從“肝脾病位、痰瘀病性”論治橋本甲狀腺炎?

谷鑫，吳承玉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210000)

從“肝脾病位、痰瘀病性”論治橋本甲狀腺炎?

谷鑫，吳承玉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210000)

通過(guò)古今文獻(xiàn)研究對(duì)橋本甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了闡述，總結(jié)筆者臨床侍診中診治橋本甲狀腺炎的思路，分析該病的病位病性，著重從“肝脾病位、痰瘀病性”角度對(duì)該病進(jìn)行診治，提出從“痰”論治，重在疏肝理氣、健脾化痰和從“瘀”論治，重在疏肝清化痰瘀、健脾溫化痰瘀的思路。同時(shí)結(jié)合臨床案例，總結(jié)出橋本甲狀腺炎的病位以肝為主，累及脾，病性以氣滯、痰凝、血瘀為主，并通過(guò)病位病性同辨的思路對(duì)該病案進(jìn)行診治，效果較為良好。

橋本甲狀腺炎;病性;病位;肝;脾;氣滯;痰凝;血瘀;疏肝健脾;化痰;化瘀

橋本甲狀腺炎(Hashimoto Thyroiditis，HT)是自身免疫甲狀腺炎中最常見的臨床類型，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)病率1.6%，隨著病程的進(jìn)展，50%的患者最終發(fā)生甲狀腺功能減退［1］。HT是一種公認(rèn)的器官特異性自身免疫病，以甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和血清中存在甲狀腺特異性自身抗體為特征［2］。由于該病是自身免疫性疾病的一種，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有限，治療周期漫長(zhǎng)，而中醫(yī)藥治療此病具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)橋本甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)本病沒(méi)有專門的記載，根據(jù)癥狀表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“癭病、郁病、虛勞病”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)此有較多論述。如明·陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，并論及治療癭病“初起自無(wú)表里之證相兼，但結(jié)成形者，宜行散氣血。已成無(wú)痛無(wú)癢，或硬或軟色白者，補(bǔ)腎氣、活血消堅(jiān)”，指出癭病主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，治法以順氣行痰、活血散結(jié)為主。由此可見，古代醫(yī)家多認(rèn)為該病與痰、瘀密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病位多在肝脾。史話躍［4］通過(guò)對(duì)肝系疾病的病位研究，認(rèn)為與情志有關(guān)，情緒抑郁、急躁易怒、女性月經(jīng)不調(diào)等癥狀均為肝系疾病的病位特征，而HT臨床表現(xiàn)多有煩躁焦慮，女性患者多出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)［5］，故HT的病位以肝為主。肝病則氣機(jī)失疏、久則氣滯，又木郁伐脾，脾虛則釀生痰濕，氣滯、痰濕二者交阻于頸部而成此病。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病的理解也有自己的觀點(diǎn)，如吳曉霞［7］總結(jié)許芝銀經(jīng)驗(yàn)指出，本病病因初起主要與情志內(nèi)傷等因素有關(guān)，導(dǎo)致氣血失和、氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前而成癭。潘春宇［8］將該病分為早、中、晚期從肝論治早期，對(duì)中期患者以疏肝理氣為主佐以健脾化痰，針對(duì)后期患者以溫補(bǔ)脾腎為主、軟堅(jiān)散結(jié)為輔。馮建華［9］將該病初期辨證為痰氣交阻或挾風(fēng)熱外邪，治療以益氣清熱、化痰散結(jié)為法，以扶正化癭湯為主方，酌情加莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎等以活血，加昆布、海藻等以軟堅(jiān)散結(jié)，加薄荷、桔梗等引藥上行。諸多研究者認(rèn)為，該病起于情志不遂、煩躁易怒、肝失條達(dá)，使肝郁氣滯、氣滯血瘀;木郁乘土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn);肝郁日久化火，陰虛火旺。脾氣虧虛日久，致腎氣虧虛、腎陽(yáng)不足，終致氣、痰、瘀、虛合而為患，交集頸前發(fā)生癭腫［10］。

