比較簡(jiǎn)單與復(fù)雜支架技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的臨床療效

金昭綜述，武宗寅審校

比較簡(jiǎn)單與復(fù)雜支架技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的臨床療效

金昭綜述，武宗寅審校

冠狀動(dòng)脈多支血管病變的介入治療，一直以來(lái)都是擺在所有介入醫(yī)生面前的一個(gè)重要課題。近年來(lái)隨著各種技術(shù)和器械的發(fā)展，對(duì)部分多支病變的介入治療更傾向于簡(jiǎn)單支架技術(shù)下的不完全性血運(yùn)重建。相對(duì)于復(fù)雜支架技術(shù)下的完全性血運(yùn)重建，兩者在患者預(yù)后影響上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且能有效降低患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少手術(shù)費(fèi)用，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

冠狀動(dòng)脈多支血管病變；簡(jiǎn)單支架置入術(shù)；復(fù)雜支架置入術(shù)

1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠心病的重要性及局限性

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。┦钱?dāng)今世界威脅人類(lèi)健康最重要的心血管疾病之一，是一個(gè)嚴(yán)重危害公眾健康的問(wèn)題，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血或壞死。當(dāng)今冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已經(jīng)成為診斷冠狀動(dòng)脈病變，判斷其狹窄程度及介入適應(yīng)證的金標(biāo)準(zhǔn)。冠心病治療的主要目的在于提高生存率，降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)以及緩解心肌缺血癥狀。心肌血運(yùn)重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入治療或外科手術(shù)方法而來(lái)解除冠狀動(dòng)脈狹窄、重建血管，恢復(fù)心肌灌注，目前最主要的方法包括PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和二者結(jié)合的雜交手術(shù)治療，近年來(lái)PCI已成為冠心病治療的重要手段。PCI用于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征可降低死亡率，減少再梗死，PCI在有癥狀的冠心病患者中可有效緩解心絞痛，但并不明顯改善預(yù)后，COURAGE研究[1]證實(shí)PCI對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者主要是緩解心絞痛而不能減少死亡和心肌梗死的發(fā)生。心肌梗死的病理生理是不穩(wěn)定斑塊破裂血栓形成引起，PCI僅解決較重的狹窄病變，并不能穩(wěn)定斑塊，且會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)定斑塊破裂，有急性血栓等風(fēng)險(xiǎn)。積極的、以指南為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)藥物基礎(chǔ)上合理選擇介入治療和CABG對(duì)患者大有裨益。目前在發(fā)展中國(guó)家，因經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)保政策的因素，PCI術(shù)費(fèi)用較大，其最優(yōu)治療已成為目前冠心病治療的一個(gè)重要課題。

2 冠狀動(dòng)脈多支血管病變（MVD） 治療的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著冠心病發(fā)病率的升高，冠狀動(dòng)脈造影下多支、多處病變?cè)絹?lái)越常見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈MVD是指2支或2支以上的冠狀動(dòng)脈主支或其分支有 ＞50 %～70%的狹窄，臨床上MVD常見(jiàn)于老年人，病史長(zhǎng)，合并糖尿病、腎功能不全、阻塞性肺疾病和腦部疾病等其它全身疾病的患者，相對(duì)于單支冠狀動(dòng)脈病變，MVD對(duì)心肌的影響更加明顯，其發(fā)生嚴(yán)重心絞痛、缺血性心肌病、急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥（心力衰竭、心原性休克）及猝死的幾率更大[2]。既往外科CABG是左主干和MVD的首選治療措施，特別是對(duì)糖尿病患者。但近年來(lái)，由于CABG的手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥多，部分患者存在手術(shù)禁忌證，且隨著PCI技術(shù)的飛速發(fā)展、藥物洗脫支架（DES）的臨床應(yīng)用、圍手術(shù)期用藥的規(guī)范，加之PCI具有創(chuàng)傷性小、住院時(shí)間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、可重復(fù)多次實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，且部分MVD經(jīng)PCI能夠獲得與CABG相似的結(jié)果。當(dāng)今MVD的PCI在全部PCI中所占比例逐年

