腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)股疝的原因分析及再處理

李傲雷

（遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)股疝的原因分析及再處理

李傲雷

（遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

目的探討腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)股疝的原因分析及再處理。方法對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年～2012年收治的6例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)股疝的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果其中5例第1次手術(shù)為腹股溝斜疝，1例為腹股溝直疝。再次手術(shù)中所有病例第1次手術(shù)網(wǎng)片無(wú)移位，組織相容性好。第1次手術(shù)中均未對(duì)股環(huán)進(jìn)行探查及預(yù)防性修補(bǔ)。6例再發(fā)股疝均用網(wǎng)片修補(bǔ)。隨訪6個(gè)月～3年無(wú)復(fù)發(fā)疝。結(jié)論腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)中常規(guī)探查股環(huán)并視情況預(yù)防性修補(bǔ)可能減少術(shù)后再發(fā)股疝。腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)股疝者行網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)效果良好。

疝；腹股溝；再發(fā)；股疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

自1986年Lichtenstein報(bào)道使用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)腹股溝疝之后，開(kāi)始引用“無(wú)張力修補(bǔ)”這一全新觀點(diǎn)，使疝外科發(fā)生了一場(chǎng)深刻的革命。由于此類(lèi)手術(shù)方法不需要對(duì)患者的正常解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞，不需要張力縫合，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、快速、患者的疼痛少、恢復(fù)時(shí)間快等特點(diǎn)，同時(shí)復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低，國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率為0.6%～1.6%[1]。目前在我們國(guó)家已經(jīng)受到廣泛使用。我科從1998年9月開(kāi)始實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。前期幾年開(kāi)展的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝主要為腹股溝斜疝或直疝，再發(fā)股疝的較為罕見(jiàn)。近2年來(lái)我院開(kāi)展的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后再發(fā)的股疝比例增多，術(shù)后復(fù)發(fā)斜疝或直疝比例減少[2]。本文就此種現(xiàn)象探討腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)股疝的原因分析及再處理辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本科1998年9月開(kāi)始行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。2010年～2012年一共實(shí)施腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)共計(jì)578例，其中485例為腹股溝斜疝，88例屬于直疝，5例屬于股疝，有6例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.0%（6/578），再發(fā)股疝發(fā)病例中有1例為男性，5例為女性，患者的年齡在3l～72歲?；颊叩膹?fù)發(fā)時(shí)間為手術(shù)之后的3個(gè)月～2年。

1.2 手術(shù)方法：第1次手術(shù)有5例患者屬于平片修補(bǔ)。1例屬于網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)，再次實(shí)施手術(shù)的時(shí)候使用原切口進(jìn)路。仍用網(wǎng)片實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)，第2次手術(shù)時(shí)有6例患者沒(méi)有取出上次修補(bǔ)材料。

2 結(jié) 果

6例患者中有5例在第1次手術(shù)為斜疝，l例為直疝。其中l(wèi)例患者合并有前列腺增生伴隨排尿困難；1例患者出現(xiàn)慢性咳嗽，1例患者出現(xiàn)高血壓病。術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例第1次手術(shù)網(wǎng)片無(wú)移位，網(wǎng)片無(wú)卷縮，組織相容性好，腹股溝管后壁加強(qiáng)可靠。6例再次手術(shù)患者均用網(wǎng)片行股疝修補(bǔ)。術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)疝以斜疝及直疝為主，再發(fā)股疝罕見(jiàn)。原因有修補(bǔ)材料原因，腹股溝管后壁修補(bǔ)材料移位，網(wǎng)片卷縮，不能對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行全部覆蓋。網(wǎng)塞不能將腹股溝管內(nèi)環(huán)口擋住，縫合技術(shù)因素，術(shù)中漏診并存疝，患者自身因素，如前列腺增生，慢性咳嗽等。近2年來(lái)我院收治的6例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)疝均為股疝，沒(méi)有斜疝或直疝。現(xiàn)就這一現(xiàn)象給予探討[3-4]。

首先介紹一下解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱屬于患者腹股溝區(qū)各型疝出現(xiàn)的主要因素，這個(gè)深層薄弱區(qū)被法國(guó)的Fruchard醫(yī)師定義為為“恥骨肌孔”，恥骨肌孔屬于一個(gè)位于患者下腹前壁和骨盆相連水平區(qū)域的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成為：下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌以及腹橫肌；內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌。

