痰瘀互結(jié)證現(xiàn)代理論研究進(jìn)展述評*

杜 松，胡鏡清，盧紅蓉

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

痰瘀互結(jié)證現(xiàn)代理論研究進(jìn)展述評*

杜 松，胡鏡清△，盧紅蓉

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

隨著對當(dāng)今慢性病、常見病病因病機(jī)認(rèn)識的深入，痰瘀互結(jié)越來越成為中醫(yī)理論與臨床關(guān)注的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。故通過對近年來痰瘀互結(jié)證代表性文獻(xiàn)的梳理和分析，從痰瘀互結(jié)的概念、病因病機(jī)、辨證論治等方面對現(xiàn)代醫(yī)家有關(guān)痰瘀互結(jié)的成因、轉(zhuǎn)歸、辨證要點(diǎn)、臨床治療等代表性觀點(diǎn)作一綜述，以期總結(jié)歸納痰瘀互結(jié)證理論研究在現(xiàn)代的發(fā)展，為痰瘀互結(jié)證的進(jìn)一步理論研究提供參考，更可為兼夾證及復(fù)合證研究提供借鑒和參考價(jià)值。

痰瘀互結(jié);理論研究;綜述

痰瘀互結(jié)，據(jù)《中醫(yī)大辭典》(第2版)記載［1］:“證名。即痰濁與瘀血相互搏結(jié)，以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢，胸悶多痰，或痰中帶紫黯血塊、舌紫黯或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等為常見癥的證?！碧叼龌ソY(jié)相關(guān)理論在中醫(yī)典籍中早有相關(guān)記載和論述［2］。近30余年來，隨著對當(dāng)今許多慢性疑難疾病病因病機(jī)認(rèn)識的深入，痰瘀互結(jié)越來越成為中醫(yī)理論研究與臨床關(guān)注的重點(diǎn)與熱點(diǎn)，在其成因、轉(zhuǎn)歸、辨證、治療甚至在產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化等方面都取得了諸多研究進(jìn)展。本文立足1980年以來痰瘀互結(jié)現(xiàn)代理論研究作一述評，意在溫故知新，以利未來相關(guān)專題研究的深化。

1 痰瘀互結(jié)定義

以“痰瘀互結(jié)”為關(guān)鍵詞，在cnki全文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，“痰瘀互結(jié)”證名在中醫(yī)現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)中出現(xiàn)最早是在1982年［3］，但上世紀(jì)有關(guān)痰瘀互結(jié)研究的文獻(xiàn)并不多。部分文獻(xiàn)以“痰瘀”、“痰瘀同源”、“痰瘀同治”、“痰瘀相關(guān)”等名概以稱之。1997年，“痰瘀互(搏)結(jié)證”作為標(biāo)準(zhǔn)證名始載于國標(biāo)《GB/T 16751.2—1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》:“痰濁瘀血相互搏結(jié)，以局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢，胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等為常見癥的證?！迸c《中醫(yī)大辭典》(第2版)的內(nèi)容表述幾乎一致(僅有“暗”與“黯”字之別)。此說可認(rèn)作是當(dāng)前痰瘀互結(jié)名詞較為公認(rèn)的定義。其后，特別是2008年以來出現(xiàn)了大量有關(guān)痰瘀互結(jié)的研究。

2 痰瘀互結(jié)病因病機(jī)認(rèn)識

痰瘀互結(jié)相關(guān)理論已成為中醫(yī)理論的重要組成部分。近年對痰瘀互結(jié)證病因病機(jī)的研究，主要集中在痰瘀與氣血津液的關(guān)系、痰瘀與臟腑的關(guān)系以及痰瘀之間的相互轉(zhuǎn)化關(guān)系等方面。

2.1 氣血津液代謝失常

痰瘀互結(jié)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，責(zé)之于氣血津液代謝異常。當(dāng)代多位學(xué)者從痰瘀之成因和病機(jī)轉(zhuǎn)變等方面闡明其病變機(jī)理，包括氣虛致痰瘀、氣滯(郁)致痰瘀、陽虛致痰瘀、陰虛致痰瘀等。

