非癡呆性血管性認知功能障礙的中醫(yī)病機探析

龍燮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437)

非癡呆性血管性認知功能障礙的中醫(yī)病機探析

龍燮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437)

非癡呆性血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是血管性認知功能障礙的亞型之一，因其記憶力輕度損傷、處理能力遲緩、注意力和執(zhí)行功能下降等臨床表現(xiàn)，可散見于中醫(yī)學(xué)善忘、喜忘、健忘、好忘、多忘、髓消等病癥中，屬于中醫(yī)學(xué)神志病范疇。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，此病病位在腦，屬本虛標實之證，其發(fā)生發(fā)展與心、肝、脾、肺、腎五臟功能密切相關(guān)。

非癡呆性血管性認知功能障礙;中醫(yī)病機

非癡呆性血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是血管性認知功能障礙的亞型之一，是由血管因素導(dǎo)致的認知功能損害的異質(zhì)群體，其認知損害的程度尚未達到癡呆的標準，介于正常和癡呆之間，如果能得到早期診斷和治療，其病程的進展是可以逆轉(zhuǎn)并達到控制和緩解認知功能缺損的［1］。中醫(yī)學(xué)雖無此病名，但中醫(yī)對非癡呆性血管性認知功能障礙的認識由來已久，本文就其中醫(yī)病機作一探討。

1 病名認識概況

非癡呆性血管性認知功能障礙臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要有記憶力的受損、注意力和執(zhí)行功能下降、處理能力遲鈍等其他認知功能損害，也可有抑郁、焦慮的癥狀［2］，屬于血管性癡呆證候演變中的早期階段。隨著我國人口老齡化加劇的趨勢，腦血管病的發(fā)病率不斷上升，非癡呆性血管性認知功能障礙的絕對和相對患病率亦不斷增加。據(jù)流行病學(xué)資料推算，我國目前可能有1600萬以上認知功能損害的患者［3］。

中醫(yī)歷代文獻對非癡呆性血管性認知功能障礙的認識尚無專著和詳細論述，根據(jù)其臨床主要癥狀表現(xiàn)，可歸屬于神志病范疇，散見于善忘、喜忘、健忘、好忘、多忘、髓消等病證中?！鹅`樞·決氣》中說:“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴?！薄鹅`樞·海論》中說:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府;髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄端貑枴の宀厣伞?“諸髓者皆屬于腦?！逼渲小澳X髓消”、“髓海不足”可認為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少、神經(jīng)元的退行性變和丟失，可引起認知功能下降，出現(xiàn)認知功能障礙，可進一步發(fā)生為癡呆?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)綸》認為:“血并于下，氣并于上，亂而喜忘?！薄端貑枴び駲C真臟論》中:“太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾。”《太平圣惠方》曰:“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虛，不欲昏昧，昏昧則氣濁，氣濁則神亂，心神亂則血脈不榮，氣血俱虛，精神離散，恒多憂慮，耳目不聰，故令心智不利而健忘也?！鄙鲜鑫墨I中提到的“目無所見，懈怠安臥”、“亂而喜忘”、“昏昧”、“精神離散，恒多憂慮”、“健忘”等概念在現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)中表現(xiàn)為執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學(xué)習(xí)有不同程度的損害，亦是非癡呆性血管性認知功能障礙常見的臨床表現(xiàn)?！峨s病源流犀燭·中風(fēng)》提出了“中風(fēng)后善忘”的觀點，明確指出中風(fēng)與認知障礙的關(guān)系;《臨證指南醫(yī)案》亦有“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”的論述。國內(nèi)學(xué)者對規(guī)范本病的中醫(yī)病名正在積極探索中，張綦慧［4］等認為卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”的輕證。