由以上介紹，我們可以做以下判斷：腹股溝區(qū)的各型疝均來(lái)源于恥骨肌孔（腹橫筋膜薄弱或缺損），對(duì)恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。再來(lái)說(shuō)說(shuō)Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)。Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟：處理疝囊-網(wǎng)片縫扎以覆蓋和包裹精索（在腹橫筋膜和腹外斜肌之間）-連續(xù)或間斷縫合。Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟：處理疝囊-腹膜前分離-將網(wǎng)塞填充入缺損，邊緣與腹橫筋膜及堅(jiān)實(shí)的組織縫合固定-上片類(lèi)似平片修補(bǔ)手術(shù)，加強(qiáng)腹股溝管后壁。

我們可以看到Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)術(shù)重點(diǎn)放在了加強(qiáng)腹股溝管后壁這一層面上，而對(duì)于恥骨肌孔的下區(qū)的薄弱部分沒(méi)有很好地加強(qiáng)。這就說(shuō)明了在當(dāng)今修補(bǔ)材料和縫合技術(shù)較之前提高的前提之下，Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)術(shù)術(shù)后再發(fā)股疝的重要原因。術(shù)中常規(guī)探查股環(huán)，如有必要我們?cè)趯?shí)施手術(shù)的時(shí)候?qū)⒕W(wǎng)片下緣與恥骨梳韌帶縫合1～2針，保證網(wǎng)片覆蓋股環(huán)，對(duì)于股疝的發(fā)生起到預(yù)防的效果。

關(guān)于再次手術(shù)問(wèn)題，患者實(shí)施再次手術(shù)的時(shí)候一般進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。本組6例再次手術(shù)患者全部使用網(wǎng)片再次無(wú)張力修補(bǔ)，手術(shù)之后患者沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)之后對(duì)患者進(jìn)行隨訪沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)再次手術(shù)患者修補(bǔ)材料是否取出。我們視患者第2次修補(bǔ)時(shí)是否有阻礙修補(bǔ)及原修補(bǔ)材料有無(wú)作用而定，有報(bào)道稱(chēng)原補(bǔ)片不卷縮成團(tuán)以及不影響本次手術(shù)則不切除為好，倘若由于疝環(huán)填充物網(wǎng)塞成團(tuán)狀而且體積較大，將其取出最好，而平片一般對(duì)再次修補(bǔ)阻礙不大，也能夠不取出。全組6例患者手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有取出原補(bǔ)片，手術(shù)過(guò)程中全部打開(kāi)疝修補(bǔ)片下緣或自疝修補(bǔ)片中剪開(kāi)，以此來(lái)保證股環(huán)得以顯露，處理疝囊，疝修補(bǔ)平片閉合股環(huán)并加強(qiáng)腹股溝管后壁。再次用網(wǎng)片修補(bǔ)之后患側(cè)沒(méi)有出現(xiàn)不適感。我們認(rèn)為倘若患者上次修補(bǔ)材料不阻礙此次修補(bǔ)，那么不需要將上次修補(bǔ)材料取出。術(shù)中修補(bǔ)材料與組織結(jié)合較緊密，通過(guò)細(xì)致分離能夠取出，但分離及取出修補(bǔ)材料過(guò)程中有損傷腹股溝區(qū)組織及腹股溝區(qū)神經(jīng)可能，甚至有損傷腹膜或腹腔內(nèi)組織器官可能[5]。

在當(dāng)今修補(bǔ)材料和縫合技術(shù)較之前提高的前提之下，Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)及Plug and Patch網(wǎng)塞充填式修補(bǔ)術(shù)術(shù)后再發(fā)股疝的重要原因是這種無(wú)張力疝修補(bǔ)方式重點(diǎn)放在了加強(qiáng)腹股溝管后壁這一層面上，而對(duì)于恥骨肌孔下區(qū)的薄弱部分沒(méi)有很好地加強(qiáng)。術(shù)中常規(guī)探查股環(huán)，如發(fā)現(xiàn)各種原因引起股管內(nèi)口薄弱有必要術(shù)中使網(wǎng)片覆蓋股環(huán)并固定，有可能預(yù)防股疝的再發(fā)[6]。

[1]馬頌章.仍然要重視疝修補(bǔ)手術(shù)后的復(fù)發(fā)[J].臨床外科雜志,2006, 14(11):683.

[2]劉曉文.老年腹股溝疝的特點(diǎn)與治療體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005, 21(16):1828.

[3]唐健雄.無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)復(fù)發(fā)與手術(shù)者的相關(guān)因素[J].臨床外科雜志,2006,14(11):686.

[4]周太成,陳雙,周軍,等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā)原因及再手術(shù)方法探討[J].臨床外科雜志,2006,14(11):706.

[5]趙渝,時(shí)德.疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的再手術(shù)探討[J].中華普通外科雜志,2006,21(7):517.

[6]中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(10):彩色插頁(yè).

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1671-8194（2015）08-0137-02