顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷26例診療分析

劉 巨呂世萍

（1 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000；2 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷26例診療分析

劉 巨1呂世萍2

（1 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000；2 內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院眼科，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000）

目的 分析探討顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷病例的診療方法。方法 回顧我院26例顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例，探討分析顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的臨床診斷及治療要點。結果 額顳部、頜面部遭受直接爆力的顱腦損傷損傷患者易合并視神經(jīng)損傷。早期診斷和及時治療是挽救和保護患者視力的關鍵，但總體預后不佳。結論 額顳部、頜面部遭受直接爆力的顱腦損傷損傷患者，特別是瞳孔有異常反應的要高度警惕合并視神經(jīng)損傷，要盡早完善視神經(jīng)管CT、視覺誘發(fā)電位（VEP）等相關檢查，盡早明確診斷，把握最佳救治時機，保護患者視力。

顱腦損傷；視神經(jīng)損傷；回顧分析

外傷性視神經(jīng)損傷是指外力通過骨骼變形及傳導作用于視神經(jīng)，使其受到牽拉及剪切，從而產(chǎn)生的機械性和缺血性損害。隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，交通事故、工礦事故以及建筑事故的發(fā)生率逐年攀升，顱腦損傷的發(fā)生率也逐年遞增，而視神經(jīng)損傷是顱腦損傷的合并癥之一，多為單側損傷，發(fā)生率為0.5%～4%[1]，雖然不多見，但后果卻較為嚴重，輕者出現(xiàn)視力下降、視神經(jīng)萎縮，重者失明，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在救治過程中，易因顱腦損傷癥狀掩蓋或醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足而漏診，延誤治療?，F(xiàn)將我院自2010年1月至2014年12月收治的26例顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例進行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院自2010年1月至2014年12月收治的顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷的病例26例。其中男性患者23例，女性患者3例，年齡6～73歲，平均33.7歲。所有患者中，車禍18例，打擊傷3例，建筑工地墜落傷2例，爆炸傷2例，意外摔傷1例，傷后2 d內(nèi)就診20例，2～10 d就診4例，10 d以上就診2例。受力部位：額顳部17例，額部（包括眶上緣）4例，頜面部3例，顳部2例，經(jīng)頭顱CT、眶CT，視神經(jīng)管CT（包括三維重建）檢查，明確有視神經(jīng)管骨折5例，眶壁骨折7例，額顳骨骨折11例，球后血腫2例。所有患者均有不同程度腦損傷，入院時昏迷狀態(tài)12例，意識模糊5例，清醒9例。入院當天診斷視神經(jīng)損傷的19例，2～4 d診斷4例，5～15 d診斷3例。

1.2診斷標準：①頭面部外傷史；②清醒患者檢查視力下降或失明，視力下降者可出現(xiàn)視野缺損，已下半部缺損常見；③損傷側瞳孔散大，直接對光反射消失，間接對光反射存在；④早期眼底檢查可正?；蛞暼轭^水腫充血，邊界不清，損傷達10 d以上者可發(fā)現(xiàn)有視乳頭蒼白、視神經(jīng)萎縮的表現(xiàn)；⑤視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查示P100波幅低平甚至消失或潛伏期延長；⑥CT檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)管骨折卡壓視神經(jīng)或有球后血腫壓迫視神經(jīng)。需要注意的是，單純視神經(jīng)管骨折并不一定有視神經(jīng)損傷，應該密切關注瞳孔及視力變化，當視力和（或）瞳孔有異常時即可診斷視神經(jīng)損傷，而CT檢查未見視神經(jīng)管骨折但卻有視神經(jīng)損傷的病例也不罕見。

1.3治療方法：顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷者的治療應以搶救生命為主，尤其是重型顱腦損傷的患者。合并有顱內(nèi)血腫且手術指證明確的均行開顱血腫清除術，必要時去骨瓣減壓，待生命體征相對平穩(wěn)后，盡早完善相關檢查，明確視神經(jīng)損傷的診斷，并進行針對性的治療。本組病例保守治療21例，均早期予以甲強龍15～30 mg/kg每日1次靜點，3～6 d后改口服潑尼松龍片80 mg/d，6 d；胞磷膽堿1.0每日1次靜點，2～4周；20%甘露醇125 mL每日2次靜點，3～5 d；復方樟柳堿注射液1 mL患側顳淺動脈旁皮下注射，每天1次，2周；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉40 mg每天1次靜點，2～4周；以及曲可蘆丁或參芎葡萄糖注射液改善微循環(huán)治療，部分患者輔以高壓氧治療，另5例患者CT檢查示視神經(jīng)管骨折塌陷壓迫視神經(jīng)，視力檢查均無光感，與家屬充分溝通后，2例在我院行視神經(jīng)管減壓術，術后視力無改善，3例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術，經(jīng)隨訪得知，1例恢復光感，2例無改善。