2 病因病機研究

2.1 《內(nèi)經(jīng)》溯源

《素問·宣明五氣》曰:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄端貑枴っ}要精微論》曰:“五臟者，中之守也……衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也?！鄙?、魂、魄、意、志是精神思維活動的不同表現(xiàn)，人的精神思維活動是以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，因而精神思維行為的異常與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。非癡呆性血管性認知功能障礙所表現(xiàn)的執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學(xué)習(xí)有不同程度的損害等臨床癥狀屬于五臟藏神功能的異常，與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切。

《靈樞·大惑論》中云:“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也。”心肺兩臟不足，心肺氣虛就會使營衛(wèi)之氣不能及時向上宣達敷布，長時間滯留于腸胃之間，導(dǎo)致腦失所養(yǎng)而致健忘;肺主氣，心主血脈，肺氣不足則運血無力，血脈瘀阻，瘀血閉阻，蒙蔽清竅，則會出現(xiàn)認知功能障礙、善忘等表現(xiàn)。

《靈樞·經(jīng)脈》:“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄鹅`樞·海論》中說:“腦為髓之海……髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦X為元神之府，主司五臟六腑，行十二官之職。人之精神、意識、情感、記憶、思維、感覺和臟腑、經(jīng)絡(luò)、五官七竅、四肢百骸的功能活動皆在于腦，而腎為先天之本，主藏精，腎精充實，髓海盈足，則腦清神明，思維活動靈巧;反之髓?？仗?、腦失所養(yǎng)、神無所主而出現(xiàn)認知功能障礙，即腦髓不足、腎精不實可引起執(zhí)行、注意、記憶、語言、視覺空間能力和學(xué)習(xí)能力不同程度的損害?，F(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)研究顯示［5］，執(zhí)行功能對高級認知功能如行動計劃、行為的控制及信息的組織、合成、概念化和處理都有很大的幫助，其損害會導(dǎo)致詞語的流暢性、沖動的克制、解決問題的能力、認知的靈活性、抽象能力、精神運動的靈活性和工作的記憶受損。

《靈樞·平人絕谷》:“神者，水谷之精氣也。”也就是說，水谷精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·五癃津液別》:“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓。”脾氣充足，運化有度，腦髓營養(yǎng)充足，神思聰慧。若飲食失節(jié)、思慮過度，致脾失健運，脾虛化源不足，神失所養(yǎng)，則可能出現(xiàn)倦怠嗜臥、耳目不聰、健忘等表現(xiàn)。肝居脅部，主疏泄，主藏血?！端貑枴び駲C真臟論》曰:“春脈者肝也……太過則令人善忘。”春脈如弦，為肝氣正常生發(fā)而成，如太過則是邪氣過勝，肝之功能失常，發(fā)為善忘。《素問·藏氣法時論》:“肝病者……虛則目無所見，耳無所聞，善恐，如人將捕之。”肝主藏血，肝血不足，血不養(yǎng)神，故耳目不聰，善驚易恐，注意力、視覺空間能力下降，沖動的克制受限。肝主疏泄，脾主運化，肝脾功能失調(diào)或五志過極而致疏泄運化失常，氣血運行受阻而致瘀，津液代謝失常而生痰，日久致痰瘀互阻，上蒙清竅，損傷元神，則可能出現(xiàn)沉默寡言，詞語、行動緩慢，認知的靈活性、抽象能力受損。

