腦卒中后吞咽障礙的治療概況*

楚海波，杜俊衛(wèi)，楊保林

(1．鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

腦卒中后吞咽障礙的治療概況*

楚海波1，杜俊衛(wèi)1，楊保林2△

(1．鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

腦卒中;吞咽障礙;治療概況

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難，均稱吞咽障礙［1］。腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因，約占全部吞咽障礙的25%，而腦干卒中后吞咽障礙發(fā)生率51%［2］，大約10%～15%的腦卒中患者死亡由吸入性肺炎所致［1］。誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后第1個月內(nèi)第三大致死原因，并且可造成腦卒中后第1年內(nèi)20%、以后每年10%～15%的病死率［3］。因此，對腦卒中合并吞咽障礙的患者給予較早期有效的治療［4］，具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)多采用療效較顯著的康復(fù)治療、冰刺激治療、球囊擴張術(shù)治療、針刺治療、中藥治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、綜合治療和心理治療等。

1 康復(fù)治療

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療方法可分為間接策略(基礎(chǔ)訓(xùn)練)、直接策略(攝食訓(xùn)練)和補償策略。何靜杰等［5］對66例吞咽障礙患者按隨機數(shù)字表法分成吞咽功能訓(xùn)練組和未做訓(xùn)練組，經(jīng)過2個療程的訓(xùn)練后進行比較。訓(xùn)練前2組的吞咽功能優(yōu)良率均為27.3%，訓(xùn)練后訓(xùn)練組的優(yōu)良率78.1%，對照組的優(yōu)良率36.6%。朱海暴等［6］研究了早期吞咽康復(fù)與卒中后肺炎的關(guān)系，對484例吞咽障礙患者進行分組，治療組入院早期接受吞咽康復(fù)治療，對照組同期未行該治療;治療組有效率達到76.4%，明顯高于對照組39.7%，治療組出院后新發(fā)肺炎的發(fā)生率僅為2.8%，明顯低于對照組。

2 冰刺激治療

冰刺激可提高軟腭、咽喉的敏感度，促進吞咽反射發(fā)生，幫助咽部肌群運動，增強吞咽功能。張冬梅等［7］采用檸檬冰棉簽咽部刺激法配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療56例吞咽障礙患者，實驗組給予檸檬冰棉簽咽部刺激加常規(guī)護理，對照組執(zhí)行常規(guī)護理。

△通訊作者:楊保林，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，從事呼吸疾病、心腦血管疾病及危重癥、疑難雜癥中西醫(yī)診治的臨床與研究。經(jīng)過護理干預(yù)，實驗組患者吞咽能力改善有效率(92.86%)高于對照組(71.43%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。張美榮等［8］將81例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為電刺激組、冰刺激組及VitalStim電刺激組聯(lián)合冰刺激組治療，治療2個療程后，電刺激聯(lián)合咽部冰刺激對卒中患者吞咽功能障礙的改善有效率96.4%，明顯優(yōu)于各單項治療組。

3 球囊擴張術(shù)治療

導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)可有效改善環(huán)咽肌失弛緩及吞咽障礙癥狀。袁春蘭等［9］用導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù)治療28例腦卒中后吞咽障礙患者并對其療效進行隨訪，結(jié)果有22例恢復(fù)經(jīng)口進食普通飲食，24例可進食糊狀食物，VFSS療效評價顯示總有效率達89.28%。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，23例患者均能從口進食普通食物，12例患者咽通過時間、吞咽障礙程度評分已接近正常。

4 針刺治療

對于腦卒中后吞咽困難，針刺治療可直接刺激咽喉部肌群，加強局部血液循環(huán)，形成對中樞神經(jīng)的刺激和促進作用，達到迅速改善腦細胞功能的作用。石學(xué)敏［10］采用“醒腦開竅”針刺法治療中風(fēng)病人9005例，其中中風(fēng)后合并假性球麻痹者521例，該針刺手法選取主穴(內(nèi)關(guān)、人中、三陰交)、輔穴(極泉、委中、尺澤)、配穴(吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨)，手指握固加合谷;語言不利加廉泉，金津、玉液放血;足內(nèi)翻加丘墟透照海。經(jīng)治療后臨床各期中風(fēng)患者9005例總有效率達98.56%，其中521例假性球麻痹患者總有效率達98.47%，結(jié)果顯示，醒腦開竅針刺法不論對腦出血、腦梗塞、假球麻痹的治療同樣有效，總有效率均高達98%以上。