2.1.1 氣虛致痰瘀 著名中醫(yī)學(xué)家鄧鐵濤早在20世紀(jì)70年代論治冠心病時(shí)就提出冠心病本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀相關(guān)的病機(jī)?！疤叼龌ソY(jié)，痹阻心絡(luò)，胸陽不通，發(fā)為胸痹”是其對冠心病中醫(yī)病機(jī)的創(chuàng)新性認(rèn)識。同時(shí)結(jié)合嶺南土卑地薄、氣候潮濕、脾土易受困而聚濕生痰的特點(diǎn)，認(rèn)為南方冠心病人以氣虛痰濁者為多見，臨證重視氣虛痰瘀在本病中的關(guān)鍵作用［4］。此外，史大卓等也在冠心病痰瘀互結(jié)證的研究中認(rèn)為，本病初期多見心陽氣虛、痰瘀阻滯輕微，中后期多為心氣(陽)耗損、痰瘀互結(jié)、血脈瘀阻［5］。在持氣虛痰瘀觀點(diǎn)的學(xué)者中，氣虛和陽虛往往聯(lián)系在一起，陽虛乃氣虛之漸，抑或不同疾病的痰瘀互結(jié)證表現(xiàn)為氣虛或陽虛的偏重有所不同。

2.1.2 氣滯(郁)致痰瘀 氣機(jī)不暢而致津液、血液運(yùn)行不暢、成痰生瘀是諸多研究者關(guān)注的另一個(gè)角度。若氣機(jī)郁滯不通，則津液水濕停聚，變而成痰;血脈流行不利，滯而生瘀，從而形成痰瘀互結(jié)［6］。鄧鐵濤也認(rèn)為氣滯可致血瘀，在痰瘀互結(jié)證的成因上強(qiáng)調(diào)氣滯的因素。周仲瑛認(rèn)為氣病失運(yùn)、津凝為痰、血滯為瘀、痰瘀乃生，當(dāng)人體氣機(jī)郁結(jié)不行，不僅可以直接生痰凝瘀，還可影響臟腑的正常生理功能而導(dǎo)致痰瘀的形成［7］。

2.1.3 陽虛致痰瘀 素體陽虛或寒邪直中傷陽，推動、氣化無力則痰瘀自成。很多現(xiàn)代醫(yī)家遵從古說認(rèn)為，陽虛尤其是心陽虛是冠心病痰瘀互結(jié)證的根本原因。如董建華指出，胸痹的基本病機(jī)是“胸陽不振，陰邪上承或痰濁痹阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢”。曹洪欣等則認(rèn)為，痰瘀互結(jié)證的根本在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛中陽虛為主要因素，尤其是冠心病的痰瘀互結(jié)證，由于心陽不足，失于溫煦，寒自內(nèi)生，血寒而凝，不通則痛［8］。

2.1.4 陰虛致痰瘀 痰瘀互結(jié)證中，陰虛也可能與痰瘀并見。楊關(guān)林等認(rèn)為，如患者久病體虛，臟腑虛衰，氣血陰津不足，陰虛筋脈失于濡潤，血流不暢，陽亢化火，灼津成痰，故陰液虧虛為本，痰濁瘀血是其標(biāo)。痰瘀的形成在于氣滯、濕阻、熱灼津液、損耗津液的過程［9］，說明研究者在痰瘀互結(jié)病證結(jié)合的研究中注意到陰虛與痰瘀互結(jié)的關(guān)系。同時(shí)，痰瘀互結(jié)可加重陰津耗傷，兩者可互為因果。

2.2 臟腑功能失調(diào)

五臟功能失調(diào)均能生痰，其中與脾、肺、腎三臟最為相關(guān)。而在血液運(yùn)行異常方面，則與心、肝、脾三臟關(guān)系最為密切，臟腑功能失調(diào)可致痰瘀形成。有研究者從五臟的生理功能和病機(jī)變化角度，詳細(xì)分析各臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。如“肺失治節(jié)，痰瘀內(nèi)留;脾運(yùn)失健，痰瘀內(nèi)生;腎氣虧虛，痰瘀互結(jié);心氣不足，痰凝血瘀;肝失疏泄，痰瘀內(nèi)停”等［10］。而針對痰瘀互結(jié)證的不同病種，醫(yī)家們提出了痰瘀互結(jié)與五臟相關(guān)、心脾相關(guān)等不同的觀點(diǎn)。如沈紹功、韓學(xué)杰等［11］提出了高血壓病痰瘀互結(jié)證與五臟相關(guān)的觀點(diǎn)。認(rèn)為五臟功能失調(diào)均能生痰，并通過對古代文獻(xiàn)分析五臟致瘀的機(jī)理，列舉歷代醫(yī)家關(guān)于肝臟與痰瘀致病、心包絡(luò)之脈為痰血所阻塞、脾胃虛弱引起的痰瘀致病、肺臟痰瘀致病、腎虛痰瘀等文獻(xiàn)記載。而鄧鐵濤在論述冠心病痰瘀互結(jié)證方面則認(rèn)為，主要與心脾相關(guān)有關(guān)，脾虛是冠心病發(fā)病起始，脾虛生痰、因痰致瘀、阻塞心脈而發(fā)為胸痹［12］。

