認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理對(duì)卒中后抑郁的效果①

范曉禹，張桂玉

認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理對(duì)卒中后抑郁的效果①

范曉禹1，張桂玉2

目的探討認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理在消除卒中后抑郁中的應(yīng)用效果。方法2013年2月～2015年2月本院收治的卒中后抑郁患者160例分為對(duì)照組(n=80)和觀察組(n=80)。兩組均給予常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理，從患者個(gè)人心理層次、行為層次及患者周?chē)B帶關(guān)系層次實(shí)施綜合認(rèn)知行為干預(yù)。比較兩組護(hù)理1個(gè)月前后抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分，血清白介素(IL)-1β、IL-6及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。隨訪6個(gè)月，記錄患者抑郁發(fā)生的情況。結(jié)果護(hù)理1個(gè)月后，觀察組患者的SDS評(píng)分低于對(duì)照組(t=2.705,P＜0.05)，血清IL-1β(t=8.182)、IL-6(t=2.883)及TNF-α(t=2.604)水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。通過(guò)6個(gè)月的隨訪，觀察組抑郁發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.144,P＜0.05)。結(jié)論認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理可有效預(yù)防卒中后抑郁。

腦卒中；抑郁；認(rèn)知行為療法；多層次干預(yù)；護(hù)理

[本文著錄格式]范曉禹，張桂玉.認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理對(duì)卒中后抑郁的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(12): 1471-1474.

CITED AS:Fan XY,Zhang GY.Effectof cognitive behavioralmulti-level intervention on post-stroke depression[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1471-1474.

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，約有25%～80%腦卒中患者繼發(fā)抑郁癥，嚴(yán)重的抑郁可妨礙患者的正常治療，影響患者生活質(zhì)量，引起臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注[1]。

PSD發(fā)病機(jī)制包括客觀和主觀兩個(gè)方面?？陀^方面與5-羥色胺(5-hydroxy tryptam ine,5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂有關(guān)。研究表明白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α,TNF-α)對(duì)5-HT介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞功能影響明顯，與正常人群相比，抑郁患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著上升，且抑郁程度越高，炎性遞質(zhì)含量越高[2-3]。主觀方面主要與患者的心理狀態(tài)因素有關(guān)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年2月～2015年2月本院收治的PSD患者160例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱CT/MRI檢測(cè)確診為急性缺血性腦卒中；②發(fā)病時(shí)間＜6個(gè)月；③無(wú)精神病史、認(rèn)知障礙，能理解測(cè)試表格內(nèi)容，自愿合作；④抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評(píng)分30分及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重肝腎疾??；②伴有精神疾病史及腦部疾病；③依從性差，無(wú)法完成隨訪。

將其按照入院時(shí)間的先后順序分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組80例，其中男性49例，女性31例；年齡60～86歲，平均(65.7±8.8)歲；初中及以下學(xué)歷48例，高中學(xué)歷21例，大學(xué)學(xué)歷11例。觀察組80例，其中男性47例，女性33例；年齡60～84歲，平均(67.1± 7.6)歲；初中及以下學(xué)歷51例，高中學(xué)歷18例，大學(xué)學(xué)歷11例。兩組患者的一般資料無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療。向患者介紹腦卒中的發(fā)病因素、預(yù)防措施及治療基本知識(shí)。保持房間良好、舒適的環(huán)境。督促患者規(guī)律睡眠，適度運(yùn)動(dòng)；多吃新鮮蔬菜、水果，避免生冷、油膩、刺激性食物。

1.2.2認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為多層次干預(yù)護(hù)理。

1.2.2.1心理層次干預(yù)護(hù)理

采用一對(duì)一認(rèn)知行為干預(yù)和團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)[16-17]。一對(duì)一的護(hù)理因人而異，了解患者的心理健康狀況，包括既往病史、性格特征，重視性格內(nèi)向敏感患者的預(yù)防工作；詳細(xì)詢問(wèn)情緒低落的原因，給予及時(shí)個(gè)性化的心理疏導(dǎo)；教會(huì)患者自我情緒調(diào)節(jié)的方法，以保持樂(lè)觀向上的精神狀態(tài)。以患者的精神需求為中心，認(rèn)真解答患者提出的各種問(wèn)題，有意識(shí)地根據(jù)患者的震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期、適應(yīng)期的特點(diǎn)給予心理的安慰。

