淺析藥物不良反應監(jiān)測

劉雪涵

北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院藥劑科，北京 100021

雖然我國的藥物不良反應監(jiān)測工作起步較晚，但是，借助于國家食品藥品監(jiān)督管理部門對藥物監(jiān)管體系的重視及多次調(diào)整，目前我國已經(jīng)基本建立了法律、技術(shù)、信息監(jiān)測網(wǎng)絡等藥物不良反應監(jiān)測體系降低藥物不良反應發(fā)生率。而隨著藥物種類、劑量、劑型等的不斷創(chuàng)新，用藥人群及公眾用藥安全訴求的增加，對藥物不良反應監(jiān)測體系提出了更新、更高的要求，同時由于藥物不良反應監(jiān)測體系牽涉面廣，使其在發(fā)展過程中遇到一些深層次的問題。筆者在總結(jié)近幾年文獻資料的基礎上，對我國藥物不良反應監(jiān)測體系的現(xiàn)狀及存在的問題進行分析總結(jié)，制定有效的措施，為進一步降低藥物不良反應發(fā)生率、提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供一定的參考。

1 藥物不良反應監(jiān)測體系建立及現(xiàn)狀

藥物不良反應監(jiān)測體系是鑒于“氯霉素導致再生障礙性貧血”等藥物不良反應(Adverse Drug Reaction，ADR)事件發(fā)展起來的，研究關(guān)于如何發(fā)現(xiàn)、報告、評價、處置、防范藥物在臨床使用過程中產(chǎn)生的對人體有害反應的過程［1］，美國于1954年率先提出，而隨著“反應停事件”的發(fā)生，德國、荷蘭、英國等發(fā)達國家也陸續(xù)建立了藥物不良反應報告制度。1968年，世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了國際藥物監(jiān)測研究計劃，旨在建立一個國際通用的藥物不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，我國于1998年成為該計劃的正式成員國。隨著對藥物安全的理論探索和實踐逐步深入及《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》等一系列法律法規(guī)的頒布，我國藥物不良反應監(jiān)測工作也越來越規(guī)范化，初步建構(gòu)了法律、法規(guī)、規(guī)章三個層次的法律體系，大體形成了自發(fā)呈報、處方事件監(jiān)測及醫(yī)院集中監(jiān)測等監(jiān)測體系。而朱玉潔［2］等對基層醫(yī)院護士對藥物不良反應監(jiān)測知識調(diào)查研究結(jié)果顯示80% 左右的護士對不良反應的相關(guān)知識有不同程度的認知度，及黃羽［3］對基層醫(yī)務人員藥物不良反應檢測現(xiàn)狀進行研究發(fā)現(xiàn)藥物不良反應基本概念總體知曉率為88%，也進一步證實了我國藥物不良反應檢測體系日臻成熟，卓見成效。

2 ADR 監(jiān)測體系中存在的問題

雖然我國藥物不良反應監(jiān)測體系逐步規(guī)范，但是由于其起步較晚，和歐美等發(fā)達國家相比，還遠遠不足，存在著較多問題。主要包括:

2.1 組織管理不完善，法律法規(guī)不健全 研究表明［4］，對ADR 監(jiān)測重視程度不夠，醫(yī)務人員對ADR 的登記報告缺乏及時性，可能會造成重要資料的遺漏，同時，ADR 發(fā)生的地點是醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)的主管上級部門是衛(wèi)生部，但食品藥品監(jiān)督管理部門負責藥物不良反應的搜集、分析、評價工作，對以后臨床合理用藥的改善無法起到相應的指導作用，也給藥物不良反應工作的順利開展造成了一定的障礙。但是我國ADR 監(jiān)測中心組織管理尚不完善，負責ADR 監(jiān)測的人員缺少，相應的經(jīng)費不能得到滿足，使該項工作不能深入全面地進行。同時，我國頒布的《藥品管理法》中規(guī)定了藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、醫(yī)療機構(gòu)在ADR 方面的責任及ADR 的報告制度，缺少相應的處罰規(guī)定，引發(fā)的藥物不良反應方面的醫(yī)療費用通常由患者自行承擔，《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》也并未強制藥事機構(gòu)和藥學從業(yè)人員上報不良反應，而是采取自愿報告政策。對于ADR的報告質(zhì)量及相應的責任亦未提出明確的要求，導致ADR實發(fā)數(shù)與報告中有一定的差異，ADR 發(fā)生后無規(guī)章制度的約束，無法履行具體的事務。