部分學(xué)者在論述痰瘀互結(jié)證時(shí)，從不同臟腑角度入手而提出新的見解。如郭姣［13］從肝論治“糖脂代謝病”，提出“調(diào)肝啟樞化濁”學(xué)說，認(rèn)為“肝”是糖脂代謝病發(fā)病的核心和樞紐。治療強(qiáng)調(diào)調(diào)達(dá)肝氣，以開啟中焦脾胃樞紐，使升降有序、運(yùn)化正常，化解祛除體內(nèi)的濕濁痰瘀。劉德桓等在論述高血壓病時(shí)，也從高血壓病人自身肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，從肝腎論治，共奏活血化瘀、祛痰化濁、調(diào)補(bǔ)肝腎之功效，使精氣充、陰陽復(fù)、瘀濁祛，從而改善患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量［14］。這種化瘀濁益肝腎的思路，融合了痰瘀相關(guān)理論、血瘀理論、津血同源理論和肝腎同源理論等，對于理論的創(chuàng)新和臨床的應(yīng)用均有一定的意義。

2.3 痰瘀相關(guān)

有關(guān)痰瘀相關(guān)是近年來研究和討論的熱點(diǎn)，痰和瘀的發(fā)生究竟是誰先誰后、痰瘀為何相關(guān)、痰瘀之間如何轉(zhuǎn)化等，學(xué)者們都進(jìn)行了探討。

2.3.1 痰瘀同源 由于痰源于津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病則為痰瘀同源。學(xué)者對此的認(rèn)識略有不同。如鄧鐵濤的“痰瘀相關(guān)”理論就認(rèn)為:“痰與瘀都是津液之病變，兩者異中有同?！碧岢鎏?、瘀的共同源頭為濕，濕邪為患時(shí)可引起機(jī)體氣機(jī)不暢，津液輸布、轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄等功能障礙，進(jìn)而津液積聚，化濕為痰，濁痰凝聚，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，津液澀滲，遂發(fā)血瘀，二者同源同路均為病理產(chǎn)物，又同是致病因素，可以相互影響。也有學(xué)者認(rèn)為，瘀血和痰水作為病理產(chǎn)物和致病因子，是陽氣失調(diào)下陰精為病的兩個(gè)表現(xiàn)形式，有分有合，是同源異物，有其同一性和特殊性［15］。陽氣失調(diào)則陰精為病。氣行則血行，氣滯則血瘀;氣暢則痰消，氣結(jié)則痰生。痰瘀之間存在著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，也就是痰瘀同源、同病、同治的相關(guān)性。

2.3.2 痰瘀互生 諸多研究者均認(rèn)為，痰瘀同病的另一個(gè)重要病機(jī)特點(diǎn)為“痰可生瘀，瘀可生痰”。如張伯禮［16］根據(jù)中醫(yī)學(xué)“津血同源”理論及痰來自津、瘀本于血的認(rèn)識，提出了“痰瘀互生”的病因病機(jī)理論，認(rèn)為痰可生瘀，瘀可生痰，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展，痰與瘀是疾病發(fā)生、發(fā)展、惡化的基本繼發(fā)因素，痰瘀互生是“病重之源”。沈紹功、韓學(xué)杰［17］也認(rèn)為，痰濁可致瘀，瘀血可生痰。痰和瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，在某種特定條件下有分有合、相互轉(zhuǎn)化。認(rèn)為脂質(zhì)沉著為痰濁，血細(xì)胞黏附為瘀血，痰瘀互結(jié)證可致血管內(nèi)皮損傷，從而產(chǎn)生瘀血證。同時(shí)，心脈瘀阻、瘀血生痰，血瘀可導(dǎo)致津變，這是瘀血生痰的關(guān)鍵病機(jī)。在論治冠心病中，沈紹功認(rèn)為痰瘀互結(jié)、阻遏胸陽、閉塞心絡(luò)是胸痹的重要病機(jī)之一。病人正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血失和，氣機(jī)升降失調(diào)，內(nèi)生痰濁，痰凝氣滯，痰阻絡(luò)脈，瘀阻不通，繼而痰濁瘀血交結(jié)，而形成痰瘀互結(jié)。沈?qū)毞日J(rèn)為痰濁與瘀血之間的同源和相互關(guān)聯(lián)，決定了在痰、瘀形成后，不僅可單獨(dú)致病，還可因痰致瘀、因瘀致痰、相互衍生，終致痰瘀互結(jié)，痰瘀之間是一種互為因果的關(guān)系。楊關(guān)林［18］的觀點(diǎn)與之類似，認(rèn)為痰瘀相關(guān)是冠心病的主要病機(jī)，冠狀動脈粥樣硬化斑塊與痰瘀互結(jié)的膠結(jié)狀態(tài)密切相關(guān)，因痰致瘀、因瘀致痰、痰阻則血難行，血凝則痰難化，二者同時(shí)并存、相兼為病。吳立文［19］也認(rèn)為痰瘀的形成可分為兩個(gè)方面，由痰可致瘀、由瘀亦可致痰、痰瘀同病，痰和瘀均為津血代謝運(yùn)行失常所致，既是病理產(chǎn)物又是致病因素，二者?；橐蚬?。