團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)措施包括集體發(fā)放簡(jiǎn)單易懂的紙質(zhì)材料；召集患者集體座談，觀看錄像，讓患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程；教會(huì)他們自我評(píng)估健康狀況，理性對(duì)待治療期、康復(fù)期可能出現(xiàn)的不適，緩解患者對(duì)疾病的恐懼與擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身疾病的痛苦，內(nèi)心的焦慮，并鼓勵(lì)與其他患者交流，讓所有患者認(rèn)識(shí)到不僅僅是自己承受疾病的折磨，別人所承受的痛苦并不比自己少，激發(fā)起戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.2.2.2行為層次干預(yù)護(hù)理

對(duì)每個(gè)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理，幫助患者糾正不良習(xí)慣，錯(cuò)誤認(rèn)知。重點(diǎn)從患者的飲食、配合治療、康復(fù)鍛煉方面給予糾正與引導(dǎo)。讓患者接受高蛋白、高纖維、高維生素的低脂飲食，合理膳食、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；督促患者按醫(yī)囑用藥，向患者講解相關(guān)藥物的知識(shí)，保證患者按時(shí)、按量用藥，避免患者用藥依從性差，或隨意用藥；引導(dǎo)患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多與患者交流，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，由被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，鼓勵(lì)患者鍛煉自理能力，減少對(duì)他人的依賴。行為層次的干預(yù)應(yīng)注重以語(yǔ)言、肢體動(dòng)作等向患者傳遞希望、樂(lè)觀、積極向上的信息。

1.2.2.3連帶關(guān)系層次的護(hù)理

家庭關(guān)系是連帶關(guān)系層次護(hù)理的重要內(nèi)容，應(yīng)特別重視患者良好家庭氛圍的創(chuàng)造，不和諧因素的消除，強(qiáng)化親情護(hù)理的概念。要培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)患者周?chē)P(guān)系緊密人員護(hù)理患者的能力和意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者家屬宣講家庭護(hù)理的重要性及必要性，讓其充分認(rèn)識(shí)到家庭氛圍是影響患者心理健康的重要因素，必須加以重視，認(rèn)真對(duì)待。對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，提醒或誘導(dǎo)患者家屬積極主動(dòng)照顧患者，向其宣傳患者護(hù)理知識(shí)及技巧，講解患者抑郁的流行病現(xiàn)狀，抑郁的危害等知識(shí)，引導(dǎo)家屬多給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵(lì)與支持，積極給予患者正面評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)親屬、朋友輪流探視患者。重視出院后的護(hù)理干預(yù)，出院后的護(hù)理是認(rèn)知行為分層次護(hù)理重要內(nèi)容的延續(xù)，出院前應(yīng)對(duì)患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)親情護(hù)理的意義。

連帶關(guān)系的干預(yù)還包括患者與醫(yī)護(hù)人員、同事及整個(gè)社會(huì)的關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者盡可能多的關(guān)心和支持，多體諒患者，與患者溝通應(yīng)主動(dòng)、熱情、耐心，多留意患者情緒的波動(dòng)，避免與患者語(yǔ)言沖突。也應(yīng)該向患者的朋友、同事等宣傳避免抑郁的相關(guān)知識(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1SDS評(píng)分

采用SDS評(píng)分評(píng)價(jià)入院第1天及護(hù)理30 d后抑郁情況；治療結(jié)束后定期隨訪患者抑郁發(fā)生情況，每月1次隨訪至6個(gè)月。

1.3.2血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平

患者第1天及干預(yù)后第30天，取靜脈血10m l，4000 r/min離心10 m in，取血清于-20℃保存，備用。采用ELISA試劑盒法測(cè)定血清IL-1β、IL-6和TNF-α。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1SDS評(píng)分

兩組治療前SDS評(píng)分及IL-1β、IL-6、TNF-α水平無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，觀察組SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，IL-1β、IL-6、TNF-α水低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2抑郁發(fā)生情況

通過(guò)6個(gè)月的隨訪，對(duì)照組發(fā)生抑郁17例，觀察組6例(χ2=6.144,P＜0.05)。

3　討論

PSD是腦卒中患者產(chǎn)生的一系列心理、情感障礙，不僅影響患者的生存質(zhì)量，還會(huì)影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)，表現(xiàn)出心理調(diào)節(jié)失衡，行為消極，進(jìn)而導(dǎo)致軀體直接的生理、病理改變[18]。認(rèn)知行為多層次干預(yù)從患者的心理、行為、連帶關(guān)系3個(gè)層次展開(kāi)干預(yù)，心理層次和行為層次的干預(yù)讓醫(yī)護(hù)人員充分了解每一個(gè)患者的心理狀態(tài)、特殊處境、疾病進(jìn)展，有針對(duì)性地進(jìn)行疾病知識(shí)講解，心理疏導(dǎo)，以達(dá)到讓患者了解知識(shí)、避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生、信任醫(yī)護(hù)、順應(yīng)治療、參與治療的目的，這對(duì)患者的康復(fù)意義重大[19]。連帶關(guān)系層次的干預(yù)從一個(gè)側(cè)面減少了不利因素的產(chǎn)生與發(fā)展，注重對(duì)患者關(guān)系緊密人員的干預(yù)，可以讓他們用正確的方法照顧患者，使患者的康復(fù)治療出院后得到延續(xù)。上述系統(tǒng)的認(rèn)知行為干預(yù)措施最終目的是消除患者的一些非理性信念，接受最及時(shí)的臨床治療，從而達(dá)到最佳的預(yù)后。

PSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要有生物學(xué)、心理學(xué)兩種假說(shuō)。生物學(xué)假說(shuō)認(rèn)為腦卒中疾病誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)炎性因子釋放，包括IL-1β，IL-6、IL-8及TNF-α等異常增高，這些炎性因子均能介導(dǎo)抑郁的形成[20]。其中IL-1、IL-6是常見(jiàn)的前細(xì)胞炎性因子，是與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫機(jī)能相關(guān)的重要遞質(zhì)，能激活小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)一步誘導(dǎo)其他炎性介質(zhì)的釋放，這種誘導(dǎo)作用直接破壞多巴胺、5-HT及去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的平衡，造成神經(jīng)功能的缺失，這是造成PSD的生物學(xué)機(jī)制。心理學(xué)假說(shuō)認(rèn)為腦卒中患者由于語(yǔ)言功能、肢體功能的障礙，喪失或部分喪失生活自理能力、與人溝通的能力，導(dǎo)致自我評(píng)價(jià)降低，產(chǎn)生嚴(yán)重的羞辱感、焦慮感，認(rèn)為自我存在沒(méi)有價(jià)值，成為家庭、社會(huì)的累贅，以至于性格改變，產(chǎn)生悲觀、孤獨(dú)、焦慮等負(fù)面情緒。

從護(hù)理的角度研究PSD的康復(fù)，應(yīng)重視患者心理問(wèn)題的解決，通過(guò)多年臨床護(hù)理工作，本課題組成員采用認(rèn)知行為分層次干預(yù)護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平降低，從一個(gè)客觀指標(biāo)角度評(píng)價(jià)了認(rèn)知行為分層次干預(yù)的價(jià)值。

認(rèn)知行為干預(yù)的層次及關(guān)系理論認(rèn)為，認(rèn)知行為干預(yù)包括3個(gè)基本層次[21]。第一是心理層次，正確的認(rèn)知行為干預(yù)有利于消除患者的負(fù)面情緒，消除患者對(duì)自身疾病的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)于幫助患者克服心理問(wèn)題，摒棄不良認(rèn)知，建立正確認(rèn)知結(jié)果有重要意義，可有效避免新問(wèn)題的出現(xiàn)。第二是行為層次，認(rèn)知行為干預(yù)可改正患者不良習(xí)慣，幫助患者培養(yǎng)正確的、良好的習(xí)慣，以一種積極向上的態(tài)度面對(duì)生活。第三個(gè)層次是周?chē)B帶關(guān)系的認(rèn)知行為干預(yù)，人的屬性表現(xiàn)為社會(huì)性，患者周?chē)纳鐣?huì)關(guān)系對(duì)患者心理影響較大，重視患者連帶關(guān)系的認(rèn)知干預(yù)，可為患者創(chuàng)建溫馨和諧的關(guān)系，減少患者的心理應(yīng)激。兼顧3個(gè)層次的干預(yù)，對(duì)患者的康復(fù)有積極意義。

[1]俞玲娜,周麗華,楊俏蘭,等.失語(yǔ)性腦卒中后抑郁發(fā)病相關(guān)因素研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9(4):314-316.

[2]朱玉萍,趙曉暉,楊娟,等.腦卒中后不同階段抑郁障礙患者血清IL-1β、IL-6變化特點(diǎn)[J].卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(2): 87-91.

[3]時(shí)新艷.老年腦卒中后抑郁情緒與血清中IL-6、IL-23和TNF-α表達(dá)的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(19): 4859-4860.

[4]周曾璇,陳雪梅,易健,等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療腦卒中后抑郁的療效和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥雜志,2015,24(7): 1142-1144.

[5]梁友云,馬純.柴胡疏肝散加針灸配合三級(jí)康復(fù)治療腦卒中后抑郁的療效觀察[J].四川中醫(yī),2015,33(7):115-117.

