腎，表現(xiàn)出運(yùn)動不靈活、肢體麻木、屈伸不利等。老年人因正氣虛弱，風(fēng)、寒、濕三氣夾雜乘虛而入，使經(jīng)脈閉阻而發(fā)病。西醫(yī)則認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)軟骨中高分子多糖的減少有很大關(guān)系。多數(shù)人認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎初期的理化特性為軟骨的基質(zhì)內(nèi)缺乏蛋白糖原和膠原，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞數(shù)量減少，關(guān)節(jié)軟骨膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)松解，從而造成軟骨表面受不起應(yīng)力易發(fā)生折斷。雖其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，但關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸減少和改變可能是其中的一個因素［3］。

3 臨床資料

本組共38例病例，其中男13例，女25例，年齡60～73歲之間，平均64歲，27例為單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，11例為雙側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病，病程最短6個月，最長達(dá)到7年，平均病程為2.62年。本組病例均有不同程度的膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)活動不靈活、患者上下樓梯時疼痛加重、休息后關(guān)節(jié)僵硬、稍活動后可緩解等癥狀，負(fù)重或過長時間的體力活動以及天氣變化時感覺膝關(guān)節(jié)疼痛加重。檢查膝關(guān)節(jié)周圍有多個壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)不定，膝關(guān)節(jié)皮溫可增高。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液的患者按之有波動，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受影響。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片檢查可見，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成。經(jīng)臨床化驗(yàn)檢查血沉稍快或正常，抗“O”及類風(fēng)濕因子檢查結(jié)果正常。

4 治療方法

4．1 物理療法

電腦中頻治療作用在于鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)肌力，松解黏連和改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)［4］。采用北京產(chǎn)的WI668型電腦低中頻離子導(dǎo)入治療儀，將浸有中草藥酒的濾紙置于電極外厚約1 cm的濕襯墊上，陰極導(dǎo)入每天1次，每次15～20 min，15次為1個療程。中草藥以曲綿域等推薦的滲透藥為主:紅花、生烏、桃仁、歸尾、甘草、自然銅、馬錢子、草烏等各50 g，生姜5片，以上藥物用等量白酒400 ml泡制7 d，濾過即成［5］。

4．2 藥物治療

膝關(guān)節(jié)疼痛劇者可口服消炎藥、鎮(zhèn)痛類藥物如布絡(luò)芬、芬必得等以緩解疼痛癥狀，局部外用抗炎藥如扶他林乳膠、消炎痛藥膏等?？诜姿?、鎮(zhèn)痛類藥物對肝腎的不良作用不容忽視［6］。

4．3 針灸治療

利用針灸的免疫、鎮(zhèn)痛作用，針刺陰陵泉、陽陵泉、足三里、風(fēng)市、血海、阿是穴、內(nèi)膝眼、外膝眼、犢鼻等穴位［7］，合理取穴和正確針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可緩解癥狀，防止病情進(jìn)一步惡化。

5 功能鍛煉

中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于年老肝腎虧損、氣血不足、筋骨失其濡養(yǎng)，或感受風(fēng)寒濕三邪導(dǎo)致氣血閉阻、筋骨凝滯、血液流通性下降而引起疼痛。西醫(yī)認(rèn)為，患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等輔助結(jié)構(gòu)的力量薄弱，造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易引起髕骨關(guān)節(jié)面及脛骨關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布改變，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生與發(fā)展。采用功能鍛煉可以改善膝關(guān)節(jié)局部營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)和變性軟組織的新陳代謝。關(guān)節(jié)活動時可對軟骨產(chǎn)生壓縮和放松作用，壓縮時軟骨基質(zhì)內(nèi)的液體溢出，放松時關(guān)節(jié)液進(jìn)入基質(zhì)［8］。適當(dāng)?shù)募×﹀憻捘苡行岣呦リP(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的力量，從而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕關(guān)節(jié)疼痛，緩解關(guān)節(jié)腫脹。對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行功能鍛煉，主要是進(jìn)行下肢肌肉力量訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

5.1 臥位等長收縮練習(xí)

患者仰臥位，雙上肢置于身體兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌靜力收縮繃緊。練習(xí)時盡可能用力收縮，同時做深吸氣，重復(fù)數(shù)次以感受膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練肌肉有酸脹為宜。

5.2 臥位直腿抬高練習(xí)

患者仰臥于床上，雙上肢置于身體兩側(cè)或自然屈曲放置于頸后?；紓?cè)下肢膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，股四頭肌及小腿三頭肌繃緊，緩慢勻速抬離床面約30°，維持5 s，然后緩慢勻速放下，10～20次為1組，練習(xí)至下肢肌肉有酸脹感為止。

5．3 大腿內(nèi)側(cè)肌群訓(xùn)練

患者坐位，雙下肢膝關(guān)節(jié)伸直，雙膝關(guān)節(jié)之間放置一軟枕，雙足靠攏，用力夾住軟枕維持5 s，然后放松，休息1 s再重復(fù)。每次做 5 min，每日2次。