2.3.3 痰瘀互化 研究者同樣也注意到痰瘀之間可以互相轉(zhuǎn)化。如董漢良［13］認(rèn)為，痰瘀的轉(zhuǎn)化當(dāng)從兩方面來看，一是量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)化，二是主要矛盾的轉(zhuǎn)化。由瘀轉(zhuǎn)化為痰，重點(diǎn)是量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)化，即瘀血化成痰水，而痰轉(zhuǎn)化為瘀，重點(diǎn)是主要矛盾的轉(zhuǎn)化，即痰阻而致血瘀。任繼學(xué)、黃永生等［20］則認(rèn)為，痰瘀互結(jié)的過程是由血及痰、由痰成瘀、瘀能化水，進(jìn)一步完善了“瘀能化水”的理論。并認(rèn)為痰瘀水濕可以相互影響、兼夾轉(zhuǎn)化，如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水。

2.3.4 痰瘀互結(jié) 痰瘀相關(guān)，從痰瘀的成因來分析可以概括為痰瘀產(chǎn)生的路徑相同，二者同源而異物(若從痰瘀產(chǎn)生路徑相同來說明痰瘀同源則稱之為“痰瘀同路”似乎更為貼切);而從痰瘀之間的相互影響和病機(jī)演變來說，則可以概括為痰瘀互生(化)。痰瘀互結(jié)則可以理解成痰瘀共存之后的膠著狀態(tài)，痰瘀互結(jié)一則疾病反復(fù)發(fā)作，更加纏綿難愈，且虛實(shí)夾雜，呈現(xiàn)多臟腑病變［21］;二則更易化熱化毒，形成熱、毒、痰、瘀的復(fù)合證。沈紹功等［22］認(rèn)為，“痰瘀互結(jié)”是痰瘀同病比較嚴(yán)重的狀態(tài)，大多數(shù)“中醫(yī)心病”的產(chǎn)生是由“痰致瘀”的病機(jī)所致，提示痰濁引發(fā)瘀血的過程。同時(shí)瘀血內(nèi)阻可影響津液輸布，進(jìn)而津液凝聚為痰，嚴(yán)重階段時(shí)則痰瘀互結(jié)為患。

2.4 痰瘀互結(jié)的轉(zhuǎn)歸

2.4.1 痰瘀熱化 痰瘀雖性本寒，但易郁而化熱。周仲瑛［23］認(rèn)為，痰、瘀與熱、毒關(guān)系密切，外感六淫化火可波及營血，致使氣血壅滯;也可劫灼營陰，耗傷血液，致使血液稠濁，停滯為瘀，氣火偏亢;五志過極，氣郁化火;有形之邪，積久化熱;病久入絡(luò)、絡(luò)瘀生熱等，可先導(dǎo)致瘀血和內(nèi)熱的產(chǎn)生，既能因瘀致熱，亦能因熱致瘀;若溫?zé)嵝岸緝?nèi)陷營血，熱蒸津液聚而成痰，或熱毒痰瘀交結(jié)。王強(qiáng)［24］亦認(rèn)為，痰瘀互結(jié)型胸痹日益成為臨床上的主要證型，其熱化的因素愈來愈多，“因邪迫于陽氣，不得宣暢壅瘀生熱”，病久傷氣耗陰，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。熱化是對痰瘀病機(jī)轉(zhuǎn)歸的發(fā)展。