2.2 信息網(wǎng)絡監(jiān)測存在局限性，不良反應報表的質(zhì)量亟待提高 隨著網(wǎng)絡信息技術(shù)的飛速發(fā)展，我國開始建立ADR文獻數(shù)據(jù)庫，且于2003年實現(xiàn)了全國藥物不良反應病例報告在線錄入的目標，對于登記ADR 的相關(guān)報告具有一定的規(guī)范性和便利性，也使我國ADR 報告在方法、技術(shù)、管理等方面更加快捷、科學、規(guī)范。但是信息監(jiān)測網(wǎng)絡仍舊存在一定的局限性，如ADR 文獻數(shù)據(jù)庫的建立需要大量的國內(nèi)外ADR 資料，而我國數(shù)據(jù)庫資料規(guī)模相對國外較小，資料不夠全面，缺乏國外關(guān)于ADR 的資料，使我國數(shù)據(jù)庫的功能無法得到充分的發(fā)揮，同時，經(jīng)濟落后地區(qū)缺少最基本的電腦設施，更無法使用先進的網(wǎng)絡技術(shù)監(jiān)測ADR 病例［5］。自2011年新版《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》頒布實施以來，藥品使用機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)以及個人填報ADR 報告，并且上報成為藥物不良反應監(jiān)測最為主要的手段，每年接收的ADR 報告且逐年遞增，據(jù)統(tǒng)計［6］，2013年國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)共收到131 萬余份。但是研究表明，采用ADR 報告進行上報存在有數(shù)據(jù)錄入容易出錯、缺乏有效的管理、上報過程的繁瑣等缺陷，同時存在大量的漏報、信息不完整、報告強度與實際發(fā)生率可能存在較大偏倚等問題。

2.3 臨床人員及制藥企業(yè)對ADR 的重視度不足，公眾對ADR 的認知度低 大量藥物不良反應一手資料的收集在于臨床，這需要醫(yī)務人員掌握一定的藥物不良反應方面的知識，但實際工作中對ADR 的重視程度不高，存在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員對藥物損害的識別能力以及報告意愿不高導致大量ADR 資料丟失。章涇萍［7］等對三級甲等醫(yī)院護士藥物不良反應監(jiān)測相關(guān)知識調(diào)查發(fā)現(xiàn)高年資護士和管理者對ADR 認識較為深刻和準確，而在校學生和年輕護士掌握情況相對較差。另外，由于對藥物不良反應監(jiān)測規(guī)定的缺少，醫(yī)務人員對患者治療時往往會按照自身經(jīng)驗在一定范圍內(nèi)調(diào)整給藥的劑量，未嚴格按照藥物使用說明上的規(guī)定，導致ADR 的發(fā)生［8-9］，而制藥企業(yè)普遍把對藥物不良反應的監(jiān)測當作是藥品使用和管理部門的事，只重推銷而忽視上市后藥物安全性造成的突如其來的大量損害賠償法律事件［10］，同時公眾未正確認識ADR 的含義，存在著藥物不良反應必然與藥物質(zhì)量有關(guān)，也很少會咨詢醫(yī)生、咨詢藥師或向藥品監(jiān)督管理部門報告。

3 藥物不良反應監(jiān)測體系的有效措施

3.1 健全藥物不良反應監(jiān)測制度及規(guī)定 國家出臺的《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理制度》及修訂草案中規(guī)定了ADR 監(jiān)測的控制、報告、評價、處罰以及職責范圍，應在此基礎上進一步完善ADR 監(jiān)測的規(guī)章制度，并盡快出臺實施細則，使其具有較強的操作性。如明確監(jiān)測人員的職責，臨床用藥若發(fā)現(xiàn)藥物不良反應狀況，應及時了解狀況并詳細的填寫ADR 報告表，及時將ADR 上報，制定強有力的賞罰制度，定期總結(jié)ADR 監(jiān)測情況，對優(yōu)秀的ADR 報告給予獎勵，對出現(xiàn)失誤的ADR 監(jiān)測或隱瞞ADR 的醫(yī)務人員給予相應的處罰，以此提高廣大醫(yī)務人員對ADR 監(jiān)測的重視程度。

