百草枯中毒肺損傷CT表現(xiàn)及預(yù)后分析

2.江蘇省徐州市第三人民醫(yī)院中毒職業(yè)病科 (江蘇 徐州 221005)

3.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心(江蘇 徐州 221006)

趙 義1,2 許 鐵3

百草枯具有嚴(yán)重毒性作用，若人類服用，致殘率極高，其死亡率高達(dá)93%[1]。如果誤食或藥物服用過量，最為明顯的損傷部位是肺臟，發(fā)病機(jī)制為肺部產(chǎn)生的超氧離子過多，引起肺部受損[2]。因此其早期診療尤為關(guān)鍵。臨床應(yīng)用最為廣泛的診斷方式為CT[3]。臨床尚無(wú)治療百草枯的特效藥，而常見治療方法為對(duì)癥治療，患者治愈率低，療效不佳。因此，本研究進(jìn)行臨床研究分析，探討百草枯中毒肺損傷CT表現(xiàn)分析，為百草枯診療以及預(yù)后提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院急診科已確診為百草枯中毒患者48例，男27例，年齡54(8-78)，女21例，年齡52(10-79)。年齡8～79歲，平均(50.28±3.31)歲，其中32例為自殺，16例為誤服，患者為口服10～200ml原液濃度20%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均為單純口服百草枯中毒，于服藥后24h住院就診的患者，臨床體征為：惡心、嘔吐、出血以及胃部劇痛，腐蝕性消化道炎癥[4]。預(yù)1～3日出現(xiàn)胸腹憋悶、氣喘氣短、低氧血癥等，伴有臟器受損，肺部尤為嚴(yán)重；5～7日癥狀加重，甚至出現(xiàn)死亡?；颊呔鶠樽栽竻⑴c本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他藥物中毒或由于其他臟器損傷等急癥，或就診時(shí)間超過24h者

1.4 方 法

1.4.1 治療方法：所有患者均進(jìn)行全面體檢并詢問患者病史以及進(jìn)行常規(guī)入院檢查，詢問記錄服藥時(shí)間以及劑量。取患者靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、血生化以及百草枯血漿濃度等檢查；取患者動(dòng)脈血，實(shí)施血?dú)夥治鰴z查。采取洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、激素、抗氧化劑以及血液灌流等入院診療，嚴(yán)重者可實(shí)施血液凈化治療[5]。

1.4.2 影像學(xué)診斷：采用pick單排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，實(shí)施胸腹部掃描，由胸廓到肋膈角由下到上掃描成影，以7mm層厚，7mm間隔，1∶3.0螺距進(jìn)行掃描。肺窗調(diào)整為1200HU窗寬，-600HU窗位的；縱膈窗調(diào)整為400HU窗寬，40HU窗位。于服用百草枯2日內(nèi)、3～7日內(nèi)、8～14日內(nèi)以及15日后進(jìn)行胸部CT掃描檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析法，即one-wayANOVA進(jìn)行差異性統(tǒng)計(jì)，使用Turkey檢驗(yàn)進(jìn)行組間檢驗(yàn)、校正。所有數(shù)據(jù)比較，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料本研究共收集T2DM患者48例，男27例，年齡54(8-78)，女21例，年齡52(10-79)。年齡8～79歲，平均(50.28±3.31)歲，體重（56.92±12.98）Kg。各項(xiàng)人口學(xué)基本資料中，患者之間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2 患者CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)顯示肺間質(zhì)纖維化患者4例，呈部分條影狀患者13例。CT結(jié)果顯示患者肺紋理增多，肺內(nèi)血管樹內(nèi)徑增寬，邊緣模糊不清；肺膜玻璃樣病變，呈肺內(nèi)局部或擴(kuò)散密度增高(但低于血管密度)，血管束清晰可見；肺部實(shí)質(zhì)性病變，肺段以及肺葉形成高密密度影，并且彌漫擴(kuò)散；肺間質(zhì)性病變，紋理變亂、增粗、分布廣泛以及小葉間隔變厚產(chǎn)生條影，伴有小葉內(nèi)線；病情嚴(yán)重者可見肺部蜂窩樣，病變部位為雙肺下葉；發(fā)生支氣管擴(kuò)張，病變部位位于易纖維化區(qū)域，圖像顯示為囊狀、柱狀以及串珠樣不規(guī)則病變，氣管擴(kuò)張后內(nèi)徑較伴行血管內(nèi)徑明顯增大。百草枯中毒胸段CT影像，見圖1-6。

