閆慧敏治療小兒脾系疾病的臨床經(jīng)驗

郝靜，閆慧敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京100045)

閆慧敏治療小兒脾系疾病的臨床經(jīng)驗

郝靜，閆慧敏△

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京100045)

閆慧敏教授治療小兒脾系疾病頗有建樹，其辨證用藥注重平補脾胃、醒脾助運，運脾以健脾;肝脾同調(diào)，動態(tài)調(diào)暢臟腑氣機(jī);活用消導(dǎo)，補瀉兼施，健脾開胃;重視幽門螺桿菌的清除，清熱化濕，攻伐有度;調(diào)和氣血、行氣散瘀、行補兼施等，取得了良好的療效。

小兒脾系疾病;中醫(yī)藥治療;閆慧敏

恩師閆慧敏教授行醫(yī)40余年，對小兒脾系疾病的診治卓有建樹。筆者跟師臨證學(xué)習(xí)，收益匪淺。故對其治療小兒脾系疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗作粗淺總結(jié)。

1 平補脾胃，醒脾助運

運其精微、化生氣血是脾最基本的生理機(jī)能。小兒常見脾氣虛弱致運化無權(quán)，面色白光白、倦怠乏力、腹脹食少便溏;或見脾胃氣陰不足致胃脘隱痛、脹滿、不欲飲食、五心煩熱、大便干結(jié)、舌紅少津之癥。閆慧敏強調(diào)小兒臟氣輕靈，在補益脾胃時用藥宜輕清靈活，多以平或微溫微涼、藥性輕柔之品來平補脾胃，顧護(hù)脾胃生發(fā)之氣，以防滋膩礙脾、壅遏氣機(jī)。常給予太子參甘平補脾益氣、生津養(yǎng)陰;黃芪補脾胃升清陽;山藥平補脾胃氣陰;白術(shù)燥濕實脾，緩脾生津;黃精甘平滋脾，補脾氣、養(yǎng)脾陰;給予生地、麥冬、沙參、玄參、竹茹等甘涼濡潤、養(yǎng)陰生津之劑，滋養(yǎng)脾胃之陰。

同時，多次提到錢乙《小兒藥證直訣》中“脾主困，實則困睡，身熱，飲水，虛則吐瀉生風(fēng)”的論述，指出小兒多因氣虛、食滯、寒凝、濕濁、痰飲等因素導(dǎo)致脾氣困遏、中焦氣滯、水谷不運、脾氣不行、納呆食少、脘腹脹痛、中滿噯氣、大便干稀不調(diào)等虛實夾雜諸證。強調(diào)脾運為健，多在補益脾胃的同時加用辛香理氣之品，以理氣、助運、行氣、導(dǎo)滯、消脹，補運兼施，芳香醒脾，行脾胃之氣，使補而不滯、生化有源，以使脾運得復(fù)，運脾以健脾［1］，以達(dá)“補脾而能流動不滯”(張山雷《小兒藥證直訣箋正》)之功。但理氣之藥不宜過用，以免過于辛香耗散而傷氣。閆慧敏多配以2至3味清香不燥、溫和不峻的理氣之品，如香櫞、佛手、草豆蔻、藿香、砂仁、枳殼、石菖蒲等，運脾以健脾，既能醒脾化濕和胃，又無耗氣傷津之弊。

2 調(diào)暢氣機(jī)，肝脾同調(diào)

閆慧敏指出，小兒脾胃的運化功能取決于脾胃和肝臟氣機(jī)的條達(dá)舒暢，調(diào)理氣機(jī)是治療小兒脾系疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

《素問·六微旨大論》云:“氣機(jī)調(diào)暢人即安合，一有怫郁，百病尤生?！逼⑽竿又薪?，互為表里，脾主升清、胃主降濁，為氣機(jī)升降之樞紐。如脾虛失運，胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為惡心、嘔吐、呃逆、噯氣、反胃等癥;脾陽不升，頭暈?zāi)垦?，飲食不化，食滯胃脘，發(fā)為胃痞、納呆;合濕濁而下，發(fā)為泄瀉;脾運失職，精微不輸，遷延成疳。脾氣下陷則肢體倦怠而脘腹重墜，便意頻數(shù)，食入即便，肛門重墜，久泄久痢甚則脫肛。肝主疏泄、主升發(fā)，而小兒肝常有余，又在百般呵護(hù)下長大，驕縱寵溺，極易出現(xiàn)肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)而影響脾胃運化功能之癥:升發(fā)太過，生風(fēng)化火，橫逆犯胃，致胃氣上逆，癥見脾氣急躁、胃脘脹痛、呃逆噯氣或惡心嘔吐。疏泄不足，木不疏土，則氣機(jī)壅塞，胃失通降，癥見胸脅脹悶、善太息、情志抑郁、胃脘滿悶不舒、納差食少等。在臨證四診時，非常注重詢問觀察患兒情志因素;在用藥上，擅于動態(tài)調(diào)暢臟腑氣機(jī)，肝脾同調(diào)。常用木香、陳皮苦泄溫通，辛行苦降，和胃降逆;竹茹下氣止呃，降逆止嘔;元胡、香附理氣調(diào)中;旋覆花、生赭石降胃氣止嘔噫;柴胡調(diào)達(dá)肝氣，輕清升陽;白芍養(yǎng)血柔肝;川芎、郁金清肝熱開郁、行氣化瘀;青黛、川楝子清肝火、泄郁熱;橘核、佛手疏解肝氣、和胃止痛，以防木郁克土;鉤藤清熱平肝、抑肝和胃等。

