澳大利亞　Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——乳腺癌篩查

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Screening for Breast Cancer

Danielle Mazza

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——乳腺癌篩查

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Screening for Breast Cancer

Danielle Mazza

【編者按】 作為全科醫(yī)生，要想給患者提供有效的臨床保健建議，就需要有詳盡的、多學(xué)科的臨床知識。面對婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，我們需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識，澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎（Danielle Mazza）教授為我們提供了一本很實用的學(xué)習(xí)用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細闡述了全科醫(yī)生是如何對上述疾病進行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對此書進行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認可。本刊對該書中的部分病例進行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見我刊網(wǎng)站（http:// www.chinagp.net）“期刊檢索/電子期刊”版塊。

乳腺腫瘤；普查；X線透視檢查

Danielle Mazza.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——乳腺癌篩查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18 （2）：123-126.［www.chinagp.net］

Danielle Mazza.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——screening for breast cancer ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：123-126.

1　病案簡介

Judith，53歲，她去全科醫(yī)師那里續(xù)開已經(jīng)服用了4年的降壓藥物。全科醫(yī)師查閱了病史，注意到Judith上一年度有常規(guī)涂片檢查，但并沒有乳腺X線檢查記錄。她問Judith是否已進行過乳腺癌篩查。Judith搖搖頭，回答說，她有一個進行了乳腺X線檢查的朋友告訴她，乳腺X線檢查就像乳房被汽車門夾住一樣難受。全科醫(yī)師解釋說乳腺X線檢查稍有不適感，因為X線檢查需要用兩塊板緊緊壓住乳房。她還告訴Judith，目前政府政策是建議所有50～70歲的婦女均進行乳腺X線檢查，并解釋了篩查的優(yōu)點和缺點。Judith說她會考慮一下，之后就離開了。

2　問題及解答

2.1什么是疾病篩查？ 疾病篩查是一個系統(tǒng)工程，是在群體考慮的基礎(chǔ)上，關(guān)注存在某種疾病風(fēng)險但尚無癥狀的個體，應(yīng)用某種方法檢測是否存在該種疾病，最終使受檢者受益或直接作為預(yù)防疾病的行動方案。換句話說，疾病篩查可以定義為：通過對無癥狀者應(yīng)用診斷性測試或程序，將目標(biāo)人群進行分流，一類將會受益于這種早期干預(yù)使疾病得到早期診斷，另一類則并不需要下一步處理。

2.2什么構(gòu)成了一個理想的篩選程序？ 由世界衛(wèi)生組織支持公布的篩查準(zhǔn)則為國際社會所認可，也為評估篩查程序提供了指南。疾病篩查方案的實施標(biāo)準(zhǔn)為：（1）疾病特點：其必須是一個重要的健康問題；疾病的發(fā)展過程清楚（包括從潛伏期到癥狀出現(xiàn)）；應(yīng)該有一個可以識別的或早期癥狀階段。（2）篩查試驗：必須選擇一個合適的篩查方法，有一定的特異度和靈敏度；篩查必須是連續(xù)的；方法必須是篩查人群所能接受的。（3）后續(xù)（干預(yù)）：必須有評估和治療的機構(gòu)和設(shè)施；有公認的有效的治療方法；必須有統(tǒng)一的“誰需要治療”的標(biāo)準(zhǔn)。（4）：成本-效益分析：篩查病人的費用（包括診斷和篩查陽性病人的下一步治療費用），必須和將來可能發(fā)生的總體醫(yī)療支出平衡。

然而，篩查最重要的是早期發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)，以降低發(fā)病率和病死率。如果不能改善預(yù)后，那么篩查就失去了合理性。單純早期診斷不能證明篩查程序的合理性，唯一可以證明的是直接得益于早期診斷的預(yù)后改善，并且可以評價。

2.3為什么要重視乳腺癌的篩查？ 乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，占全球所有女性癌癥的18%。全球每年大約有100萬個新病例被確診；在美國，婦女一生中患乳腺癌的平均風(fēng)險是12%或1/8。

從40歲開始，患乳腺癌的風(fēng)險隨著年齡的增加而增加。在隨后10年發(fā)展成浸潤性乳腺癌的概率30～39歲時是0.4%，40～49歲時是1.5%，50～59歲時是2.8%，60～69歲時是3.6%。大多數(shù)有臨床癥狀的乳腺癌女性無法通過局部手術(shù)治愈，故需要探討一種可以早期發(fā)現(xiàn)女性乳腺癌的篩查手段。在發(fā)達國家，乳腺癌的病死率較高；在發(fā)展中國家，其仍然是婦女最常見的癌癥。乳腺癌的主要風(fēng)險因素包括年齡，地域的差異，月經(jīng)初潮和絕經(jīng)年齡，初次妊娠年齡，家族史，既往乳腺良性疾病史，輻射，脂肪攝入量及激素使用。