2.4.2 痰瘀生毒 謝穎楨［25］等認(rèn)為，痰瘀互結(jié)壅積不解，日久則釀生濁毒，成為痰瘀之毒，毒痰瘀膠結(jié)深伏交夾為害，使絡(luò)脈結(jié)滯之勢加重，病及心、腎、腦、眼、絡(luò)，而氣血營衛(wèi)無以滲灌，進(jìn)而毒損臟腑蒙蔽清竅，氣血陰陽俱虛，變證百出，病情沉重。更有學(xué)者指出，痰瘀互結(jié)日久，生熱化毒，郁熱毒邪內(nèi)伏致營衛(wèi)不和、氣血虧虛，形成痰瘀與熱毒互為因果的惡性循環(huán)，致病情惡化，是對虛-痰-瘀-毒學(xué)說的補(bǔ)充和完善。［26］1669周仲瑛也認(rèn)為，痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產(chǎn)物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒。痰瘀互結(jié)，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結(jié)，且毒能生痰，毒能生瘀。三者之間不但相互兼夾，而且還往往相互轉(zhuǎn)化，從而形成毒痰瘀同病。需要指出的是，也有學(xué)者認(rèn)為熱之甚乃成毒，痰瘀日久、化熱生毒而成痰瘀熱毒互結(jié)之證［27］。

3 痰瘀互結(jié)證之辨

3.1 以疼痛、麻木、精神系統(tǒng)癥狀為主癥

盡管痰瘀互結(jié)證因其廣泛見于多種內(nèi)、外、婦科等多種疾病而臨床表現(xiàn)不一，但其主癥具有一定規(guī)律可循。在國標(biāo)和《中醫(yī)大辭典》中即以“局部腫塊刺痛，或肢體麻木、痿廢，胸悶痰多，或痰中帶紫暗血塊，舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀等”為痰瘀互結(jié)證的常見癥狀。黃爽明等［28］指出，痰瘀互結(jié)證的臨床表現(xiàn)主要有疼痛(固定、刺痛、頑固性疼痛等)、麻木、腫塊、眩暈、久咳喘促、精神癥狀(如不省人事、發(fā)狂等)、異常分泌物(如咳吐痰血、帶下赤白、白濁尿血、膿腫積液等)以及婦科癥狀(如月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等)。

3.2 重辨舌脈

在對痰瘀互結(jié)證辨證要點(diǎn)方面，各家的觀點(diǎn)比較統(tǒng)一，都認(rèn)為舌脈是辨證之關(guān)鍵。舌苔診痰，舌質(zhì)診瘀。痰證患者苔多白厚或黃，化熱則苔黃膩;瘀證患者舌質(zhì)多紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑。痰證的脈象，以滑脈或弦脈為常見，瘀證的脈象則以澀脈為主。痰瘀互結(jié)證之脈象可見弦、滑或沉澀，并視痰瘀之側(cè)重不同而有別:痰勝于瘀者，其脈以滑或弦為主;瘀勝于痰者，其脈則以澀為主。如張鏡人認(rèn)為，痰瘀互結(jié)證辨證之要點(diǎn)除掌握一般體征外，重在望舌，無論痰濕、痰濁內(nèi)阻，舌苔每多膩苔(白膩、黃膩、黏膩、厚膩等);凡有瘀阻，舌質(zhì)往往紫暗、暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張，紫暗舌色及膩苔是辨證之要點(diǎn)［29］。沈?qū)毞龋?0］在對160例痰瘀互結(jié)證中風(fēng)患者的觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)的舌脈多表現(xiàn)為舌質(zhì)不同程度紫暗或見瘀斑，而有70%的患者表現(xiàn)為苔膩或滑、脈弦或滑。沈紹功、韓學(xué)杰等亦在冠心病痰瘀互結(jié)證的診斷中尤重苔膩質(zhì)暗，“但見舌膩質(zhì)暗便是，它癥不必悉具”。

3.3 痰瘀致病遷延變化多端

痰瘀致病多為疑難雜癥或遷延難愈的疾病。如朱良春認(rèn)為怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀。在治療神經(jīng)精神疾患時(shí)主要抓住“痰”“瘀”兩端，提出“治痰要治血，血活則痰化”的觀點(diǎn)。周仲瑛認(rèn)為，在病變過程中痰、瘀?；橐蚬绿叼龌ソY(jié)，形成惡性循環(huán)。諸多疑難雜癥、急危重癥、纏綿久病常常與“痰瘀互結(jié)”相關(guān)聯(lián)，在辨病辨證基礎(chǔ)上，每從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，特別重視痰瘀同治。王階等通過大量臨床觀察也認(rèn)為，痰瘀互結(jié)證病程進(jìn)展緩慢且冗長，痰瘀膠結(jié)為頑痰死血，病情往往纏綿難愈，治療上有一定的復(fù)雜性［31］。所以，病變遷延、變化多端、經(jīng)久難愈也常為臨床醫(yī)家辨識痰瘀的重要線索。

