急性重癥膽管炎伴血小板減少的急診內鏡治療

王鼎鑫，董勝肖，宋海林，邢國璋

急性重癥膽管炎伴血小板減少的急診內鏡治療

王鼎鑫1，董勝肖2，宋海林3，邢國璋1

（1.河北省人民醫(yī)院 內鏡室，河北 石家莊 050051；2.河北省以嶺醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050000；3.河北省南宮冀南長城醫(yī)院 消化科，河北 南宮 051800）

目的探討急性重癥膽管炎（ACST）伴血小板減少癥的臨床特點及急診內鏡治療效果。方法回顧分析2011年2月-2014年1月3所醫(yī)院聯(lián)合收治的123例ACST患者。其中，30例ACST合并血小板減少并對其施行急診內鏡下鼻-膽管引流術（ENBD），內鏡下膽管塑料支架引流術（ERBD）及抗菌素等治療。 結果30例ACST患者中28例治愈，其治愈率92.3%（28/30），死亡2例，病死率6.7%（2/30），2例死亡者均因就診時間＞24 h，病情危重，均死于多臟器衰竭（MOF）。28例治愈者均經(jīng)內鏡下膽管引流及抗感染治療，5～12 d內血小板計數(shù)（PLT）隨感染控制漸漸恢復正常范圍。結論于ACST合并血小板計數(shù)減少的患者中，血小板數(shù)量的下降對ACST病情的判斷、治療及預后具有很重要的價值，內鏡下ENBD及ERBD微創(chuàng)治療對ACST伴血小板減少的患者，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，死亡率低的優(yōu)勢，是ACST伴血小板減少癥首選方法。

急性重癥膽管炎；血小板減少；急診內鏡；鼻膽管引流；膽管塑料支架引流

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是由于各種原因引起膽道梗阻繼發(fā)化膿細菌感染所致膽道系統(tǒng)急性炎癥，最常見的為膽系結石，其次為惡性腫瘤［1］。該病發(fā)病基礎為膽道梗阻和膽道高壓，其特點是發(fā)病迅速，病情兇險且死亡率高［2］。常合并血小板減少，凝血功能障礙，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及多臟器衰竭（multiple organ failure，MOF）。隨著內鏡技術的發(fā)展和成熟，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及膽管塑料支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等內鏡微創(chuàng)治療，已成為提高ACST療效的有效方法［2］。本文回顧性分析2011年2月-2014年1月收治的30例ACST合并血小板減少患者的臨床資料，旨在探討ACST合并血小板數(shù)量下降與病情和預后關系，以及內鏡下微創(chuàng)治療的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組自2011年2月-2014年1月3所醫(yī)院聯(lián)合收治ACST 123例，所有患者的診斷均符合1983年全國肝膽外科疾病專題討論會制定的ACST診斷標準［3］。其中，30例ACST合并血小板減少，血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）＜125×109/L，其發(fā)生率24.4%（30/123）。30例ACST合并血小板減少的病例中，男18例，女12例；年齡44～93歲，平均（72.1± 13.4）歲。臨床表現(xiàn)以黃疸、腹痛和發(fā)熱為主。血壓低于90/60 mmHg，脈率＞120次/min 12例?；炑Ｒ?guī)白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）＞15×109/L 22例，中性粒細胞分類＞85.0%28例，其余2例因WBC計數(shù)偏高機器無法識別分類。PLT 21×109～96×109/L，平均（69.4±19.3）×109/L。其中，9例PLT＜50×109/L，21例50×109/L＜PLT＜96×109/L。凝血酶原時間（prothrombin time，PT）＞14s及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞35 s者6例，均為PLT＜50×109/L的患者。B超及CT提示膽總管結石27例，核磁、CT檢查：提示肝內外膽管擴張3例，其中膽總管占位者2例，胰頭占位者1例。本組11例ACST合并血小板減少患者分別合并一種或一種以上的內科慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病或腦血管意外后遺癥等。

1.2方法

患者入院后均予以禁食，抗生素，糾正水電解質和酸堿平衡等處理。24 h內行內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）檢查，根據(jù)具體情況可做如下決策：①對膽總管單個小結石或結石嵌于壺腹部合并急性胰腺炎者，EST予以取石，即可解除膽道梗阻，又可使胰管的暢通，有助于急性胰腺炎的恢復；②對內鏡下可取出的膽總管多發(fā)結石者，先行ENBD有效地解除膽道梗阻，待患者狀態(tài)穩(wěn)定后再擇期EST內鏡下碎石、取石；③對膽總管多發(fā)結石，且結石最大直徑大于2.5 cm以上碎石困難者，患者行ERBD或ENBD膽管引流，待病情穩(wěn)定后拔除ENBD，留置ERBD引流管，3～6個月后復查B超或CT酌情EST取石或更換ERBD引流管；④對膽道惡性梗阻者行ERBD 和/或ENBD待病情穩(wěn)定后留置ERBD引流管拔除ENBD引流，尤其年齡較大，不宜手術或拒絕外科治療者，可達到持續(xù)減黃的目的。