3 活用消導(dǎo)，補瀉兼施

《素問·痹論》說“飲食自倍，腸胃乃傷?！毙骸爸亲R未開，飲食不知自我調(diào)節(jié)，饑飽無度”。隋·巢元方在《諸病源候論·食傷飽候》曰:“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安?！辈糠旨议L缺乏育兒知識，讓孩子過食肥甘滋膩之品，使脾胃負(fù)擔(dān)過重、運化無力、飲食積滯，導(dǎo)致腹脹厭食。閆慧敏注重患兒飲食調(diào)護(hù)，經(jīng)常用張從正育兒名言“要得小兒安，三分饑和寒”指導(dǎo)家長，強調(diào)消食導(dǎo)滯化積藥物的應(yīng)用，寓消于補。常給予麥芽、谷芽健脾和中、消食化滯，兼能疏肝理氣。對于脾虛胃弱患兒以生麥芽、生谷芽升發(fā)胃氣、調(diào)理脾虛之證;對于積食納差者多炒用以加強健胃消食之功。雞內(nèi)金用于各種食積呃逆、脾虛疳積之癥;建曲、草豆蔻善消谷積、健脾和胃;山楂消積兼散瘀滯;陳皮消食理氣;萊菔子消積除脹止痛;氣滯者適量佐以枳殼理氣寬中、行氣消脹、通達(dá)腸腑;大便秘結(jié)者酌加熟大黃4 g。若患兒飲食過度、食積為主，其證屬實者開胃運脾即可;若脾氣虛弱、食滯不消為本虛標(biāo)實之證，應(yīng)予健脾益氣兼以消導(dǎo)開胃等。

4 清熱化濕，攻伐有度

閆慧敏開展小兒胃鏡檢測30余年，對胃鏡下胃黏膜的改變和臨床證候、舌脈等宏觀辨證的相關(guān)性頗有研究，尤重視小兒幽門螺桿菌感染的治療［2］。她認(rèn)為小兒為純陽之體，感受邪氣易從陽化熱。感染幽門螺桿菌的患兒，多表現(xiàn)為脾胃虛弱為本、胃腸滯熱為標(biāo)。急性期以清化胃腸濕熱為主要治則，首選青黛、紫草清熱涼血解毒;黃連、黃柏清熱化濕以助殺菌;敗醬草、梔子、川楝子清化濕熱兼疏肝理氣;更重用元胡、香附行氣疏肝、調(diào)暢氣機(jī)，諸藥共奏清化濕毒、和胃行氣、抑菌止痛之功效。清化濕熱藥物多為苦寒之品，為防攻伐過度，多佐以黃精、白術(shù)等甘味藥物，以及烏藥、陳皮、木香、香櫞、佛手等溫中理氣之品顧護(hù)胃氣，以免苦寒傷及脾胃。

5 調(diào)和氣血，行補兼施

小兒脾系疾病多病程遷延、虛實夾雜、清濁相干，多兼有食、水、濕、痰、飲等多種病理因素:“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”(清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》)，易致脈絡(luò)受損，氣血失和，氣滯血瘀。對于病程長、癥見腹部刺痛、痞滿脹悶不舒、飲食不化、舌質(zhì)偏暗、舌苔厚膩的患兒，閆慧敏常理氣與活血化瘀并用，酌加川芎、延胡索、郁金、赤芍等活血行氣、散瘀止痛之品。有陰血虧虛之證者加當(dāng)歸養(yǎng)血活血;山楂消食化積還可行氣散瘀，亦為其常用之品。