4 痰瘀互結(jié)證之治

4.1 治病求本

痰和瘀的產(chǎn)生各有其病理基礎(chǔ)，歸根結(jié)底是本虛標(biāo)實(shí)之證，所以治療時(shí)除了應(yīng)當(dāng)針對“痰”和“瘀”之外，還應(yīng)尋求根本而治之，所謂“見痰休治痰”之謂。如張鏡人強(qiáng)調(diào)痰瘀同治時(shí)理氣藥的作用，認(rèn)為由于瘀和痰的形成與人體氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)，除兼顧活血和化痰之外，在治療痰瘀互結(jié)之證時(shí)必佐理氣藥物，以治病求本。

4.2 痰瘀同治

痰瘀既多相關(guān)，單純祛痰則瘀血難化，單純化瘀則痰濁不除。因此，在選方用藥上必須痰瘀同治，治痰勿忘治瘀，治瘀常須顧痰，綜合運(yùn)用化痰祛濕、活血化瘀之法。不僅痰瘀互結(jié)證如此，有時(shí)疾病只表現(xiàn)出痰證或瘀證的癥狀，但根據(jù)其痰瘀同源互生的關(guān)系，必須痰瘀兼顧，或治痰為主佐以治瘀，或治瘀為主佐以治痰，或痰瘀同治［13］。曹洪欣等提出“痰瘀活化”的假說?；谔叼鐾?，并通過藥物的干預(yù)，改變痰瘀的理化性質(zhì)、生理功能，使之恢復(fù)常態(tài)或健康態(tài)［32］，這是對“痰瘀同治”的另一種詮釋。同時(shí)，部分醫(yī)家1也提出了應(yīng)該根據(jù)痰和瘀的偏重程度不同而有所側(cè)重，注意痰瘀兩者的輕重關(guān)系，即痰重則以溫陽健脾為主，瘀重就需理氣通絡(luò)為主。

5 從痰瘀互結(jié)論治不同疾病

近年來，從痰瘀互結(jié)論治各種疑難疾病得到廣泛的重視。研究熱點(diǎn)相對集中在心腦血管類疾病、代謝性疾病、腫瘤、婦科疾病等慢性病上，從痰瘀論治都取得了較好療效。

5.1 心腦血管疾病

5.1.1 冠心病 痰瘀互結(jié)證是冠心病的常見證型，也是近年來的研究熱點(diǎn)之一，其病機(jī)為痰瘀互結(jié)、阻滯心脈。臨床實(shí)踐證明，痰瘀同治是治療冠心病痰瘀互結(jié)證的有效方法，發(fā)作期運(yùn)用此法能使標(biāo)實(shí)之證迅速緩解;緩解期寓通于補(bǔ)，祛邪以扶正。由于臨床上病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)家在臨床實(shí)踐中又有各自的獨(dú)到之處。如鄧鐵濤治療痰瘀互結(jié)型冠心病善用溫膽湯加減，氣虛明顯酌加黃芪或五龍爪;心痛則合失笑散或三七末沖服;脾氣虛弱合四君子湯，兼陰虛合生脈散，兼高血壓加草決明、珍珠母，兼高血脂癥加山楂、何首烏、麥芽等。張伯禮則采用活血化痰、補(bǔ)虛固本法治療冠心病痰瘀互結(jié)證，臨證注重痰瘀并治，治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰。強(qiáng)調(diào)用藥既勿過于溫?zé)?，也不能過于寒涼，宜施芳香化濁，佐以清解之法。通過判別痰瘀互結(jié)的輕重、膠結(jié)程度、寒熱性質(zhì)等的不同，靈活選方用藥，采用不同的治療策略和組方技巧，特別是具有祛濕化瘀雙重作用之如佩蘭、茵陳、蠶砂等［33］，并善用對藥如藿香佩蘭、蠶沙半夏、石菖蒲郁金、茵陳蒼術(shù)、大黃栝樓等協(xié)同增效［34］。曹洪欣則在痰瘀同治的同時(shí)重在溫陽，提出溫陽益心法是治療冠心病的基本原則。治療可在栝樓、薤白、半夏、赤芍、川芎組成的基本方上加桂枝、黃芪、人參等以溫陽益氣。此外，針對寒、熱、瘀的不同而在選方用藥上有所側(cè)重，辨證論治。雷忠義［35］提出從痰瘀立論是治療胸痹的基礎(chǔ)，并創(chuàng)制舒心片(栝樓皮、丹參、黃芪、葛根、薤白、澤瀉、川芎、郁金、骨碎補(bǔ)、赤芍)，以通為補(bǔ)、化痰宣痹、活血化瘀。綜上各家均抓住冠心病痰瘀互結(jié)證“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，本著“治病必求于本”的原則，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，以化痰祛瘀為基本思路，標(biāo)本兼顧，隨癥加減，均取得了較好療效。