2 從肝脾病位、痰瘀病性角度診治

筆者跟隨吳承玉教授臨床學(xué)習(xí)并總結(jié)了對(duì)該病的治療思路，分別從肝脾病位、痰瘀病性角度進(jìn)行分析診治。

2.1 從“痰”論治，重在疏肝理氣、健脾化痰

橋本甲狀腺炎初期患者多無(wú)明顯臨床癥狀，有咽部不適感，臨床患者表現(xiàn)為無(wú)痛性甲狀腺腫大、質(zhì)地硬韌，可隨吞咽上下活動(dòng)?；?yàn)甲功指標(biāo)(FT3、FT4、TSH)正常，舌多淡紅或偏黯，舌苔薄白或黃，脈弦滑或弦數(shù)，中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)。王隱君所言:“似痛非痛，或?yàn)榘W痛……又或繞項(xiàng)結(jié)核似病非病。”故該病初期病性多與“痰”有著密切關(guān)系，早期的甲狀腺腫塊多由肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、痰氣凝結(jié)所致，論治當(dāng)以疏肝理氣、健脾化痰為主。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)，吳承玉針對(duì)早期患者多以四海舒郁丸和海藻玉壺湯為主方進(jìn)行加減治療。若病情較輕、頸部結(jié)塊腫大質(zhì)軟、舌苔淡紅或淡白，以四海舒郁丸為主方，酌情加木香、香附以芳香理氣，加半夏、浙貝母、栝樓等清化凝痰;若結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)、胸悶、舌苔偏黯則以海藻玉壺湯為主方，酌情加柴胡、廣郁金、青皮、陳皮、川楝子理氣解郁，另加半夏、天南星、白芥子化痰散結(jié)，多能奏效。

2.2 從“瘀”論治，重在疏肝清化痰瘀、健脾溫化痰瘀

由于當(dāng)患者明顯感覺(jué)身體不適時(shí)，大多已是該病的中后期，臨床甲功指標(biāo)FT3、FT4有增高、降低或正常，TSH正常、增高或降低，TgAb、TPOAb都增高或單一增高。這期間患者或可有心煩急躁、驚悸失眠、心律失常、乏力、怕熱、多汗、體質(zhì)量減輕、食欲亢進(jìn)、突眼、手顫、周期性麻痹(男性)、月經(jīng)稀少(女性)、重癥肌無(wú)力等甲亢表現(xiàn);或疲勞、畏寒、出汗減少、皮膚干燥、萎黃虛腫、面容虛浮、聲音嘶啞、毛發(fā)稀少干枯、乏力淡漠、少言嗜睡、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、納差、便秘、腹脹等甲減癥狀［11］。

筆者總結(jié)臨床實(shí)例發(fā)現(xiàn)，中后期患者多有舌質(zhì)暗紫或瘀斑、脈弦數(shù)或澀等血瘀癥狀，治療以祛瘀化痰為主，可以內(nèi)消瘰疬丸加減進(jìn)行治療，酌情加穿山甲、土鱉蟲、莪術(shù)、三棱活血化瘀，加用全蝎、僵蠶、山慈菇攻毒散結(jié)，配以陳皮、佛手理氣化痰。臨床中后期患者心煩、情緒急躁明顯，且怕熱多汗、消谷善饑、舌紅或黯紅、脈數(shù)等陰虛表現(xiàn)顯著，多由于痰瘀互結(jié)導(dǎo)致久瘀化火進(jìn)而灼津傷陰，表現(xiàn)出陰虛火旺的癥狀，故治療時(shí)當(dāng)配以滋陰降火藥，施以麥冬、玄參、知母、龜板滋陰降火。若患者性情急躁明顯、面部烘熱、煩熱汗出、口苦等癥狀明顯，可試以清肝瀉火、養(yǎng)血滋陰的思路，再施以丹皮、梔子清泄肝火，白芍柔肝養(yǎng)血，玄參滋陰降火;若心煩少寐、心悸不寧、舌紅等癥狀明顯者，可試以柏子仁、生地、天冬、麥冬滋陰清熱，配用茯苓、酸棗仁、五味子寧心安神。臨床部分橋本甲狀腺炎患者還易出現(xiàn)畏寒怕冷、舌淡紅或瘀斑、脈沉弦或細(xì)等陽(yáng)虛表現(xiàn)，多由于久病不愈，陰傷及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱損，治療時(shí)當(dāng)注意陰陽(yáng)共調(diào)，在前例基礎(chǔ)上配以溫陽(yáng)藥，酌情加仙靈脾、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，配白芥子、半夏、天南星溫化痰結(jié)。

筆者在臨證中總結(jié)了對(duì)該病的臨床治療反饋信息，并初步進(jìn)行了描述性統(tǒng)計(jì)。選取2013年8月至2014年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)門診部就診的46例橋本甲狀腺炎患者，按上述診治思路進(jìn)行診治。基本治愈(患者頸部不適、無(wú)痛性甲狀腺腫大、乏力、食欲不振、胸脅脹滿等癥狀消失，甲狀腺功能等相關(guān)指標(biāo)基本穩(wěn)定正常)5例，明顯改善(患者相關(guān)癥狀消失，甲狀腺功能等指標(biāo)有明顯改善)38例，未改善(患者相關(guān)癥狀減輕但未消失，甲狀腺功能指標(biāo)未有明顯改善)3例，其比率分別為11%、83%、7%。