3.2 網(wǎng)絡監(jiān)測資源共享 網(wǎng)絡ADR 監(jiān)測的實施一方面改變了單一的手工填寫報表，避免不良反應的信息的丟失，另一方面采用網(wǎng)絡監(jiān)測有利于加強ADR 及藥物安全監(jiān)測工作的管理，因此，應該采用網(wǎng)絡技術(shù)控制ADR 監(jiān)測，收錄藥物不良反應的詳細資料，分享ADR 的數(shù)據(jù)庫資源，加強藥政機構(gòu)、藥物研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營單位與臨床醫(yī)療機構(gòu)的交流，及時反饋臨床醫(yī)療機構(gòu)ADR 信息，以便于分析ADR發(fā)生的原因。同時，加大對基層經(jīng)費投入的力度，及電腦等基礎設施的配置，完成全國監(jiān)測技術(shù)機構(gòu)、醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)用藥信息與藥品安全監(jiān)測信息管理平臺的對接，實現(xiàn)穩(wěn)定快速收集藥品不良反應報告的數(shù)據(jù)，將其共享或交換。

3.3 提高監(jiān)測人員業(yè)務水平，健全ADR 監(jiān)測隊伍 派遣監(jiān)測專職人員外出培訓、參加ADR 監(jiān)測的相關(guān)交流會議，及時了解ADR 監(jiān)測的現(xiàn)狀與最新發(fā)展動態(tài)，邀請知名專家就ADR 監(jiān)測方面的知識開辦講座，加強監(jiān)測人員對ADR知識的掌握，并在實踐過程中降低ADR 的發(fā)生率，同時，加大ADR 監(jiān)測人員及經(jīng)費的投入，明確經(jīng)費的用途，保證監(jiān)測工作的順利進行，由ADR 監(jiān)測員，負責ADR日常的督促登記、收集、整理、分析總結(jié)、上報及信息反饋等工作。在醫(yī)院建立由院長、藥劑科主任、醫(yī)務科主任、護理部主任及臨床其他科室主任組成的ADR 監(jiān)測中心組織管理人員，負責臨床ADR 監(jiān)測的組織管理工作，提高對臨床ADR 監(jiān)測的重視程度。企業(yè)要建立藥品不良反應監(jiān)測工作骨干隊伍，進行ADR 有關(guān)常識培訓，定期對相關(guān)人員進行考核，從而調(diào)動藥品不良反應監(jiān)測工作人員的積極性，同時面向社會，大力宣傳《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》的有關(guān)規(guī)定及ADR 監(jiān)測的目的及意義，且由組織管理部門負責關(guān)于ADR 多途徑、多形式的宣傳，如辦理閱讀欄、報紙宣傳、采用多媒體技術(shù)定期開展視頻宣講等，使其提高對藥物不良反應監(jiān)測的目的及重要性的了解，參與其中。

4 小結(jié)

ADR 是指藥物在按照正常的用法、用量使用后，引起的與治療目的無關(guān)對人體有害或意外的反應［11］，包括藥物過敏、毒性、副作用、致畸、繼發(fā)反應、藥物依賴性、致癌等，ADR 不僅可引發(fā)藥源性疾病，嚴重時可導致患者的死亡，據(jù)統(tǒng)計［12］，全球每年約有300 萬人死于ADR，因此，ADR 已成為全世界共同關(guān)注和研究的問題。同時隨著藥物品種和數(shù)量的增加，合并用藥和長程療法的出現(xiàn)，ADR 呈現(xiàn)上升趨勢。大量數(shù)據(jù)已經(jīng)證實，進行藥物不良反應監(jiān)測，研究藥物不良反應的因果關(guān)系和誘發(fā)因素，并采取相應措施，可以防止發(fā)生不良反應藥物在更大范圍內(nèi)的危害，成為各國保護人民用藥安全和身體健康重要措施。