提升，而藥物支架的應(yīng)用使MVD的PCI的成功率和長(zhǎng)期預(yù)后已得到明顯的改善，進(jìn)一步縮小了PCI和外科治療之間的差距[3]，給患者帶來(lái)福音。MVD是目前臨床治療的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，近年來(lái)PCI的確取得了令人鼓舞的成績(jī)，越來(lái)越多的患者及醫(yī)生將此血運(yùn)重建策略作為首選。 2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）上公布的，有12個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果的SYNTAX研究[4]，是在DES時(shí)代比較PCI和CABG治療冠狀動(dòng)脈MVD的里程碑式的研究。該研究在歐洲的62個(gè)中心和美國(guó)的23個(gè)中心進(jìn)行，是首次針對(duì)3支病變和（或）左主干病變，對(duì)行DES PCI和CABG治療的患者進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照研究，并采用“來(lái)者即入選”的方式選擇患者，旨在最大限度地反應(yīng)“真實(shí)世界”的臨床情況。SYNTAX研究從問(wèn)世就已經(jīng)開(kāi)始對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療指南的制定產(chǎn)生影響。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組編寫(xiě)的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》中[5]，SYNTAX評(píng)分已作為常用的危險(xiǎn)評(píng)分推薦用于PCI患者的危險(xiǎn)分層評(píng)分（推薦類(lèi)型IIa，證據(jù)水平B）。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策。指南提出三支病變SYNTAX積分≤22分，可實(shí)現(xiàn)功能性完全血運(yùn)重建者，PCI是合理的（IIa B）；對(duì)SYNTAX積分＞22分，不能達(dá)到完全血運(yùn)重建的三支病變患者不推薦PCI（Ⅲ A），而推薦CABG（I A）。對(duì)孤立性左主干或合并單支病變，病變位于左主干開(kāi)口部或體部者，PCI是合理的（Ⅱa B）。對(duì)孤立性左主干或合并單支病變，左主干病變位于遠(yuǎn)端分叉處；或左主干合并二支或三支病變，SYNTAX積分≤32分者；均可考慮PCI（IIb B）。但對(duì)左主干合并二支或三支病變，SYNTAX評(píng)分≥33分者，不推薦PCI（Ⅲ A），而推薦CABG（I A）[6]。SYNTAX研究2年隨訪(fǎng)的結(jié)果顯示：CABG仍是復(fù)雜病變患者（如SYNTAX積分高者）的標(biāo)準(zhǔn)治療，然而對(duì)病變相對(duì)不算復(fù)雜（SYNTAX積分低或中等）者，PCI也是非常好的血運(yùn)重建方案，對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷性更小，更易為患者所接受。在臨床實(shí)踐中越來(lái)越多的研究成果表明：對(duì)每一個(gè)接受血運(yùn)重建治療的冠狀動(dòng)脈病變患者只有仔細(xì)評(píng)價(jià)他們的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)以及獲益風(fēng)險(xiǎn)比，才能將危險(xiǎn)降到最低，才能發(fā)揮每種血運(yùn)重建策略的優(yōu)勢(shì)。