3 典型驗(yàn)案

趙某，女，45歲，以“自覺(jué)頸部腫脹3個(gè)月”為主訴。癥見周身乏力，食欲不振，善太息，胸脅脹滿，皮膚粗糙干燥如鱗甲，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌苔薄黃微膩，質(zhì)黯紅，胖大邊有齒痕，脈弦。查體形體肥胖，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺功能檢測(cè):FT3:6.98 pmol/L，F(xiàn)T4:11.01 pmol/L，TSH:7.05 mU/L，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)檢測(cè)滴度明顯升高，分別為65%和86%;甲狀腺彩超示腺體回聲增粗，血流顯示不豐富，見少量血流信號(hào);甲狀腺細(xì)胞學(xué)病理示大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，少量纖維組織增生。西醫(yī)診斷橋本甲狀腺炎，中醫(yī)診斷癭病(肝郁痰瘀證)，治宜疏肝理氣解郁、健脾化痰祛瘀。方藥:逍遙散合消瘰丸加減:柴胡6 g，香附10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，半夏6 g，白芥子6 g，牡蠣15 g，貝母15 g，王不留行10 g，炮甲6 g，莪術(shù)10 g，炙甘草6 g。水煎服每日1劑。

分析:患者善太息、胸脅脹滿之癥為肝郁氣滯所致;肝郁伐脾而出現(xiàn)周身乏力、食欲不振、舌質(zhì)胖大邊有齒痕;肝氣不疏，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致痰氣搏結(jié)，聚于頸部出現(xiàn)甲狀腺腫脹;因長(zhǎng)久失治，痰結(jié)化瘀，出現(xiàn)皮膚粗糙干燥如鱗甲、舌質(zhì)黯紅等癥。故用柴胡、香附疏肝理氣，茯苓、白術(shù)健脾益氣，配半夏、白芥子燥濕化痰，牡蠣、貝母軟堅(jiān)散結(jié)，另加王不留行、炮甲、莪術(shù)活血化瘀，共奏疏肝理氣解郁、健脾化痰祛瘀之功。服上方1個(gè)月后復(fù)診，患者頸部腫脹感明顯減輕，乏力、善太息、胸脅脹滿等癥狀消失，復(fù)查TgAb和TPOAb水平明顯降低分別為44%、56%，甲狀腺細(xì)胞學(xué)病理示少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，少量的纖維組織增生。患者食欲、夜寐尚未改善，上方另加炒薏苡仁15 g、炒山藥15 g、炒麥芽10 g、炒谷芽10 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g、合歡皮10 g，水煎服15劑每日1劑。半月后復(fù)查，TgAb和TPOAb水平分別為35%、39%;甲狀腺細(xì)胞學(xué)病理示少量的纖維組織增生，食欲和夜寐情況明顯改善。患者續(xù)服上方2月余，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)定正常。

4 總結(jié)

從橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)可以看出，本病病位以肝為主，累及脾;病性以氣滯、痰凝、血瘀為主，痰瘀二者互相聯(lián)系制約。筆者從肝脾病位、痰瘀病性角度分析橋本甲狀腺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，結(jié)合臨床的癥狀表現(xiàn)，分別采用疏肝理氣清化痰瘀、健脾益氣溫化痰瘀的方法進(jìn)行診治，達(dá)到調(diào)治橋本甲狀腺炎目的。

［1］CHEN JL，NING G，PAN CY，et al.Clinical Endocrinology［M］.Shanghai Scientific and Technical Publishers，2011:388.

［2］PEARCE EN，F(xiàn)ARWELL AP，BRAVERMAN LE.Thyroiditis［J］.N Engl J Med，2003，348(26):2646-2655.

［3］馬躍，周仁義，韓萍.橋本甲狀腺炎治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(5):459.

［4］史話躍，吳承玉，吳承艷，等.肝系病位特征與基礎(chǔ)證的研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(1):9.

［5］張敏，張毅.橋本甲狀腺炎中醫(yī)證候要素規(guī)律初步研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(8):1646.

［6］吳曉霞.許芝銀教授診治橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，17(1):50.

［7］潘春宇，張?zhí)m.橋本甲狀腺炎辨證治療探悉［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2007，8(14):88.

［8］鞏長(zhǎng)進(jìn)，司廷林.馮建華教授治療橋本甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.廣西中醫(yī)藥，2013，36(1):37.

［9］范淑允，沈偉，陳曉雯，等.中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎的研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8(4):52-54.

［10］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì).中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47(9):784-788.

［11］李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對(duì)“痰瘀相關(guān)”理論的闡釋和發(fā)揮［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22(1):45.

R581.4

:A

:1006-3250(2015)05-0604-02

2015-02-18

江蘇省2014年度普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(KYZZ_0268)

谷鑫(1986-)，男，江蘇泰興人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)五臟系統(tǒng)辨證研究。