2　結果

30例ACST合并血小板減少的患者均完成了內鏡下ERCP的治療，ERCP治療成功率100.0% （30/30），術中均見大量膿液或膿性膽汁排出。其中，12例ENBD膽管引流者，均為膽總管結石患者。11例于7～12 d生命體征穩(wěn)定后擇期EST取出結石，其中，1例80歲男性患者，發(fā)病2 d就診，病情危重，急診內鏡下行ENBD后，第3天死于MOF。6例EST+ENBD膽管引流者，其為膽總管結石且直徑＜0.8 cm的患者，經(jīng)EST+ENBD結石取出，其中2例結石嵌于壺腹部合并急性膽源性胰腺炎，3 d后血、尿淀粉酶恢復正常。8例ERBD+ENBD雙引流者，其中6例膽總管多發(fā)結石或結石最大直徑＞2.5 cm的患者，7～10 d病情平穩(wěn)后拔除ENBD引流管而留置ERBD引流管出院；4例膽總管結石患者ERBD引流3個月后，結石變小，擇期EST取出結石；2例膽總管結石患者因年齡較大且合并心臟病而持續(xù)ERBD，6個月后CT及B超檢查膽總管結石消失；2例膽總管惡性梗阻者，留置ERBD引流管出院。4例僅行ERBD膽管引流者，其中3例膽總管結石者留置ERBD引流管出院，擇期EST取石。1例胰頭癌伴糖尿病患者持續(xù)高熱39～40℃，24 h后行急診內鏡ERBD，因感染難以控制死于MOF。

30例ACST伴血小板減少患者中急診內鏡下膽管引流及抗生素治療，28例治愈，其治愈率92.3%（28/30）。28例血小板計數(shù)大多呈漸漸上升趨勢，5～12 d內隨膽系感染的控制恢復至正常水平。其余2例死亡者，血小板均低于50×109/L，且術后呈持續(xù)降低趨勢，其中1例降低至9×109/L。分別于第3天及第10天死于急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及急性肝衰竭（acute liver failure，ALF），病死率6.7%（2/30）。

3　討論

膿毒血癥相關性血小板減少癥的大宗臨床研究并不多，然而在臨床上并非少見。有研究報道膿毒血癥患者血小板減少的發(fā)病率為52.4%。LIM等［4］研究發(fā)現(xiàn)ICU新發(fā)的血小板減少是患者死亡的獨立危險因素，而膿毒血癥及彌漫性血管內岀血（diffuse intravascular coagulation，DIC）是引起血小板減少最常見的原因。多項研究證實血小板減少與膿毒血癥密切相關［5］。對于ACST患者而言，膽道梗阻及細菌感染引起的內毒素血癥是ACST最重要的病理生理變化，膽道發(fā)生梗阻，導致膽管內壓明顯升高，膽管內壓上升又可引起膽管黏膜破裂，肝-膽血屏障破壞，各種炎癥因子激活并產(chǎn)生和釋放多種炎性介質，導致網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能衰竭。則使大量細菌及其毒素反流至肝靜脈血流及全身血循環(huán)系統(tǒng)，從而引起嚴重的膿毒血癥。本組收治的123例ACST患者中，30例患者血小板呈不同程度減少而低于正常范圍，其發(fā)生率24.4%（30/123）。

感染引起血小板計數(shù)減少可增加膿毒血癥的病死率，而且血小板減少的程度與膿毒血癥病情嚴重程度密切相關。有研究證明膿毒血癥患者血小板下降大于50.0%是預后不良的標志，可見血小板減少是預測膿毒血癥并發(fā)癥和死亡率的重要因素［6］。本文2例ACST合并血小板減少死亡者，血小板計數(shù)均低于50×109/L，經(jīng)急診內鏡下ENBD和/或ERBD膽管引流抗菌素治療，血小板呈持續(xù)下降趨勢，其中1例降至9×109/L，最后死于MOF。因此，感染性相關性血小板減少癥的發(fā)生，尚值得臨床予以足夠的重視。

關于感染引起血小板減少的原因機制并非十分清楚［7］。MA等［8］研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者出現(xiàn)血小板減少的主要原因是血小板生存期縮短，其機制是致病細菌誘導凋亡事件，包括蛋白酶介導的Bel-xl降解，而Bel-xl是血小板生存的一個重要調節(jié)蛋白。還有研究發(fā)現(xiàn)感染引起血小板減少可能是血小板作為炎癥細胞與感染后天然性免疫有關［9］。有研究發(fā)現(xiàn)引起血小板減少的細菌多為G-菌，血小板減少的原因可能是G-菌脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）特異性通過Toll樣受體激活血小板參與炎癥-免疫反應當中，增加了血小板消耗，同時LPS作為細菌內毒素的主要成分，也可對巨核細胞產(chǎn)生抑制作用，使血小板減少?？傊≡⑸镏苯悠茐幕蛞种蒲“瀹a(chǎn)生及血小板參與機體炎癥的過度消耗，可能是其減少的綜合因素。因此，控制感染則是血小板數(shù)量得以改善的關鍵。