藥物安全是藥物監(jiān)管的核心任務，藥物不良反應監(jiān)測工作作為藥物監(jiān)督管理體系的重要組成部分，其關(guān)系到藥物監(jiān)管的成效，關(guān)系到公眾用藥的安全。我國的藥物不良反應監(jiān)測工作起步于19世紀70年代，經(jīng)查閱大量新近研究成果及文獻，發(fā)現(xiàn)從國家到省、市、縣的各級監(jiān)測機構(gòu)的完善、或建立技術(shù)隊伍的進一步壯大在各級政府部門已經(jīng)取得共識，但從現(xiàn)實的角度來審視我國藥物不良反應監(jiān)測體系在法律法規(guī)健全度、病例報告數(shù)量和質(zhì)量以及醫(yī)務人員、公眾對不良反應認知程度等方面還存在一些差距和問題:①盡管我國的有關(guān)藥物法律、法規(guī)和部門規(guī)章及規(guī)范性文件涵蓋了藥物安全涉及的各個層面，但是我國的藥物不良反應監(jiān)測的法律體系不夠健全，沒有對研發(fā)、生產(chǎn)、銷售藥品以及使用藥品、監(jiān)管藥品的個人、組織機構(gòu)和政府部門的相應安全責任進行明確的劃分;②基層缺乏監(jiān)測網(wǎng)點，ADR 報告存在大量的漏報、信息不完整、報告強度與實際發(fā)生率可能存在較大偏倚等問題，導致監(jiān)測體系的效率低下，報告的可利用度大為降低;③藥物生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)內(nèi)部，有些工作人員對于不良反應認識不足，對于不良反應的宣傳不夠，群眾大多不知道不良反應的概念。

根據(jù)我國藥物不良反應監(jiān)測體系存在的問題，我國需要不斷完善法律法規(guī)，加大部門之間、體系內(nèi)各要素之間的溝通、協(xié)調(diào)與配合，改進與監(jiān)測有關(guān)的制度;同時，不斷利用最新的科學手段和研究方法，加大信息化建設，實現(xiàn)監(jiān)測的標準化、規(guī)范化;此外，藥物不良反應監(jiān)測體系最關(guān)鍵的因素還是人，包括監(jiān)測的管理與技術(shù)隊伍，需要建立一支具有高度社會及職業(yè)責任感、具有扎實的醫(yī)學和藥物使用專業(yè)知識、對藥物安全風險高度敏感和重視的報告與監(jiān)測隊伍，才能使不良反應監(jiān)測工作更加健全，將我國的藥物不良反應監(jiān)測工作推向深入發(fā)展階段，使藥物安全更有保障。

［1］趙國光，王欣，李永忠，等.PDCA 管理在藥物不良反應監(jiān)測中的應用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27 (4):297-300.

［2］朱玉潔，彭碧霞，鐘瑜綠，等.基層醫(yī)院護士對藥物不良反應監(jiān)測知識調(diào)查及對策［J］.贛南醫(yī)學院學報，2014，34 (1):80-82

［3］黃羽.基層醫(yī)務人員藥品不良反應監(jiān)測現(xiàn)狀及對策研究［J］.北方藥學，2014，11 (5):105-106

［4］陳玉皇.開展藥品不良反應監(jiān)測工作的實踐與體會［J］.中國藥業(yè)，2012，21 (14):74-75

［5］楊煥.國內(nèi)外藥物不良反應監(jiān)測發(fā)展概況［J］.中國臨床藥理學雜志，2009，25 (1):75-78.

［6］沈斌，姚健康，張繼明.我院開展藥物不良反應監(jiān)測工作的現(xiàn)狀［J］.實用藥學與臨床，2011，9 (5):315-315.

［7］章涇萍，何圣紅，呂建萍，等.三級甲等醫(yī)院護士藥物不良反應監(jiān)測相關(guān)知識調(diào)查［J］.護理管理雜志，2010，10 (11):793-794

［8］王魯平.醫(yī)療單位在藥品不良反應監(jiān)測工作中的重要作用［J］.藥物不良反應雜志，2010，3 (2):100.

［9］謝金洲，周勇，黃傳海，等.我國基層藥品不良反應監(jiān)測機構(gòu)建設和發(fā)展的探討［J］.中國藥物警戒，2009，6 (3):152-155.

［10］劉君，王平.藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品不良反應監(jiān)測工作探討［J］.安徽醫(yī)藥.2009，13 (11):1449-1450.

［11］楊玉芳，陳龍英，陳秋萍，等.273例兒童藥品不良反應報告分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2010，25 (2):188.

［12］Kearns GL，Abdel-Rahman SM，Alander SW，et al.Developmental pharmacology-drug disposition，action，and therapy in infants and childen ［J］.N Engl J Med，2013，349 (12):1157-1167.