2.3 患者CT表現(xiàn)與時(shí)間的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)并記錄中毒后時(shí)間與CT表現(xiàn)，對(duì)CT表現(xiàn)與時(shí)間的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，入院患者中共存活30例，死亡18例，死亡率37.50%。中毒7日內(nèi)，48例百草枯患者死亡共9例，其余患者均有不同程度病變，其中CT表現(xiàn)肺紋增粗9例，肺磨玻璃樣病變21例，肺實(shí)質(zhì)性病變5例，肺間質(zhì)性改變16例，支氣管擴(kuò)張6例，胸腔積液3例；中毒8～14日內(nèi)，余下39例百草枯患者死亡共5例，其余患者CT表現(xiàn)肺紋增粗14例，肺磨玻璃樣病變14例，肺實(shí)質(zhì)性病變12例，肺間質(zhì)性改變19例，支氣管擴(kuò)張15例，胸腔積液4例；中毒15日后，余下34例百草枯患者死亡共4例，其余患者CT表現(xiàn)肺紋增粗8例，肺磨玻璃樣病變14例，肺實(shí)質(zhì)性病變10例，肺間質(zhì)性改變15例，支氣管擴(kuò)張16例，胸腔積液6例，并出現(xiàn)氣胸以及縱膈氣腫1例，如表1。

3 討 論

對(duì)于人類百草枯毒性極高，劑量大于2g時(shí)就會(huì)導(dǎo)致人類死亡，一般口服以及皮膚觸碰即引起致使人體中毒，因此其成為人口服自殺藥物的主要物質(zhì)?，F(xiàn)代研究顯示百草枯可釋放大量氧性自由基物質(zhì)，產(chǎn)生毒性作用，迅速分布全身，傷害肝膽腎等臟器，受損最為嚴(yán)重的是肺部。尤其是肺損害及急性呼吸窘迫綜合征等問題造成患者的死亡，并可能伴隨呼吸衰竭等癥狀[6]。

本研究顯示CT表現(xiàn)與時(shí)間的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，中毒7日內(nèi)，48例百草枯患者死亡共9例，其余患者均有不同程度病變；中毒8～14日內(nèi)，余下39例百草枯患者死亡共5例，其余患者CT表現(xiàn)肺紋增粗14例，肺磨玻璃樣病變14例，肺實(shí)質(zhì)性病變12例等癥；中毒15日后，余下34例百草枯患者死亡共4例，其余患者CT表現(xiàn)肺紋增粗8例，支氣管擴(kuò)張16例，出現(xiàn)氣胸以及縱膈氣腫1例等癥。研究顯示，當(dāng)患者處于百草枯中毒早期(7日內(nèi))為炎癥反應(yīng)階段，肺內(nèi)毛細(xì)血管以及內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞等均有不同程度傷害，肺血管迅速產(chǎn)生充血現(xiàn)象，肺泡壁因水腫發(fā)生壁膜變厚，從而被滲出液替代，氣體部分消失，引起間質(zhì)性和肺水腫等癥[7]。肺紋理變粗這一CT表現(xiàn)，意味血管束由于毒性物質(zhì)侵入發(fā)生充血，導(dǎo)致肺部磨玻璃樣病變以及間質(zhì)性變；當(dāng)患者處于百草枯中毒中期(8～14日)，肺部有滲出液產(chǎn)生并滲出變多，此時(shí)滲出液替代氣體，氣體完全消失，肺部病變區(qū)域擴(kuò)大彌漫；而后隨著毒性減弱，機(jī)體修復(fù)反應(yīng)產(chǎn)生，并機(jī)化，肺泡上皮以及基膜產(chǎn)生破壞反應(yīng)，膜內(nèi)活性物質(zhì)破壞消失，肺泡發(fā)生塌陷，肺間質(zhì)纖維化形成。牽拉作用以及管壁炎癥反應(yīng)作用于氣管，累及支氣管，發(fā)生支氣管擴(kuò)張癥狀；直至中毒15日后，為纖維疤痕形成期，其中肺泡腔相互聚集造成肺間質(zhì)纖維化。其發(fā)生是百草枯中毒于肺部結(jié)局。由于研究發(fā)現(xiàn)，后期出現(xiàn)1例氣胸伴隨縱膈氣腫患者，患者于使用呼吸機(jī)后CT檢查發(fā)現(xiàn)，研究認(rèn)為是呼吸機(jī)影響造成[10]。