建議50～70歲的婦女每2年進行1次乳腺X線檢查。

20世紀(jì)70年代和80年代，許多國家建立了乳腺癌篩查指南和方案。英國政府在1987年開始每3年為50 ～64歲的所有女性進行內(nèi)-外側(cè)斜位單視圖的乳腺癌篩查。澳大利亞的乳腺癌篩查方案“Breast Screen”始于1991年，每2年為50～69歲的所有女性進行雙視圖乳腺X線檢查。美國預(yù)防服務(wù)工作組在2009年11月修訂了篩查方案，建議：50～74歲的婦女每2年進行1次乳腺X線檢查；在50歲之前選擇每2年進行1次乳腺X線檢查的決定應(yīng)該個體化考慮，應(yīng)充分考慮到病人的特殊背景，包括病人對利與弊的價值導(dǎo)向。目前的證據(jù)不足以評價對75歲及以上婦女進行乳腺X線篩查有額外的益處或弊處。

40～49歲的婦女并不需要常規(guī)行乳腺X線檢查，因為這一年齡組的婦女乳房致密，乳腺X線檢查并不能有效地發(fā)現(xiàn)異常。

2.4乳腺癌篩查的爭議是什么？ 盡管在過去的40年內(nèi)進行了重點研究，乳腺癌篩查仍然是最有爭議的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。這一爭議源于各地政府將資金花費于大規(guī)模篩查項目上。

核心爭議為乳腺X線檢查能否有效降低乳腺癌的病死率。持肯定意見的一方認為，應(yīng)探討如何進行乳腺X線檢查、建立哪些篩查程序、針對哪些年齡組進行篩查。持反對意見的一方認為，應(yīng)探討是否積極鼓勵和指導(dǎo)婦女進行乳房自我檢查，以及臨床乳房檢查是否是一個有效的篩查工具。

2.5證據(jù)是什么？ 經(jīng)過激烈的爭論，直到最近，乳腺癌篩查中使用乳腺X線檢查的益處才被普遍接受。在美國紐約，蘇格蘭愛丁堡，加拿大和瑞典的馬爾默、科帕爾貝里、東約特蘭、斯德哥爾摩和哥德堡均進行了大型隨機試驗，共納入了50萬名婦女。

這些試驗的主要目的是對參與篩查和沒有參與篩查的乳腺癌婦女的病死率進行比較。支持乳腺X線篩查有效性的最常被引用的文獻是發(fā)表于1993年的《柳葉刀》雜志上的瑞典試驗研究的Meta分析［17］，其發(fā)現(xiàn)在隨機對照試驗中，與對照組比較，50～69歲婦女乳腺癌病死率明顯降低（29%），40～49歲婦女乳腺癌病死率降低13%；篩查對70～74歲婦女乳腺癌病死率僅有輕微影響。

在2000年，另一篇乳腺X線檢查的隨機對照試驗的Meta分析由G?tzsche等發(fā)表于《柳葉刀》雜志上，標(biāo)題是《篩查乳腺癌的乳腺X線檢查合理嗎？》。作者詳細回顧了8個試驗的方法與細節(jié)，得出的結(jié)論是有幾個試驗的隨機程序有明顯問題，8個試驗中只有2個有效；合并這2個試驗的結(jié)論，結(jié)果顯示，與對照組比較，使用乳腺X線篩查組在總病死率及乳腺癌病死率方面均無顯著差異。這些數(shù)據(jù)隨后被收錄在Cochrane數(shù)據(jù)庫內(nèi)。最新一篇綜述認為，乳腺X線檢查可使乳腺癌病死率減少20%，然而在高質(zhì)量試驗中這種效果則有所減低，其相對風(fēng)險降低的合理估計是15%。

2.6乳腺X線篩查是否同時告知“篩查可能會損壞您的健康” 反對乳腺X線篩查的一方指出，即使作為一種篩查方法，也可導(dǎo)致乳腺疾病的發(fā)生率明顯提高。估計會增加30%的過度診斷和過度治療，同時使絕對風(fēng)險增加0.5%。過度診斷是指檢測到的異常在患者的生存期內(nèi)不會引起癥狀或死亡。過度診斷發(fā)生于當(dāng)癌細胞生長非常緩慢，癌癥處于靜止?fàn)顟B(tài)（或逆轉(zhuǎn)）還沒有引發(fā)癥狀時患者就因其他原因死亡。因為醫(yī)生不知道誰是過度診斷的患者，所以往往治療所有的患者。因此，過度診斷導(dǎo)致了不必要的治療。有研究顯示，在10年內(nèi)進行篩查的每2 000例女性中，只有1例會延長生命；此外，有10例健康婦女被篩查確診為“乳腺癌”而進行了不必要的治療。

