三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的射頻消融研究進(jìn)展

丁合彬綜述，楊浩審校

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的射頻消融研究進(jìn)展

丁合彬綜述，楊浩審校

目前，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速分為常規(guī)X線透視下及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下標(biāo)測(cè)消融兩種方法，相對(duì)于前者，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，具有較高的成功率與較好的安全性，并且能顯著減少術(shù)中X線曝光時(shí)間與曝光量，降低了術(shù)者及患者射線相關(guān)損害風(fēng)險(xiǎn)，此項(xiàng)技術(shù)值得廣泛推廣應(yīng)用。

三維標(biāo)測(cè)；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；射頻消融

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）大多數(shù)由折返激動(dòng)所致，因折返環(huán)路不同，PSVT主要分為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）、自律性房性心動(dòng)過速、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速5種，同時(shí)也存在多種折返機(jī)制并存的情況，最常見的為AVNRT、AVRT兩種類型。據(jù)美國(guó)威斯康星洲Marshfield流行病調(diào)查資料顯示，PSVT年發(fā)病率可達(dá)到35/10萬[1]。

目前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療PSVT的一線治療手段。20世紀(jì)80年代開始使用常規(guī)X線透視下標(biāo)測(cè)消融治療PSVT，其具有見效快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)，隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在也應(yīng)用于小兒心律失常的治療中[2]，但有一定的局限性：①無法使心臟解剖和手術(shù)過程可視化，缺乏立體感，術(shù)中經(jīng)常看到重疊的透視圖像，導(dǎo)管定位困難，術(shù)者無法準(zhǔn)確的了解電極與組織的接觸，給有效的完全消融帶來困難[3]，增加手術(shù)的難度系數(shù)，增加了無意消融的風(fēng)險(xiǎn)[4]，出現(xiàn)如熱損傷、血栓形成、心包填塞、食管受傷等[5]并發(fā)癥的幾率增加；②使用常規(guī)X線透視下標(biāo)測(cè)消融獲取解剖數(shù)據(jù)，心臟標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管導(dǎo)航過程是兩個(gè)獨(dú)立的過程，使手術(shù)操作有一定技術(shù)局限性；③因其手術(shù)過程中無法生成心臟解剖圖像，導(dǎo)致許多復(fù)雜的快速性心律失常（心房和/或心室明顯增大的心動(dòng)過速、心肌梗死后的室性心動(dòng)過速、先天性心臟病手術(shù)后切口性房速或心房撲動(dòng)等）標(biāo)測(cè)非常困難。

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)主要分為EnSite NavXTM非接觸式心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱NavX系統(tǒng)）和Carto電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱Carto系統(tǒng)），起初應(yīng)用于復(fù)雜的心律失常，近幾年，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融應(yīng)用于治療PSVT報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)，印證手術(shù)的可行性。

1 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)原理介紹

1.1 Carto系統(tǒng)原理

由10個(gè)體表心電圖電極、1個(gè)漂浮標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（尖端帶有微型電磁傳感器）、1個(gè)固定傳感器、1個(gè)中間連接器、3個(gè)環(huán)形磁場(chǎng)發(fā)生器、1個(gè)計(jì)算機(jī)工作站及1個(gè)磁電處理器組成。Carto系統(tǒng)的原理是將磁場(chǎng)發(fā)生器安置于檢查床背側(cè),當(dāng)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在磁場(chǎng)中位移時(shí),就可產(chǎn)生電流。分析電流向量變化后,可知標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在參照電極組成的三維空間中的相對(duì)位置。當(dāng)計(jì)算機(jī)工作站收集足夠的位點(diǎn)數(shù)據(jù)時(shí),可重建三維心臟電解剖模型,使其心內(nèi)膜位點(diǎn)的空間位置與心內(nèi)膜心電圖相結(jié)合。Carto系統(tǒng)的分辨率在1 mm之內(nèi)。

1.2 NavX系統(tǒng)原理

由3對(duì)皮膚貼片、1個(gè)數(shù)據(jù)模塊、1個(gè)系統(tǒng)參考貼片、10個(gè)體表心電圖電極、1個(gè)顯示工作站組成，通過利用空間電場(chǎng)技術(shù)精確定位，重建三維心臟電解剖模型。將體內(nèi)的各個(gè)臟器模擬為電阻，當(dāng)對(duì)胸腔釋放一個(gè)外加電流時(shí)，經(jīng)過內(nèi)臟例如心臟時(shí)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)電壓降，體表的三個(gè)正交的電極片從三個(gè)垂直的方向（ x，y，z） 發(fā)出三個(gè)獨(dú)立、交替、低功率的電流，形成x，y，z三維正交電場(chǎng)，經(jīng)過數(shù)字化處理后，利用Laplace方程逆運(yùn)算自動(dòng)計(jì)算出這三個(gè)電場(chǎng)強(qiáng)度[6]，每個(gè)電極用相應(yīng)的電場(chǎng)強(qiáng)度來區(qū)分，即可計(jì)算出其幾何位置。最多可實(shí)時(shí)顯示64 個(gè)標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管的電極位置和運(yùn)動(dòng)。作為三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的一員，只要標(biāo)測(cè)導(dǎo)管沿著特定的內(nèi)膜表面多位點(diǎn)的連續(xù)定位，它可以快速構(gòu)建心臟解剖模型。NavX系統(tǒng)升級(jí)Velocity版本后建模和標(biāo)測(cè)可同時(shí)進(jìn)行，可以使用激動(dòng)標(biāo)測(cè)和電壓標(biāo)測(cè)，而且還可以使用NavX數(shù)字圖像融合顯示三維圖像和計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）或磁共振成像掃描的心臟節(jié)段，來確定心臟結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)治療。NavX系統(tǒng)定位精度可達(dá)0.6 mm。