2.2 醫(yī)家著作闡釋

《諸病源候論·多忘候》提出:“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風(fēng)邪乘于血氣，使陰陽不和，時相并隔，乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘。”《諸病源候論·虛勞候》曰:“血極，令人無顏色，眉發(fā)墮落，忽忽喜忘……精極，令人少氣噏噏然，內(nèi)虛，五臟氣不足，發(fā)毛落，悲傷喜忘。”明·方隅《醫(yī)林繩墨·健忘》卷三中曰:“有問事不知首尾，做事忽略而不記者，此因痰迷心竅也?！薄妒備洝ば呐K門·心健忘》卷第四十三曰:“健忘之病，本于心虛，血氣衰少，精神昏憤，故志動亂而多忘也?！标愌浴度驑O一病證方論·七氣證治》卷之八指出:“悲傷心胞者，善忘，不識人，置物在處，還取不得，筋攣……脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也?！背蔁o己《傷寒明理論·蓄血》卷中述:“血瘀于下，以喜忘者;內(nèi)經(jīng)曰:血并于下，亂而喜忘者是也。”唐容川《血證論·健忘》卷六提出:“健忘者，適然而忘其事，盡心力思量不來，凡所言行，往往不知首尾，病主心脾二經(jīng)，蓋心之官則思，脾之官亦主思，此由思慮過多，心血耗散，而神不守舍，脾氣衰，而意不強，二者皆令人猝然忘事也?！鼻濉り愂胯I《辨證錄·呆病門》指出:“肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病矣?！薄妒颐劁洝ず滩　肪砹岢?“痰勢最盛，呆氣最深?！闭J為其病機與痰、郁和脾虛有關(guān)。

2.3 現(xiàn)代學(xué)者認識

時晶等［6］分析中醫(yī)證候與認知功能關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，痰濁蒙竅患者各項認知功能均顯著低于無痰濁蒙竅患者且程度越重，總體認知功能下降越明顯，證明痰濁是其重要致病機制。田洪濤等［7］認為，血管性認知功能障礙病位雖在腦，但與心主血脈和心主神明的功能異常，肝、脾功能異常及腎精虧虛密切相關(guān)。初期以邪實為主，后期以正虛為主。張綦慧［4］等認為，卒中后出現(xiàn)的非癡呆性血管性認知功能障礙應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”之輕證，并指出其病位在腦，其本在腎，臟腑功能失調(diào)、氣血失和為發(fā)病的重要基礎(chǔ)，痰瘀內(nèi)生、痹阻腦竅、毒損腦絡(luò)則是發(fā)生發(fā)展的病機。孟令坡［8］等則認為其病性為“瘀”，是貫穿該病全過程的主要病理現(xiàn)象。陳忠義［9］等認為，血管性認知功能障礙病位在腦，腎虛精虧、髓海失充是其發(fā)病的基礎(chǔ)，瘀、痰、濁阻閉清竅是發(fā)病的關(guān)鍵。

綜上所述，非癡呆性血管性認知功能障礙的病位在腦，屬本虛標實之證，其發(fā)生發(fā)展與心、肝、脾、肺、腎五臟功能正常與否密切相關(guān)，其本虛在于五臟之虛，標實在于五臟功能失司所產(chǎn)生的痰瘀濁邪，五臟之虛為致病之本，痰瘀濁邪內(nèi)阻為致病之標;而腎為先天之本，腎虛則不能生精化髓，上充于腦，則腦髓漸空，腦失所養(yǎng)，神機失用;而痰瘀等濁邪壅阻腦絡(luò)易化熱生風(fēng)，風(fēng)火痰瘀夾雜，瘀血痰濁互結(jié)，蘊結(jié)壅積，敗壞腦髓形體，致神機失用，漸成血管性認知功能損害。因其病變的可逆性，應(yīng)在治未病思想指導(dǎo)下，早發(fā)現(xiàn)、早治療，采用整體辨證，明辨五臟功能之虛實，針對病機處方擇藥，方可收效。

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［2］錢采韻．腦血管疾病與認知功能障礙［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(7):494-495．［3］血管性認識功能損害專家共識組．血管性認知功能損害的專家共識［J］．中華內(nèi)科雜志，2007，46(12):1052-1055．

［4］張綦慧，張允嶺，石玉如，等．無癡呆型血管性認知障礙的病因病機及證候?qū)W初步探討［J］．天津中醫(yī)藥，2005，22(1):49-52．

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［8］孟令坡，羅清潔，范曉娟．從瘀論治血管性認知功能損害［J］．河北中醫(yī)，2011，33(2):219-220．

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1006-3250(2015)04-0378-02

2014-09-28

龍 燮(1976-)，男，四川人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治腦血管病的臨床與研究。