3 目前冠狀動(dòng)脈MVD介入治療的策略

“真實(shí)世界”中的患者可能具有多種臨床危險(xiǎn)因素，如心功能情況、糖尿病、腎功能不全、出血傾向等，以及復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈解剖病變，包括完全閉塞病變、分叉病變、鈣化、迂曲、成角等。目前MVD在介入治療中應(yīng)該采取何種血運(yùn)重建方式，是當(dāng)前介入醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。MVD血運(yùn)重建的方案和策略直接影響介入治療的安全性和效果。對(duì)MVD患者的介入治療策略應(yīng)綜合權(quán)衡各種方法的利弊，結(jié)合患者的病變范圍、左心室功能、年齡、患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況，全面評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療獲益、近期與遠(yuǎn)期療效。選擇正確的治療策略是保證MVD的PCI成功的關(guān)鍵。MVD的介入治療一般分為完全血運(yùn)重建和非完全血運(yùn)重建，即冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜及簡(jiǎn)單處理。完全性血運(yùn)重建定義為：PCI后所有主要的冠狀動(dòng)脈及其分支無(wú)70%以上殘余狹窄；不完全性血運(yùn)重建定義為：PCI后遺留任何一支以上及其分支狹窄≥70%。無(wú)論從改善患者生活質(zhì)量還是從提高生存率來(lái)說(shuō)，完全血運(yùn)重建已被很多研究證明是有效的；對(duì)冠狀動(dòng)脈MVD患者，是否對(duì)所有冠狀動(dòng)脈病變通過(guò)PCI進(jìn)行完全性血運(yùn)重建，取決于冠狀動(dòng)脈解剖、是否為犯罪血管。決定MVD臨床預(yù)后最為關(guān)鍵的因素是心肌缺血的有無(wú)及其嚴(yán)重程度[7]，即干預(yù)罪犯血管才是更為合理的介入治療策略。因此一部分MVD患者（尤其是老年高齡患者）在對(duì)“罪犯血管”或“罪犯病變”行介入治療后，臨床癥狀明顯改善，而不需要完全性血運(yùn)重建,也就意味著我們只要采取簡(jiǎn)單支架技術(shù)處理對(duì)缺血癥狀有意義的罪犯血管就可以，而不是采用復(fù)雜支架技術(shù)機(jī)械性的處理所有病變血管。FAME研究的結(jié)果支持建立功能性的完全性血管重建，其定義是指根據(jù)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve,FFR），其指導(dǎo)的PCI可以帶來(lái)更大的臨床獲益[8-12]，當(dāng)FFR＞0.80時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變不會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，僅需在FFR≤0.80的缺血病變節(jié)段置入支架，針對(duì)引起心肌缺血的的病變進(jìn)行簡(jiǎn)單支架置入術(shù)，非缺血性狹窄的病變給予藥物干預(yù)。缺血指導(dǎo)的PCI降低了反復(fù)血運(yùn)重建及主要心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。近年來(lái)隨著無(wú)創(chuàng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT） 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR-CT）的誕生，其對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄和缺血的診斷和評(píng)價(jià)是準(zhǔn)確的。DISCOVER-FIOW研究[14]觀(guān)察了159支冠狀動(dòng)脈血管，證實(shí)其與FFR具有良好的一致性。對(duì)臨界病變患者診斷具有較高的敏感性。Min等[15]研究將FFR-CT運(yùn)用于臨界狹窄的冠狀動(dòng)脈病變，F(xiàn)FRCT的診斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.4%、90.3%、82.9%、82.4%和90.6%，同時(shí)與FFR檢測(cè)值高度相關(guān)。FFR-CT可以成為可靠的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界狹窄病變的缺血無(wú)創(chuàng)功能學(xué)檢查方法，Yoon等[16]研究也進(jìn)一步證實(shí)了其對(duì)臨界病變患者診斷的優(yōu)越性[17-19]。但長(zhǎng)期有效性和經(jīng)濟(jì)效益需進(jìn)一步評(píng)估。綜上所以并非所有MVD患者都能從完全血運(yùn)重建中獲益，比如對(duì)分叉病變進(jìn)行介入治療時(shí)，是簡(jiǎn)單的單純主支支架，分支球囊擴(kuò)張，還是復(fù)雜的主支和分支支架？目前尚存爭(zhēng)議，但更傾向于簡(jiǎn)單的單支架效果更好。海南省人民醫(yī)院曾對(duì)38例冠狀動(dòng)脈分叉病變進(jìn)行相關(guān)研究，其中28例采用對(duì)吻球囊技術(shù)隊(duì)主支和邊支預(yù)擴(kuò)張，僅主支置入支架為簡(jiǎn)單支架技術(shù)A組；10例采用T型或Y型支架術(shù)，分別在邊支和主支均置入支架為復(fù)雜支架術(shù)B組，隨訪(fǎng)6個(gè)月記錄主要不良心臟病事件（心絞痛、心肌梗死、急診CABG、心原性死亡）[20]。結(jié)果 兩組患者之間基礎(chǔ)臨床情況及造影血管特征無(wú)顯著差異。A組主支成功率為100%，邊支成功率為89.3%（25/28），3例邊支因殘余狹窄＜50%，隨機(jī)置入支架獲得成功；B組支架成功率為100%，3例因邊支在球囊擴(kuò)張后殘余狹窄輕，主支置入支架后邊支殘余狹窄＞50%，未置入支架。隨訪(fǎng)期間A組再發(fā)心絞痛5例（5/28,17.8%），B組再發(fā)心絞痛2例（2/7,28.6%），兩組均無(wú)其他主要不良心臟事件發(fā)生。結(jié)論為復(fù)雜支架技術(shù)在治療主要冠狀動(dòng)脈分叉病變的療效方面并不優(yōu)于簡(jiǎn)單支架技術(shù)。觀(guān)察性資料和小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果幾乎獲得一致性的結(jié)果：簡(jiǎn)單的單純主支支架，分支球囊擴(kuò)張的效果更好，其住院期間重大臨床事件的發(fā)生率更低，靶血管血運(yùn)重建率更低。某些嚴(yán)重的三支彌漫性病變、嚴(yán)重鈣化病變以及全身狀況較差的患者，如高齡、嚴(yán)重左心室功能不全、腎衰以及合并有終末期疾患、第一支血管病變手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞3小時(shí)）、造影劑量較多（＞400 ml）或患者不能耐受時(shí)，病變血管供血范圍大的高?；颊?，更適合選擇部分血運(yùn)重建治療，