表1 百草枯中毒患者CT表現(xiàn)與時(shí)間的相關(guān)性

圖1-6不同時(shí)間內(nèi)肺部損傷情況。圖1中毒1日后，肺部無(wú)明顯病變；圖2中毒發(fā)生7日后，雙肺發(fā)生磨玻璃樣病變（箭頭顯示）；圖3中毒發(fā)生8日后，雙腎表現(xiàn)為輕度水腫；圖4 中毒發(fā)生后16日，雙肺邊緣部位發(fā)生磨玻璃樣病變和實(shí)質(zhì)性病變（箭頭顯示）；圖5 中毒發(fā)生后30日，雙肺產(chǎn)生氣胸伴有縱膈氣腫等征象（箭頭顯示）；圖6中毒發(fā)生后52日，患者出院并存在少許肺部間質(zhì)纖維化殘留影（箭頭顯示）。

百草枯中毒在臨床表現(xiàn)方面，引起服用劑量以及中毒種類不同癥狀各異。我們研究顯示，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重性百草枯中毒者常于中毒后產(chǎn)生肝膽腎等功能受損，發(fā)生急性腎小管壞死、心肌炎以及肺出血等癥；百枯草劑量中等者臨床癥狀為口部燒灼感、咽部假膜征以及急性腹瀉等癥狀，拖延診治時(shí)間的患者，易產(chǎn)生急性肝腎衰竭等嚴(yán)重癥狀。而輕微量百草枯中毒者臨床表現(xiàn)為輕度腹瀉、嘔吐以及口腔充血等癥狀，經(jīng)治療后預(yù)后良好無(wú)任何后遺癥?，F(xiàn)代學(xué)者證實(shí)口服百草枯后，其毒副作用首先侵害消化道，如口、咽部以及食管粘膜，并產(chǎn)生惡心嘔吐、腹痛腹瀉以及口咽部出血，重者胃腸穿孔[11]。其次是呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，與消化道癥狀比較更重，如胸腹脹滿氣短、咳嗽以及呼吸急促，甚至急性呼吸窘迫綜合征。此外百草枯中毒還會(huì)引起其他多種臟器損傷，肝腎衰竭、腎小管腎炎以及膀胱炎等。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明百草枯具有快速被人體吸收的性能，并且在體內(nèi)殘留時(shí)間常，無(wú)特效解毒藥物，其解毒搶救需要及時(shí)快速，降低致殘率以及死亡率，而其救治成功與否與服用劑量有關(guān)。中毒早期，48例百草枯患者死亡共9例，其中6例劑量大(約大于85ml)。其毒副作用嚴(yán)重，后果嚴(yán)重，百草枯中毒的肺部CT表現(xiàn)同臨床表現(xiàn)基本一致，隨著病情變化中毒時(shí)間增長(zhǎng)，產(chǎn)生一系列影像學(xué)表現(xiàn)，與是臨床轉(zhuǎn)歸具有緊密聯(lián)系，由早期肺紋理增多、磨玻璃樣病變、肺實(shí)質(zhì)性病變以及間質(zhì)纖維化、甚至胸腔積液以及水腫、氣腫等問題。若百草枯口服劑量小、診斷救治迅速，患者死亡率致殘率降低。

本實(shí)驗(yàn)通過48例百草枯中毒，證實(shí)百草枯中毒肺損傷CT表現(xiàn)與臨床病情發(fā)展呈正相關(guān)，為治療以及提供診斷基礎(chǔ)，有效提高疾病預(yù)后，適宜臨床應(yīng)用推廣。百草枯正廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)，其毒性也成為醫(yī)學(xué)界日益嚴(yán)峻的問題，徹底杜絕使用百草枯并不現(xiàn)實(shí)，其毒性作用的特效解毒物質(zhì)正在研究實(shí)驗(yàn)中。在下一步研究中，我們將從提高百草枯中毒的治愈率方面，做進(jìn)一步研究。

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