2 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的標(biāo)測(cè)與消融

2.1 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

在竇性心律下，無需詳細(xì)建模， 首先以冠狀竇導(dǎo)管在三維系統(tǒng)中的影像為參照，再使用大頭消融電極標(biāo)識(shí)冠狀竇口、希氏束（His）及三尖瓣環(huán)，顯示koch三角，標(biāo)測(cè)His束范圍。當(dāng)在Koch三角內(nèi)標(biāo)測(cè)到穩(wěn)定的小A大 V波（消融慢徑路）。溫度設(shè)為50℃～55℃，功率10～30 W，每次試放電10～15 s，有效放電部位、無效放電部位、出現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)的部位可做不同的標(biāo)記，若有效，鞏固放電60～90 s。以上操作均無需在X線透視下進(jìn)行，僅當(dāng)導(dǎo)管懷疑解剖異常、確認(rèn)危險(xiǎn)部位、移動(dòng)受阻等情況下進(jìn)行暫時(shí)X線透視。

2.2 右側(cè)旁路

將4極標(biāo)測(cè)電極置入右心室，將大頭消融電極送至三尖瓣環(huán)處，竇性心律下沿三尖瓣環(huán)建立激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖。標(biāo)測(cè)顯

性旁道與隱匿性旁道標(biāo)測(cè)旁道位置時(shí)方法略有不同，前者在竇性心律時(shí)標(biāo)測(cè)旁道位置，后者于心室起搏或誘發(fā)出心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，使用大頭消融電極局部消融，必要時(shí)可在Swartz導(dǎo)引鞘管引導(dǎo)。功率設(shè)為20～40 W，試放電5～10 s，若阻斷旁路傳導(dǎo)，繼續(xù)鞏固放電60～120 s。

2.3 左側(cè)旁路

將4極標(biāo)測(cè)電極置入右心室，X線下常規(guī)方法穿刺房間隔，大頭消融電極通過Swartz導(dǎo)引鞘到達(dá)二尖瓣環(huán)處，以冠狀竇導(dǎo)管在三維系統(tǒng)中的影像作為參照，指導(dǎo)消融導(dǎo)管大頭到位。標(biāo)測(cè)顯性旁道與隱匿性旁道標(biāo)測(cè)旁道位置時(shí)方法略有不同，前者在竇性心律時(shí)標(biāo)測(cè)旁道位置，后者于心室起搏或誘發(fā)出心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，大頭消融電極局部消融，功率設(shè)為15～30 W，試放電5～10 s，若阻斷旁路傳導(dǎo)，繼續(xù)鞏固放電60～120 s。

3 消融終點(diǎn)

房室結(jié)雙徑路：心房程序刺激AH間期無跳躍現(xiàn)象，使用異丙腎上腺素及電生理程序刺激等各種刺激無AVRT出現(xiàn)。

房室旁道：顯性旁道時(shí)體表心電圖無delta波出現(xiàn)，心室起搏呈房室分離或房室遞減傳導(dǎo)，使用異丙腎上腺素及電生理程序刺激等各種刺激無法誘發(fā)AVRT出現(xiàn)。

4 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)如下：①術(shù)者及患者暴露于X線下的時(shí)間顯著縮短；②激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，定位靶點(diǎn)精確；③判斷線性消融的完整性；④對(duì)不易誘發(fā)的或某些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失?？稍诟]律或在電生理刺激下起搏進(jìn)行；⑤使消融導(dǎo)管擁有復(fù)位記憶功能，精確度提高[7-8]。

長(zhǎng)時(shí)間標(biāo)測(cè)使醫(yī)務(wù)人員和病人接受X線時(shí)間顯著增加，多數(shù)導(dǎo)管操作中總的輻射劑量至少等同于胸部CT（約7～15 mSv）[9]。許多研究證實(shí)長(zhǎng)期暴露于X線下惡性腫瘤的發(fā)病率有所增加[10，11]。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)：應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融過程中，透視設(shè)備的運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)結(jié)果無明顯影響，確保了三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的精度[12]。使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT消融可以大幅減少術(shù)中X線曝光時(shí)間，且提高手術(shù)的成功率與安全性[13-16]，國(guó)內(nèi)外許多相關(guān)報(bào)道也證實(shí)了此項(xiàng)觀點(diǎn)[17-20]。到目前為止,少數(shù)電生理中心應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療PSVT可在無X線下進(jìn)行[21]。

5 展望

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下治療PSVT的射頻消融并不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，擁有較高的成功率與較好的安全性，并且能顯著減少術(shù)者與患者X線的曝光時(shí)間與曝光量，降低了射線相關(guān)損害風(fēng)險(xiǎn)，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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2014-10-08）

（編輯：王寶茹）

241000 安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 心血管內(nèi)科

丁合彬 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：dinghebin@qq.com 通訊作者：楊浩 Email:yjsxnyh@sina.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0296-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.025