2　結 果

21例保守治療患者經(jīng)藥物治療后，4例治療前無光感者1例恢復光感，1例僅有微弱光感，2例失明；14例治療前有光感者8例視力恢復到0.1，3例眼前數(shù)指，另3例無明顯改善；3例治療前眼前數(shù)指者有2例視力恢復到0.1，另1例恢復到2尺數(shù)指。手術的5例患者1例恢復光感，4例失明。所有病例中，5～15 d確診的3例患者均失明，2～4 d確診的4例患者1例視力恢復到0.1，2例恢復到眼前數(shù)指，1例失明；入院當天診斷的19例中2例失明。表明早期診斷、早期干預治療者預后相對要好。治療前無光感者預后不好。

3　討 論

視神經(jīng)全長約50 mm，分為球內(nèi)段、眶內(nèi)段、視神經(jīng)管內(nèi)段和顱內(nèi)段。其中視神經(jīng)管內(nèi)段是最常見的損傷部位。視神經(jīng)管內(nèi)段的視神經(jīng)被硬腦膜、視神經(jīng)鞘和眶筋膜等組織固定于視神經(jīng)管壁，緩沖空間狹小，當骨折或其他外力造成視神經(jīng)管內(nèi)壓增高時就會導致視神經(jīng)受損。如果視神經(jīng)管骨折且有碎骨片嵌入時則更容易導致視神經(jīng)撕裂甚至斷裂，再加上出血壓迫更會加重視神經(jīng)的缺血、腫脹，進而造成惡性循環(huán)，導致視神經(jīng)變形壞死，造成視力不可逆性的減退甚至失明。

視神經(jīng)損傷的救治效果主要取決于兩大要素：一是視神經(jīng)的損傷程度；二是診斷、治療是否及時。有研究表明，視神經(jīng)損傷與局部壓迫程度及壓迫時間有顯著關系，一般來說，視神經(jīng)損傷后3 d會出現(xiàn)水腫及梗死，在傷后7 d內(nèi)開始治療者療效尚好，而7 d以后開始治療者療效明顯不如前者[2]。在實際工作中，由于顱腦損傷患者往往有意識障礙，無法配合視力檢查，還有的患者因骨折、皮下血腫等導致眼瞼高度腫脹，瞳孔檢查困難，以及腦干損傷、腦疝等因素導致的瞳孔異常改變等原因不能及時發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷，從而錯過最佳治療時機，造成患者視力不可逆性的損害甚至失明。因此就要求接診醫(yī)師要有高度的責任心和臨床意識以及扎實的理論和技能。對于意識清醒且訴視力下降的患者診斷較為容易。而對于意識障礙的患者則需要仔細檢查、觀察瞳孔的變化，如發(fā)現(xiàn)瞳孔散大與顱腦損傷的病情不符且直接光反射消失，間接光反射存在的要及時行視神經(jīng)管CT檢查，這是視神經(jīng)損傷的主要證據(jù)[3]。另外，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查能夠?qū)σ暽窠?jīng)及視路的損傷做出提示，也是常規(guī)檢查。視神經(jīng)損傷患者的眼底改變早期并不十分明顯，因此眼底檢查僅作為早期診斷的輔助條件。

本世紀初就有學者提出了視神經(jīng)保護治療的概念，強調(diào)了早期干預能有效阻止和延緩視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的凋亡[4]。因此視神經(jīng)損傷的早期診斷及干預相當重要。一旦診斷視神經(jīng)損傷，即應積極干預，大劑量激素沖擊治療、適當?shù)母邼B性脫水劑及改善微循環(huán)等藥物的治療能夠不同程度的減輕組織水腫，減輕對視神經(jīng)的壓迫，防止血管痙攣，改善血液微循環(huán)，促進視神經(jīng)傳導功能的恢復。如果經(jīng)CT檢查顯示有明確的視神經(jīng)管骨折壓迫或球后血腫壓迫等則應盡早行減壓手術。手術可在直視下解除對視神經(jīng)的壓迫，緩解視神經(jīng)的水腫，同時也解除了對眼動脈的壓迫，恢復對全眼的血液灌注，對部分重癥患者有不錯的效果。但是手術時機的把握至關重要，本組5例手術患者，1例在傷后48 h內(nèi)手術，恢復光感，另4例均在傷后1周以上才行手術，術后均失明。

綜上所述，顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，發(fā)病率逐年攀升，因而視神經(jīng)損傷的發(fā)病率也在逐年上升。神經(jīng)外科醫(yī)師往往是首診醫(yī)師，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)師要培養(yǎng)臨床意識，熟練掌握視神經(jīng)損傷的診斷標準和常規(guī)治療，在治療顱腦損傷的同時能夠及時發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷，把握最佳治療時機，保護與恢復患者的視力，改善其預后，提高其生存質(zhì)量。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004:397-420.

[2] 夏小平,趙麗娜,田東華.外傷性視神經(jīng)損傷的治療方法及手術時機[J].中華急診醫(yī)學雜志,2005,14(7):590.

[3] 宋維賢,龐秀琴,王景禮.視神經(jīng)管減壓開放術12例療效觀察[J].中華眼科,2003,32(2):448-449.

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R651.1+5；R774.6

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1671-8194（2015）33-0082-02