ACST起病急，發(fā)展迅速，極易誘發(fā)血小板減少及凝血功能障礙，從而觸發(fā)MODS或MOF的發(fā)生，甚至導致死亡。盡快解除膽道梗阻及有效的抗菌素治療，則是治療ACST，提高救治成功率，降低死亡率的關鍵。傳統(tǒng)的外科手術是膽道引流直接有效的治療方法，但手術風險較大，尤其老年患者難以承受手術的創(chuàng)傷，近年來隨著內鏡技術的發(fā)展，器械的改進，內鏡微創(chuàng)介入已成為治療ACST有效的方法之一。王小鵬等［10］報告ACST患者的外科手術治療的并發(fā)癥高達27.8%，病死率高達16.7%。而早期內鏡下微創(chuàng)介入治療并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.7%，病死率為0.0%。由此可見，對于ACST早期內鏡下介入治療較外科手術具有明顯優(yōu)勢，是對ACST治療的首選方法。本組30例ACST伴血小板減少或凝血功能障礙的患者均采用急診內鏡下膽管引流及抗生素治療，28例治愈，其治愈率92.3%。值得提出的是：①ACST伴血小板減少是否會增加EST岀血并發(fā)癥的發(fā)生率，這使內鏡醫(yī)生有所顧忌。本組6例膽總管結石患者急診內鏡下EST+ENBD并成功取出膽總管結石，同時使2例伴急性胰腺炎的病情得到控制，未發(fā)生EST術中術后岀血及其他并發(fā)癥。鑒于上述，筆者認為ACST伴有血小板減少的患者，若選擇性膽管插管困難需括約肌預切開及結石嵌于膽總管末端伴急性膽源性胰腺炎者和血小板輕度減少且凝血功能良好者，尚可EST治療，但對于ACST患者處于嚴重休克、血小板計數(shù)＜50×109/L，凝血功能明顯障礙情況下，盡量不做復雜性治療，當膽道梗阻解除，炎癥控制后再擇期針對病因的治療；②對ACST伴血小板減少患者，膽管惡性梗阻或者膽總管結石＞2.5 cm碎石困難者，筆者認為采用內鏡下ERBD及ENBD雙引流法，尤其對膿液黏稠、膽泥較多者更為適宜?？赏ㄟ^ENBD引流管反復沖洗膽管，可有效避免ERBD引流管的堵塞，有利于留置的ERBD持續(xù)引流減黃，對膽總管結石的治療也將大有裨益［11］。

綜上所述，ACST伴有血小板減少及凝血功能障礙與ACST的病情及預后密切相關，臨床測定血小板計數(shù)對ACST的病情判斷，治療效果及預后估價具有十分重要的臨床意義。病原微生物侵入人體，使機體發(fā)病過程中，病原微生物直接對血小板破壞或抑制血小板生成，同時血小板與機體炎癥過程中過度消耗，可能是ACST發(fā)生血小板減少的綜合因素。因此，控制感染是血小板得以改善的關鍵。急診內鏡下介入治療較外科手術而言，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低和治愈率高等優(yōu)點，是ACST伴有血小板減少癥首選方法。

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（吳靜編輯）

Emergency endoscopic treatment for severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia

Ding-xin WANG1，Sheng-xiao DONG2，Hai-lin SONG3，Guo-zhang XING1
（1.Department of Endoscopy Room，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei 05001，P.R.China；2.Department of Gastroenterology，Yiling Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050000，P.R.China；3.Department of Gastroenterology，Jinan Changcheng Hospital，Nangong，Hebei 050000，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of emergency endoscopic treatment for severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia.【Methods】Retrospective analysis of 128 cases from 2011 January to 2014 January treated in three hospital，including 30 cases of severe acute cholangitis complicated with thrombocytopenia and the implementation of the emergency endoscopic naso biliary drainage（ENBD），drainage endoscopic biliary plastic stent（ERBD）treatment.【Results】Among the 30 severe acute cholangitis patients，28 cases were cured，the cure rate was 92.3%（28/30），2 cases died，the mortality rate of 6.7%（2/30），the death causes of 2 cases are due to visit time＞24 h，critical illness，died of multiple organ failure（MOF）.28 cases were cured by both endoscopic biliary drainage and anti infection treatment，5～12 days，the platelet count

to normal range with infection control.【Conclusions】In severe acute cholangitis patients with reduced platelet counts，the number of platelets has very important value for treatment，prognosis judgment.Endoscopic minimally invasive treatment of ENBD and ERBD on severe acute cholangitis patients with thrombocytopenia show less trauma，less complications，and low death rate.

severe acute cholangitis；thrombocytopenia；emergency endoscopic；nasal biliary drainage；plastic stent biliary drainage

R575.7

B

1007-1989（2015）10-1095-04

2015-02-07

董勝肖，E-mail：yun377@163.com