有研究很好地闡述了乳房X線篩查提高了乳腺疾病發(fā)病率。有研究對2 400名40～69歲的婦女進行了10年的乳腺癌篩查和診斷評估的回顧性隊列研究。在10年間每名婦女接受了平均4次乳腺X線檢查和5次臨床乳房檢查。進行篩查的婦女中，23.8%至少有1次假陽性乳腺X線檢查結(jié)果，13.4%至少有1次假陽性臨床乳腺檢查，兩項聯(lián)合檢查中至少有31.7%有1次假陽性結(jié)果。估計假陽性結(jié)果累計風(fēng)險在10次乳腺X線檢查后為49.1% 〔95%可信區(qū)間（40.3%，64.1%）〕，在10次臨床乳房檢查后為22.3%〔95%可信區(qū)間（19.2%，27.5%）〕。假陽性結(jié)果使870人再次于門診就診，539人再次行診斷性乳腺X線檢查，186人行超聲檢查，188人行活檢檢查，1人住院。估計在沒有乳腺癌的婦女中，經(jīng)過10次乳腺X線檢查及10次臨床乳房檢查后，分別有18.6%和6.2%進行了活檢。每消費100元進行篩查時另需要33元對假陽性結(jié)果進行評估。研究還記錄了因乳腺X線檢查結(jié)果異常及被召回進行下一步檢查對受試者所造成的心理困擾。高度可疑而行乳腺X線檢查的婦女存在與此相關(guān)的焦慮（47%）和對乳腺癌的擔(dān)憂（41%）。盡管診斷評估已經(jīng)排除惡性腫瘤，但這樣的擔(dān)憂影響了這些婦女的情緒（26%）和日常生活（17%）［27］。一般來說，沒有被告知有關(guān)假陽性結(jié)果及發(fā)生原位癌風(fēng)險［29］可能性的婦女常伴隨焦慮。

總之，許多進行乳腺X線篩查的婦女會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，假陽性結(jié)果的產(chǎn)生將會造成較大的心理壓力，以及導(dǎo)致過多不必要的乳腺活檢。

另一個不容忽視的問題是部分婦女反映進行乳腺X線檢查時非常痛苦［30］。婦女通常夸大了篩查的好處而忽視了篩查的危害，參加乳腺癌篩查邀請也似乎強化了這一點，因為她們處于信息來源不對等的劣勢，往往傾向于參加。乳腺X線檢查的風(fēng)險和益處要點：（1）參加和不參加乳腺X線篩查均是合理的，因為篩查既有好處也有壞處。（2）如果2 000名婦女進行10年篩查，僅會有1人受益，她會避免死于乳腺癌。（3）同時，10名健康婦女將可能被錯誤地診斷為癌癥而行不必要的治療。這些婦女可能會被切除一部分或整個乳房，并且她們往往會接受放射治療或定期化療。（4）此外，約200名健康婦女會經(jīng)歷一場虛驚。這種心理壓力一直持續(xù)到診斷明確，并且以后可能會更嚴(yán)重。

2.7評價乳腺X線檢查結(jié)果的價值時需要考慮的其他問題 除了篩查試驗所產(chǎn)生的發(fā)病率，其他需要考慮的問題是篩查成本以及資金投入等其他領(lǐng)域，如用于治療或進一步治療方法的研究是否更好。

對于尚未制定和實施篩查程序的國家，需謹(jǐn)記乳腺X線檢查僅是篩查過程的開始。如果一個國家計劃首先實施篩查，則需要有支持后續(xù)醫(yī)療干預(yù)的適當(dāng)設(shè)備和最佳治療方案；需要訓(xùn)練有素的人員、設(shè)備和持續(xù)的質(zhì)量保證及評估程序，以確保篩查項目提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.8有其他有效的篩查方法嗎？ 值得注意的另一個篩查方法是要在醫(yī)療機構(gòu)由專門培訓(xùn)的醫(yī)生或護士進行的臨床乳腺檢查。