[6]祁亞偉,李學(xué),吳少璞,等.烏靈膠囊聯(lián)合氟哌噻噸/美利曲辛片治療腦卒中后抑郁療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2015,29(8):827-828.

[7]李厥寶,葉祥明,程瑞動(dòng),等.電針對(duì)腦卒中后抑郁患者腦血流量的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(2):192-195.

[8]馮曉東,吳明莉.督灸對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,20(10):960-962.

[9]王莉娜,馮曉東,劉承梅,等.溫針灸對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(2):199-201.

[10]林志誠(chéng),楊珊莉,薛偕華,等.針刺百會(huì)穴改善腦卒中患者記憶力的中樞機(jī)制[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(2): 184-188.

[11]崔燕,元小冬,王淑娟,等.心理康復(fù)對(duì)腦卒中吞咽障礙并發(fā)認(rèn)知和心理障礙患者的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19 (12):1167-1170.

[12]王慶芳.基于知-信-行模式的心理護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁病人康復(fù)效果的影響[J].全科護(hù)理,2015,13(7):623-624.

[13]王強(qiáng),黃富表,顏如秀,等.雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(7): 821-825.

[14]竇娜,李丹,馬素慧,等.改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(8): 2049-2050.

[15]謝凌鋒,牟谷鄂,許濤,等.電子琴單手彈奏訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,30(7): 726-728.

[16]范靜波,盧國(guó)華,張瑩瑩,等.團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)對(duì)社區(qū)MCI老人認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志,2013,13(11):36-39.

[17]王麗香,李霄.早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志,2013,13(5):70-72.

[18]姚惠俠,劉立,馮海霞,等.整合性心理治療對(duì)腦卒中后抑郁患者日常生活能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17 (3):269-270.

[19]邢蘭訪,董艷,劉少芳,等.家屬行為對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(8):771-772.

[20]Mao SS,Hua R,Zhao XP,et al.Exogenous administration of PACAPalleviates traumatic brain injury in rats through amechanism involving the TLR4/M yD88/NF-кB pathway[J].JNeurotrauma,2012,29(10):1941-1959

[21]張桂玉,劉小平,郭冬梅.認(rèn)知行為干預(yù)在慢性阻塞性肺疾病護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(7):463-465.

Effectof Cognitive BehavioralMulti-level Intervention on Post-stroke Depression

FANXiao-yu1,ZHANGGui-yu2
1.Linxi Hospital,Tangshan Kailuan General Hospital,Tangshan,Hebei 063103,China;2.Department of InfectiousDiseases,Tangshan Gongren Hospital,Tangshan,Hebei063000,China

Objective To investigate the effectof cognitive behavioralmulti-level intervention on post-stroke depression.Methods 160 patientswith post-stroke depression in our hospital from February 2013 to February 2015 were divided into controlgroup(n=80)and observation group(n=80).Both groups2=6.144,P＜0.05)after 6months follow-up.Conclusion Cognitive behavioralmulti-level intervention could effectively preventpost-stroke depression.

conventionalmedical treatment and nursing care.The observation group

cognitive behavioralmulti-level intervention nursing care,including personal psychology,behaviour and joint relationship.Self-rating Depression Scale (SDS)was assessed,and the serum level of interleukin(IL)-1β,IL-6 and tumor necrosis factor-α(TNF-α)weremesured before and after treatment.Results After treatment,the score of SDSwas lower(t=2.705,P＜0.05),and the levelsof IL-1β(t=8.182),IL-6(t=2.883),TNF-α (t=2.604)were lower in the observation group than in the controlgroup(P＜0.05).The incidence of depressionwasalso lower in the observation group than in the control group(χ

stroke;depression;cognitivebehavioral therapy;multi-level intervention;nursing

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.022

R743.3

A

1006-9771(2015)12-1471-04

河北省科技廳科研課題(No.20131675)。

1.唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院林西醫(yī)院，河北唐山市063103；2.唐山市工人醫(yī)院感染病科，河北唐山市063000。作者簡(jiǎn)介：范曉禹(1974-)，女，漢族，河北唐山市人，主管護(hù)師，主要從事慢性病護(hù)理研究工作。通訊作者：張桂玉，女，漢族，河北唐山市人，副主任護(hù)師。E-mail:fanxydr@163.com。

目前治療PSD主要有抗抑郁類(lèi)藥物治療[4-6]、針刺[7-10]、心理療法[11-12]、運(yùn)動(dòng)康復(fù)[13-15]等治療方法，采取有效的護(hù)理措施對(duì)腦卒中患者抑郁的防治有不可替代的作用。

本研究從患者的心理層次、行為層次及周?chē)B帶關(guān)系的層次實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

2015-06-04

2015-09-07)