5.1.2 高血壓 沈紹功等認(rèn)為，痰瘀互結(jié)、毒損經(jīng)絡(luò)證在高血壓病中居首位，且發(fā)病率在不斷升高［36］。認(rèn)為高血壓病時(shí)臟腑間協(xié)調(diào)平衡關(guān)系破壞，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)邪生，尤其是痰瘀互結(jié)，從而導(dǎo)致“風(fēng)、火、痰、瘀”的復(fù)雜病機(jī)。而從痰瘀互結(jié)角度論治高血壓病，治療以祛痰化瘀、平肝潛陽，常能收到滿意效果［37］。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，高血壓病除平肝潛陽為常法外，加入利水化痰的半夏、陳皮、茯苓、澤瀉，祛瘀通絡(luò)的地龍、三七、益母草等能明顯提高療效且作用持久［24］。

5.1.3 缺血性中風(fēng) 王永炎認(rèn)為，中風(fēng)乃“風(fēng)火痰瘀互結(jié)作用于人體，使氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行逆亂，邪實(shí)充斥三焦”所致，并制訂化痰通絡(luò)湯、化痰通腑湯，提高了臨床療效。沈?qū)毞?8］提出，中風(fēng)病在非急性期或者當(dāng)呈現(xiàn)虛證明顯時(shí)，可按“百病兼痰”、“百病兼瘀”、“痰瘀同源”之說論治，應(yīng)注意痰瘀同治之法貫穿始終，強(qiáng)調(diào)應(yīng)分氣虛、陽虛、陰虛各型的血瘀挾痰濁證治療。祛痰則根據(jù)具體情況的不同選用滌痰開竅、清化熱痰、溫化寒痰、潤燥化痰、健脾化痰等藥，“痰一化，竅自開，絡(luò)自通，風(fēng)自清”。

5.2 代謝綜合征

代謝綜合征之主要病機(jī)為痰瘀阻滯，并貫徹病程的始終，治療應(yīng)在辨證論治的同時(shí)注重從痰從瘀論治，化瘀滌濁，改善代謝障礙。如胥改珍［39］認(rèn)為，痰濁瘀血與代謝紊亂密切相關(guān)，既是病理產(chǎn)物又是致病因素。治療上要掌握總的病機(jī)，重視從痰從瘀論治。根據(jù)疾病的不同階段與不同證之臨床表現(xiàn)，或治其痰，或治其瘀，或痰瘀并治，隨證治之，才能取得預(yù)期效果。胡德華等［40］臨證中常從痰瘀并治、兼顧氣血出發(fā)，以活血通脈、健脾化痰為主來治療高脂血癥，自擬活血降脂湯為基本方隨證加減，用以治療原發(fā)性或繼發(fā)高脂血癥和因高脂血癥而導(dǎo)致的高血壓病、冠心病、心肌供血不足及中風(fēng)后遺癥等。國醫(yī)大師朱良春通過對痛風(fēng)的深入研究提出了“濁瘀痹”的病名，濕濁瘀滯內(nèi)阻是痛風(fēng)的主要病機(jī)，創(chuàng)立痛風(fēng)“泄化濁瘀”的治則“痛風(fēng)方”(土茯苓、萆薢、薏仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽、赤芍、地鱉蟲、桃仁、地龍等)［41］。有研究者［42］認(rèn)為，糖尿病血管病變是由于痰瘀互結(jié)于脈絡(luò)(血管)壁形成致病，提出以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、化痰散結(jié)為原則來治療，且痰瘀互結(jié)貫穿于血管病變之始末，故活血化瘀、化痰散結(jié)用于本病之始終。也有臨床研究報(bào)道，應(yīng)用血府逐瘀湯加黃芪、栝樓治療痰瘀互結(jié)型糖尿病收到良好療效［43］。