5.1 典型驗案

案1:患兒，男，11歲，于2013年1月29日就診。間斷上腹痛半年余，時有反酸，進(jìn)食后腹脹，有口氣，偶有呃逆無嘔吐。食欲欠佳，大便可，小便偏黃。查體生長發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，腹略脹，上腹部輕壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈滑。其父及祖母均患有胃病。查13C呼氣試驗46.1(+)，HpIgG(+)。經(jīng)抗感染治療2周，復(fù)查13C呼氣試驗仍為陽性。中醫(yī)診斷胃痛，辨證屬脾胃濕熱?；純核伢w脾氣不足，感染幽門螺桿菌，濕熱內(nèi)蘊，給予清熱化濕、理氣止痛、健脾和胃。方藥:廣藿香10 g，木香6 g，草豆蔻6 g，川楝子10 g，延胡索10 g，香附10 g，黃連6 g，炒梔子10 g，青黛3 g，紫草10 g，佛手片10 g，焦山楂10 g，炙黃芪15 g，雞內(nèi)金10 g。7劑口服，患兒腹痛減輕，食欲增加，但仍腹脹、大便偏干、舌苔好轉(zhuǎn)，去焦山楂加萊菔子、荔枝核各10 g繼服，至2013年3月12日復(fù)診。復(fù)查13C呼氣試驗(-)，無明顯腹痛、無反酸等不適，食欲增加，仍覺食后腹脹，大便偏干。去藿香、木香加赤芍10 g、枳實6 g，繼服7劑，患兒諸癥消除，食欲二便正常。

案2:患兒，男，4歲，2014年2月25日就診:患兒3月前患腹瀉后，近3月納差、厭食、時有腹脹，自訴腹痛，手足心熱，無呃逆嘔吐，大便干結(jié)，3～4 d一行。查體生長發(fā)育一般，腹略脹，未及包塊。舌質(zhì)偏紅，苔白間有剝脫，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷厭食，辨證屬脾胃氣陰不足，治以養(yǎng)陰益氣、調(diào)理脾胃、消食除脹。方藥:玄參10 g，生地10 g，麥冬10 g，廣藿香10 g，荔枝核10 g，茯苓10 g，黃精15 g，熟大黃4 g，川楝子9 g，枳殼6 g，生山楂10 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金10 g，佛手片10 g，連服14劑。3月11日復(fù)診:食欲增加，腹脹減輕，排便1～2 d一行，質(zhì)軟。前方去玄參、生地、麥冬加建曲10 g、萊菔子10 g、丹參10 g，繼服7劑。食欲進(jìn)一步增加，大便1～2 d一行，舌苔白，前方去生山楂、荔枝核、丹參加焦山楂10 g、茯苓10 g，繼服7劑諸癥得解。

6 結(jié)語

小兒五臟六腑成而未全、全而未壯，對營養(yǎng)精微需求迫切，故脾胃功能極為重要。歷代兒科醫(yī)家都非常重視對小兒脾胃病的調(diào)治，小兒脾系疾病多病機(jī)復(fù)雜、虛實夾雜。閆慧敏辨證嚴(yán)謹(jǐn)，用藥輕清靈活，運脾以健脾、肝脾同調(diào)，重視氣機(jī)和氣血的調(diào)暢，獲得良效。

［1］丁彩霞，盛蕾.“運脾法”探析［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(6):1025-1026.

［2］閆慧敏，楊燕.小兒胃脘痛臨床診斷初步分析［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6(2):12-15.

Clinical Experience of Professor Yan Huimin in Treating Children's Spleen System Diseases

HAO Jing，YAN Hui-min△
(Beijing Children's Hospital affiliated to Capital Medical University，Beijing100045，China)

The syndrome differentiation and treatment experience of Professor Yan Huimin in Treating Children’s Spleen diseases focus on reinforcing the spleen and stomach to promote transporting，regulating Qi to activate spleen-energy ;harmonize liver and spleen;helping digestion and removing accumulation;tonification and purgation in combination;pay attention to eliminating Helicobacter pylori，clearing away heat dampness;and regulation of Qi and blood，eliminating stasis to activate the circulation of Qi and blood.Professor Yan achieved good effect in the treatment of pediatric spleen system diseases.

Children's spleen system diseases;Yan Huimin;Treated by Chinese Medicine

R272

:A

:1006-3250(2015)05-0627-02

2015-03-09

△指導(dǎo)老師

郝靜(1972-)，女，北京人，副主任醫(yī)師，在讀博士，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從閆慧敏教授，從事中西醫(yī)結(jié)合小兒肺系、脾系疾病、及過敏性紫癜、紫癜性腎炎、胎黃、皮炎、濕疹等病癥的臨床與研究。