即行簡(jiǎn)單支架技術(shù)，宜分期行PCI治療。理論上完全血運(yùn)重建可使MVD患者利益最大化，但實(shí)際情況要復(fù)雜得多，首先，由于影響結(jié)果的因素過(guò)于復(fù)雜，其次，由于病情的不一致性，也不可能采用一種方法來(lái)治療所有患者，故對(duì)MVD治療策略應(yīng)個(gè)體化選擇，不但要考慮血管病變的程度和復(fù)雜性，還應(yīng)評(píng)估年齡、心功能、存活心肌以及全身其他臟器功能和合并疾病等因素，權(quán)衡完全血運(yùn)重建的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，并且考慮到術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及治療患者經(jīng)濟(jì)狀況[21]。由于臨床上還缺乏設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證簡(jiǎn)單支架與復(fù)雜支架技術(shù)兩種治療策略的優(yōu)劣，但大量的臨床試驗(yàn)及病例都傾向于對(duì)冠狀動(dòng)脈MVD采取簡(jiǎn)單處理。一方面從術(shù)中分析，首先簡(jiǎn)單支架技術(shù)縮短了治療時(shí)間，提高了治療效率，同時(shí)也降低了各種術(shù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生，而復(fù)雜支架技術(shù)則與之相反。另一方面從術(shù)后來(lái)分析，簡(jiǎn)單支架技術(shù)形成術(shù)后再狹窄、血腫、夾層等并發(fā)癥的概率更低，術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥物的劑量較復(fù)雜支架技術(shù)少，形成出血等并發(fā)癥的機(jī)率也相應(yīng)減少，且簡(jiǎn)單支架技術(shù)與復(fù)雜支架技術(shù)相比都改善了患者的癥狀，二者差別并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后來(lái)分析，簡(jiǎn)單支架技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，所以不完全血運(yùn)重建下的簡(jiǎn)單支架技術(shù)，才是當(dāng)今MVD介入治療的最優(yōu)策略。

4 總結(jié)

現(xiàn)今隨著新器械和新藥物以及相關(guān)新技術(shù)的不斷發(fā)展，在藥物洗脫支架時(shí)代，對(duì)相當(dāng)數(shù)量的MVD介入治療中，完全性血運(yùn)重建對(duì)預(yù)后的益處正在弱化，血運(yùn)重建的模式正趨向于干預(yù)功能上有意義的血管，并有一系列的循證醫(yī)學(xué)支持。也就是說(shuō)復(fù)雜支架技術(shù)下的完全性血運(yùn)重建，在治療冠狀動(dòng)脈MVD的療效方面并不優(yōu)于簡(jiǎn)單支架的不完全性血運(yùn)重建。而且簡(jiǎn)單支架技術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，使患者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥降低，會(huì)更明顯降低治療費(fèi)用，減輕患者及家庭的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此不失為一種較佳的選擇。

[1] Rade JJ. FFR-guided PCI—FAME may not be so fleeting after all. N Engl J Med, 2014, 371: 1251-1253.