5.3 肺系疾病

周仲瑛指出，慢性肺源性心臟病的病理因素主要是“痰濁、水飲、瘀血互為影響，兼見同病”。一些現(xiàn)代學(xué)者們也認(rèn)為痰飲是肺心病的基本致病因素，瘀血是肺心病的必然病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)是肺心病的關(guān)健病機(jī)，化痰祛瘀是治療肺心病的基本法則［44］。洪廣祥倡導(dǎo)“痰瘀伏肺為哮證夙根”的觀點(diǎn)。張士卿也認(rèn)為，在哮喘治療中扶正固本與痰瘀同治是長期控制兒童哮喘的關(guān)鍵［45］。徐孝萍等從痰瘀論治慢性支氣管炎，在辨證治痰的基礎(chǔ)上，從痰瘀為患考慮，加用活血祛瘀通絡(luò)之品，收到良好效果［46］。

5.4 腫瘤

腫瘤的產(chǎn)生一般由于多種內(nèi)外因素的結(jié)果，無論是良性腫瘤還是惡性腫瘤，而其形成大半是有濕濁內(nèi)生、聚濕生痰、氣機(jī)不暢、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)而成。文獻(xiàn)中可見多篇有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、多種惡性腫瘤從痰瘀論治的報(bào)道，一般采用補(bǔ)虛輔以化痰散結(jié)逐瘀之劑而獲得效果。如應(yīng)用六君子湯合栝樓薤白半夏湯合葶藶大棗瀉肺湯治療肺癌，配以白芥子、浙貝以化痰散積，三棱、莪術(shù)活血化瘀或合以血府逐瘀湯，臨床療效滿意［47］。

5.5 其他疾病

在論治老年性癡呆方面，近年來有多位學(xué)者認(rèn)為其病位在心、腦、腎，故治療上應(yīng)重視從虛、痰、瘀論治，采用補(bǔ)腎填精、化痰行瘀法，以左歸飲加石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參、郁金、川芎等化痰行瘀開竅，獲得滿意療效［48-49］。從痰瘀論治婦科疾病也越來越多。婦人生理特點(diǎn)決定了其在經(jīng)、產(chǎn)期均耗血傷血，易產(chǎn)生瘀血內(nèi)著、經(jīng)脈閉阻，致使津液不能正常敷布，則生痰為害?；蛞驄D人常易因肝郁氣滯則血瘀痰結(jié)，而成痰瘀同病。有學(xué)者認(rèn)為，痰瘀互結(jié)常致癥瘕、崩漏、閉經(jīng)、不孕癥、乳巖、慢性盆腔痛、宮外孕等等婦科常見疾病，都可以從痰瘀互結(jié)的角度來論治。主要治法有理氣化痰、化痰軟堅(jiān)、祛瘀化痰等，代表性祛瘀化痰方選“桂枝茯苓丸”(《金匱要略》桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍)、“紫芝丸”(五靈脂、半夏、姜汁)等［50］。近年來從痰瘀論治PCOS(多囊卵巢綜合征)漸為大家推崇［51-52］。

總之，有關(guān)痰瘀互結(jié)研究經(jīng)上千年歷代醫(yī)家的發(fā)展，其理論日漸豐富，臨床應(yīng)用更加廣泛，很多疾病從痰瘀同治都收到了較好療效。然而，痰瘀互結(jié)證的病因病機(jī)認(rèn)識、臨床辨證要點(diǎn)、治療方法和方藥及其生物學(xué)基礎(chǔ)、病證相關(guān)規(guī)律等，仍有待進(jìn)一步的深化研究。系統(tǒng)、深入探討痰瘀互結(jié)證的因機(jī)證治，除其現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值之外，更可為復(fù)合證研究起到示范作用。因?yàn)楝F(xiàn)代疑難疾病鮮見單證者，這些復(fù)合(兼夾)證有其更復(fù)雜的形成過程，臨床辨治更為棘手，研究也更為困難。故此痰瘀互結(jié)證的專題研究不僅僅有助于深化對許多難治性疾病的病機(jī)認(rèn)識，更可為復(fù)合(兼夾)類證的研究和臨床辨治提供借鑒。

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R222．19

A

1006-3250(2015)04-0477-06

2015-01-22

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃課題-基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究(2014CB542903)

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胡鏡清，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床研究方法研究，010-64014411-2525，E-mail:gcp306@126．com。