臨床乳房檢查應(yīng)該能檢測到≥1 cm的病灶，而一些＜1 cm的癌灶可能被臨床檢查發(fā)現(xiàn)。這意味著如果乳腺X線檢查較臨床檢查更有效，其只能通過檢出22%＜1 cm的癌癥病灶和18%的原位癌來證明。問題在于這些病變在發(fā)病率及病死率方面上是否具有臨床意義。解決這一問題的唯一研究是加拿大國家乳腺癌篩查研究。1980—1985年共40 000名婦女參加此項篩查，分為臨床乳房檢查聯(lián)合X線檢查組及單獨臨床乳房檢查組；經(jīng)過13年的隨訪，沒有證據(jù)表明乳腺X線檢查組病死率降低。聯(lián)合檢查組中有107人、單獨檢查組中有105人死于乳腺癌，其累計率之比為1.02〔95%可信區(qū)間（0.78，1.33）〕。就乳腺癌檢出率而言：622例浸潤癌和71例原位癌在聯(lián)合乳腺X線及臨床檢查組中被檢出。610例浸潤癌和16例原位癌在單獨臨床檢查組中被檢出。盡管長期隨訪可能顯示篩查的益處，但目前沒有證據(jù)表明通過乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)不可觸及的小癌癥有助于降低乳腺癌的病死率。然而，有研究顯示進行乳腺X線檢查可以提高發(fā)病率，并且與單獨臨床檢查組相比，在聯(lián)合檢查組中良性腫塊的組織活檢率高出3倍。

美國預(yù)防服務(wù)工作組認為目前沒有足夠的證據(jù)支持或否認臨床乳腺檢查可單獨作為乳腺癌的常規(guī)篩查方法。

2.9如果實施臨床乳房檢查是有爭議的，那么乳房自我檢查呢？ 婦女健康倡導(dǎo)者大力推廣這種形式的“篩查”，使婦女將篩查權(quán)力掌握在自己手中，但其是有效的嗎？遺憾的是，盡管乳房自我檢查法可以在早期發(fā)現(xiàn)有癥狀乳腺癌，但對病死率并沒有任何影響。在過去13年中，美國癌癥協(xié)會的研究比較了177 602名采用乳房自我檢查的婦女和272 554名沒有進行乳房自我檢查的婦女，發(fā)現(xiàn)兩組的乳腺癌病死率接近。英國乳腺癌早期診斷（TEDBC）試驗中包含8個健康社區(qū)的30萬名婦女，其中2個社區(qū)有乳腺X線檢查中心，2個社區(qū)由受過訓(xùn)練的護士教授乳房自我檢查，其余4個社區(qū)沒有干預(yù)形式。在16年里，參加乳腺X線篩查的2個社區(qū)婦女乳腺癌死亡的相對危險度降低27%〔RR=0.73，95%可信區(qū)間（0.63，0.84）〕，但2個行乳房自我檢查社區(qū)的婦女乳腺癌死亡的風(fēng)險并沒有降低〔RR=0.99，95%可信區(qū)間（0.87，1.12）〕。

在圣彼得堡、莫斯科和上海分別進行的3項隨機試驗評價了乳房自我檢查在乳腺癌病死率方面的價值。包括超過250 000名婦女的上海研究發(fā)現(xiàn)，乳房自我檢查組及對照組發(fā)病率類似，乳腺癌病死率相同；然而，乳房自我檢查能提高活檢率，乳房自我檢查組良性病變的發(fā)現(xiàn)率是對照組的2倍。這些研究結(jié)果表明，女性應(yīng)該關(guān)注乳房，在發(fā)現(xiàn)或感覺異常時尋求醫(yī)生的幫助，但倡導(dǎo)定期進行乳房自我檢查似乎還不合理。

3　結(jié)論

自1990年以來乳腺癌病死率已經(jīng)降低約30%。這種進步可能是由于篩查和早期診斷的作用，也可能是治療方法的進步，或兩者皆有之。最初乳腺X線檢查試驗正在開展時，系統(tǒng)治療方法并不普遍，大多數(shù)婦女可能接受某種輔助治療。現(xiàn)在全世界有22個國家進行篩查項目，在這些項目上花費數(shù)百萬美元。雖然文獻結(jié)果仍然是有爭議的，但也許最好還是繼續(xù)鼓勵婦女接受乳腺X線檢查；同時要知道，篩查益處的期待不宜過高?；颊咝枰私馄鋬?yōu)點和缺點，特別是那些由于篩查過程所可能導(dǎo)致的發(fā)病率問題。

（本刊編輯部整理）

Breast neoplasms；Mass screening；Fluoroscopy

R 737.9【文獻標(biāo)識碼】A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.002