5．4 股四頭肌抗阻力練習(xí)

患者仰臥于床上，在小腿下段處綁縛適當(dāng)重量的沙袋進(jìn)行直抬腿練習(xí)動作。負(fù)重可以隨肌力的增強(qiáng)而增加沙袋的重量。

5．5 靜蹲練習(xí)

患者如果膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，可以扶持床或椅子的邊緣進(jìn)行練習(xí)，屈膝、屈髖關(guān)節(jié)，半蹲角度可以隨靈活性增加而增加。維持10 s，15～20次為1組，每天做4組。

5．6 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí):患者坐在床上，雙手抱住患側(cè)足踝，足底緊貼床面，使足跟部慢慢靠近臀部，如感覺膝關(guān)節(jié)疼痛可維持此姿勢5 s，待疼痛減輕后再嘗試進(jìn)步一點(diǎn)，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)。8～10次為1組，每天2組。做完后膝關(guān)節(jié)患處可用冰袋敷，以緩和不適。主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí):仰臥位，做髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展運(yùn)動。盡可能使大腿慢慢接近胸部，最大范圍后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。雙下肢交替進(jìn)行，20～30次為1組，每天2組。

5．7 功能鍛煉的注意事項(xiàng)

膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，處于重癥發(fā)作期，應(yīng)以休息為主，以避免膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，少做引起關(guān)節(jié)疼痛加重的動作。急性發(fā)作期可以配合物理治療和藥物等措施。在功能鍛煉過程中要多鼓勵患者，增強(qiáng)信心。每個動作要隨患者的耐力隨時調(diào)整，鍛煉過程中沒有疲勞感為度。老年人由于生理機(jī)能水平較低，適應(yīng)負(fù)重能力較差，所以在功能鍛煉時應(yīng)有較長時間的適應(yīng)過程。老年人功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，做動作宜慢，切忌運(yùn)動量負(fù)荷過大而加重病情。

6 結(jié)果

6．1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀體征完全消失，膝關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常;顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，日?；顒幽芰o障礙，但勞累后仍有不適隱痛;好轉(zhuǎn):自覺關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動功能較前有所改善，患肢下蹲、站立輕度受限;無效:患膝治療前后癥狀無改善。

6．2 治療結(jié)果

38例中治愈21例占55．26%，顯效9例占23．68%，好轉(zhuǎn)6例占15．79%，無效2例占5.27%。

7 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的骨關(guān)節(jié)疾病，主要是由于關(guān)節(jié)軟骨損壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變、骨贅形成的慢性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生于老年人。發(fā)病緩慢，隨著年齡的增長和機(jī)體衰老，特別是軟骨細(xì)胞數(shù)量減少，新陳代謝能力下降，加之身體過度負(fù)重(如肥胖、負(fù)重)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等機(jī)械或生化因素，加重關(guān)節(jié)軟骨的磨損以及局部血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致軟骨的變性。中西醫(yī)對本病都有自己的理論依據(jù)和治療方法，中西醫(yī)結(jié)合可進(jìn)一步探討其病理學(xué)及發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為，老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于肝腎虧虛、氣血不暢、筋脈痹阻所致，其治療主要在于補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨，解除疼痛癥狀，促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)的靈活性，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。西醫(yī)則認(rèn)為本病與年齡、代謝障礙、勞損、內(nèi)分泌和遺傳等多種因素有關(guān)。我們對本組38例老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了功能鍛煉治療，取得了較好療效。老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多為年老體弱、肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲、氣血凝滯、壅塞不通而發(fā)病，故選擇功能鍛煉可以改善膝關(guān)節(jié)周圍組織的營養(yǎng)狀況，加速血液循環(huán)。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，可促進(jìn)腸鈣吸收，打破負(fù)骨平衡，促進(jìn)骨吸收和骨形成，同時運(yùn)動能使全身及關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)增加，有利于消炎。適當(dāng)運(yùn)動還可以防止關(guān)節(jié)黏連，使關(guān)節(jié)韌帶及肌肉彈性增加，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)的活動度。膝關(guān)節(jié)是人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜的屈曲關(guān)節(jié)，在承受身體質(zhì)量的同時還要擔(dān)負(fù)起腿部的各種運(yùn)動任務(wù)。日常生活工作中如果不注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，容易造成膝關(guān)節(jié)損傷，如不及時治療膝關(guān)節(jié)急性損傷就會轉(zhuǎn)為慢性病的趨勢。所以，對患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，避免久站、久蹲、久跪以及劇烈活動，具有重要的防治作用。要養(yǎng)成合理膳食，控制體質(zhì)量，防止患膝過伸、過屈及負(fù)重，掌握一些膝關(guān)節(jié)的保健預(yù)防方法，并且堅(jiān)持積極的綜合治療，就可以取得滿意的療效。

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1006-3250(2015) 02-0200-03

2014-11-13

鄧先強(qiáng)(1969-)，男，廣東大埔人，講師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事運(yùn)動醫(yī)學(xué)、體育康復(fù)、健康教育與教學(xué)研究。