5 中藥治療

中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”、“喑痱”、“喉痹”等歸于此范疇，治療時需要結(jié)合臨床辨證施治。朱文宗等［11］用地黃止痙湯治療63例中風(fēng)后吞咽障礙者，治療組總有效率78.12%，對照組54.83%。韋華軍［12］用加味會厭逐瘀湯合Vitalstim吞咽障礙治療儀治療，治療組選用桃仁、紅花、甘草、桔梗、當(dāng)歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍、菖蒲、膽星、栝樓，吞咽障礙嚴(yán)重者改用鼻飼;吞咽治療儀刺激強度為5～10 mA，30 min/次，每日1次。治療1個療程后，治療組總有效率93.33%，對照組70.00%。

6 神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)治療

電刺激是治療腦卒中后運動功能障礙的常用方法，也逐漸成為治療吞咽障礙的重要手段［13］。楊永紅等對近10年國內(nèi)應(yīng)用電刺激治療狀況進行了分析，發(fā)現(xiàn)Vitalstim吞咽治療儀等低頻刺激可以有效提高吞咽功能，文獻認為電刺激結(jié)合針灸、運動訓(xùn)練等方法后可提高療效。晉丹丹等［14］研究發(fā)現(xiàn)，加用NMES治療后單側(cè)大腦卒中組療效優(yōu)于雙側(cè)大腦卒中組，缺血性腦卒中組療效優(yōu)于出血性腦卒中組。

7 綜合治療

對卒中后吞咽障礙的患者進行綜合治療比單獨治療更有效，可以明顯改善吞咽功能。董繼革等［15］對吞咽障礙患者按隨機數(shù)字表法分為綜合治療組、針灸治療組、常規(guī)康復(fù)治療組和VocaStim電刺激組，治療4周、8周后，綜合治療組才藤榮一吞咽障礙評分及洼田飲水試驗評分優(yōu)于其他3組，肺部感染率也明顯低于其他3組。辛銀虎等［16］采用綜合治療法觀察吞咽障礙患者的臨床療效，經(jīng)過1個療程治療后發(fā)現(xiàn)，綜合組(針刺、吞咽治療儀、康復(fù)訓(xùn)練)總有效率高于針刺組和康復(fù)組(吞咽治療儀、康復(fù)訓(xùn)練)。

8 心理治療

卒中患者由于同時存在不同程度的肢體癱瘓或失語等癥狀不能進食而易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的甚至拒食［17］。在進行吞咽障礙的康復(fù)治療時，應(yīng)有的放矢地進行心理疏導(dǎo)。何玉琴等［18］對腦卒中吞咽障礙患者在開展康復(fù)功能訓(xùn)練的同時結(jié)合心理治療，效果更為顯著。時美芳等［19］將60例腦卒中吞咽障礙并發(fā)抑郁患者分為治療組和對照組，2組患者在接受常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護理的同時，治療組在此基礎(chǔ)上重點介入心理干預(yù)，從療效上看治療組能明顯改善抑郁狀態(tài)，并提高吞咽功能訓(xùn)練效果。

9 其他治療

袁英等［20］應(yīng)用非侵入性腦刺激技術(shù)治療吞咽障礙，該技術(shù)包括經(jīng)顱磁刺激(TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)。TMS和tDCS可以更直接、快捷地改變大腦的可塑性，成為研究大腦神經(jīng)可塑性和功能重組的有力手段，具有較好的前景，為腦梗死后吞咽障礙的治療開辟了一條新途徑、新方法。

10 小結(jié)

腦卒中后吞咽障礙可以導(dǎo)致患者誤吸、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重可致死亡，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療并積極預(yù)防及治療并發(fā)癥顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，康復(fù)治療、冰刺激治療、球囊擴張術(shù)治療、針刺治療、中藥治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、綜合治療和心理治療等效果好、療程短。臨床科研對本病的關(guān)注度在上升，已成為研究的重要方向。雖然臨床研究為本病探索了較多的治療方法，但目前大多數(shù)臨床研究仍存在一些的問題。一是吞咽障礙的療效評估缺乏標(biāo)準(zhǔn)化;二是未采用嚴(yán)格的實驗分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果缺乏科學(xué)性;三是研究的樣本量小，實驗存在偏倚;四是未對實驗對象進行隨訪，遠期療效未知。總之，盡早結(jié)合病情實施個體化康復(fù)訓(xùn)練治療方案，以恢復(fù)吞咽功能，減少并發(fā)癥;同時尋找規(guī)律，制定出一套既統(tǒng)一又規(guī)范、既具體又容易操作的綜合治療方案，加以推廣應(yīng)用。

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［3］王擁軍．卒中單元［M］．北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2004:153-158．

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R246

A

1006-3250(2015)04-0483-02

2015-01-11

鄭州市科技局2012年科技攻關(guān)課題