[2] 付煥梅. 心血管病危險(xiǎn)因素與冠脈病變支數(shù)關(guān)系的分析. 中國(guó)心血管病研究雜志, 2010, 8: 36-39.

[3] De Bruyne B, Pijls NHJ, Kalesan B, et al. Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med, 2012, 367: 991-1001.

[4] Stefanini GG, Holmes Jr DR. Drug-eluting coronary-artery stents. N Engl J Med, 2013, 368: 254-265.

[5] 韓雅玲. 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2012 （簡(jiǎn)本）. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 （電子版）, 2012, 12: 21.

[6] 高潤(rùn)霖. 遵循指南 進(jìn)一步規(guī)范冠心病介入治療. 中華心血管病雜志, 2012, 40: 265-267.

[7] 方穎, 顧承雄, 韋華, 等. 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞合并遠(yuǎn)端彌漫性硬化患者的血運(yùn)重建治療. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 29: 452-455.

[8] De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NHJ, et al. Fractional flow reserveguided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med, 2014, 371: 1208-1217.

[9] De Bruyne B, Pijls NHJ, Kalesan B, et al. Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med, 2012, 367: 991-1001.

[10] Boden W E. COURAGE 5 years on: the message grows stronger. Heart, 2012, 98: 1757-1760.

[11] Angkananard T, Wongpraparut N, Tresukosol D, et al. Fractional flow reserve guided coronary revascularization in drug-eluting era in Thai patients with borderline multi-vessel coronary stenoses. J Med Assoc Thai, 2011, 94: S25-32.

[12] Puymirat E, Peace A, Mangiacapra F, et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary revascularization in patients with small-vessel disease. Circulation, 2012, 5: 62-68.

[13] Kim YH, Ahn JM, Park DW, et al. Impact of ischemia-guided revascularization with myocardial perfusion imaging for patients with multivessel coronary disease. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 181-190.

[14] Koo BK, Erglis A, Doh JH, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW （Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve）study. J Am Coll Cardiol , 2011, 58: 1989-1997.

[15] Min J K, Koo B K, Erglis A, et al. Usefulness of noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms for intermediate stenoses confirmed by quantitative coronary angiography. Am J Cardiol , 2012, 110: 971-976.

[16] Yoon YE, Choi JH, Kim JH, et al. Noninvasive diagnosis of ischemiacausing coronary stenosis using CT angiography: diagnostic value of transluminal attenuation gradient and fractional flow reserve computed from coronary CT angiography compared to invasively measured fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Imaging, 2012, 5: 1088-1096.

[17] Taylor C A, Fonte T A, Min J K. Computational fluid dynamics applied to cardiac computed tomography for noninvasive quantification of fractional flow reserve: scientific basis. J Am Coll Cardiol , 2013, 61: 2233-2241.

[18] Zarins CK, Taylor CA, Min JK. Computed fractional flow reserve（FFTCT） derived from coronary CT angiography. J Cardiovasc Transl Res, 2013, 6: 708-714.

[19] Naesens M, Heylen L, Lerut E, et al. Intrarenal resistive index after renal transplantation. N Engl J Med, 2013, 369: 1797-1806.

[20] 龐明杰, 張宏, 陶杰, 等. SYNTAX評(píng)分對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變選擇不同血運(yùn)重建方式的價(jià)值研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 1: 9-12.

[21] 袁晉青, 徐波, 高潤(rùn)霖, 等. 藥物洗脫支架與金屬裸支架對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的遠(yuǎn)期療效. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2010, 1: 11-13.

2014-09-23）

（編輯：梅 平）

250115 山東省，濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

金昭 碩士研究生 主要從事心血管病臨床研究 Email：1798994060@qq.com 通訊作者：武宗寅 Email：wuzysp@163.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0301-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.027