從陽明論治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

盛 磊 金勁松

（湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

從陽明論治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

盛 磊 金勁松

（湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

目的觀察從陽明論治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法將60例患者隨機(jī)分成兩組，治療組30例給予中藥加減口服治療；對(duì)照組30例給予西醫(yī)對(duì)癥治療。治療療程為1周。結(jié)果治療組總有效率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.01）；治療組血尿酸（UA）、血沉（ESR），腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論從陽明論治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎確實(shí)可行，且療效較好，佐證了痛風(fēng)發(fā)于陽明的假說。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 從陽明論治 腫瘤壞死因子α 白細(xì)胞介素1

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的證候特點(diǎn)與中醫(yī)陽明證有高度相似性，故提出從陽明論治本病，施之臨床取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1990年診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］制定。排除合并有心血管、腦血管、肝及造血系統(tǒng)疾病、精神病者；晚期關(guān)節(jié)炎重度畸形、僵硬喪失勞動(dòng)力者。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》中陽明病證制定，辨證為陽明證。

1.2 臨床資料 選取60例門診或住院患者，均符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各30例，其中治療組男性25例，女性5例；年齡（49.33±17.24）歲；病程1 d至12年，血尿酸平均值（588.2±107.2）μmol/L；對(duì)照組男性24例，女性6例；年齡（52.42±15.53）歲；病程1 d至13年，血尿酸平均值（576.4±111.3）μmol/L，兩組的性別、年齡、病程及治療前觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予自擬方：生石膏30~50 g，知母20 g，生甘草10 g，生大黃10~15 g（后下），梔子15 g，淡豆豉10 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，桂枝10 g。每日1劑，水煎300 mL，分2次口服。便秘明顯者，加芒硝10 g（后下）；腹脹明顯者，加枳實(shí)12 g，厚樸12 g。對(duì)照組給予扶他林 （雙氯芬酸鈉緩釋片）75 mg口服，每日2次，碳酸氫鈉片0.5 g，每日3次，癥狀緩解24 h后，扶他林減量為每日1次。兩組患者均要求多飲水，低嘌呤飲食，禁酒，并注意休息。兩組療程均為1周。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組治療中主要癥狀（關(guān)節(jié)疼痛、紅腫等）及治療前后血尿酸（UA）、血沉（ESR）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）等指標(biāo)及不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈：癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo)正常。顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo)基本正常。有效：主要癥狀、關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo)有所改善。無效：治療后癥狀及實(shí)驗(yàn)室主要指標(biāo)均無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)中的分類資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 兩組患者治療前后UA、ESR、TNF-α、IL-1測定結(jié)果比較 見表2。治療組UA、ESR、TNF-α、IL-1治療后明顯降低（P＜0.01）。兩組UA、ESR、TNF-α、IL-1治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組治療前后UA、ESR、TNF-α、IL-1測定結(jié)果比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 時(shí)間U A（μ m o l / L）E S R（m m / h）T N F -α（p g / m L）I L -1（p g / m L）治療組 治療前（n = 3 0）治療后對(duì)照組 治療前5 8 8 . 2 ± 1 0 7 . 2 0 7 2 . 7 ± 2 1 . 9 4 3 . 5 5 ± 8 . 9 4 5 8 . 2 4 ± 1 1 . 3 2 4 2 7 . 6 ± 8 2 . 9*△3 1 . 2 ± 1 0 . 8*△△2 2 . 1 3 ± 6 . 0 3*△△2 9 . 2 3 ± 1 0 . 1 2*△△5 7 6 . 4 ± 1 1 1 . 3 6 8 . 8 ± 2 0 . 5 4 6 . 8 2 ± 9 . 1 0 5 6 . 3 3 ± 1 0 . 1 6（n = 3 0）治療后4 8 5 . 5 ± 8 5 . 4* 4 0 . 6 ± 1 2 . 1* 3 7 . 7 8 ± 8 . 7 3* 4 0 . 7 6 ± 1 2 . 6 2*

3 討 論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)締組織，當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶析出時(shí)，被白細(xì)胞及滑膜細(xì)胞吞噬，促使這些細(xì)胞釋放多種炎性細(xì)胞因子，引起的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。尤其炎性細(xì)胞因子中的TNF-α和IL-1β在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用［3］。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)TNF-α和，IL-1β表達(dá)水平明顯升高，而通過有效治療后，隨著痛風(fēng)局部炎癥的緩解，TNF-α和IL-1β水平亦顯著降低［4］。

本病的相似論述多見于中醫(yī)學(xué)“痹證”和“歷節(jié)病”之中，一般認(rèn)為其病機(jī)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻關(guān)節(jié)，遇外感或飲食不節(jié)引動(dòng)而發(fā)。現(xiàn)代中醫(yī)各家在前人認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上對(duì)本病有所發(fā)展，聯(lián)系臟腑辨證，多認(rèn)為本病本于肝、脾、腎功能失調(diào)，標(biāo)于濕、熱、痰、瘀留著筋骨、關(guān)節(jié)，對(duì)其急性發(fā)作期的病機(jī)認(rèn)識(shí)基本統(tǒng)一為 “郁熱內(nèi)盛”。然而，各醫(yī)家雖有共識(shí)但治療側(cè)重點(diǎn)不同，故中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以達(dá)到穩(wěn)定的近期療效和遠(yuǎn)期控制復(fù)發(fā)的目的。研究針對(duì)本病穩(wěn)定而有效的治療舉措有重要意義。

痛風(fēng)發(fā)于陽明其意有二：一是痛風(fēng)發(fā)作時(shí)其證似陽明證；二是痛風(fēng)的發(fā)病部位在陽明經(jīng)。傷寒論中的陽明證，其特點(diǎn)為陽氣亢盛，邪從熱化最盛，屬里實(shí)熱，與痛風(fēng)急性發(fā)作之時(shí)郁熱內(nèi)盛的病理相同，根據(jù)病機(jī)相同，異病同治的原則，兩者治法相同。

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)其發(fā)病部位一般見于足跖趾關(guān)節(jié)、足背、踝、膝關(guān)節(jié)、拇指食指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等，且多在四肢陽面，下肢病位分布多涉及足陽明胃經(jīng)，上肢病位分布多涉及手陽明大腸經(jīng)。在痛風(fēng)治療的臨床觀察和文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，與本病治療相關(guān)的藥物以大黃、石膏、知母、芒硝、土茯苓、萆薢、黃柏、蒼術(shù)、秦艽、薏苡仁、蠶沙、金銀花、蒲公英等使用較多［5-6］，且藥物多歸于胃經(jīng)和大腸經(jīng)。從經(jīng)絡(luò)和藥物歸經(jīng)理論分析，本病病位當(dāng)在陽明。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，有學(xué)者提出中醫(yī)證的本質(zhì)是細(xì)胞因子，其基本發(fā)病學(xué)原理是由于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂的結(jié)果，而細(xì)胞因子基因表達(dá)調(diào)控異常引起的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂也是西醫(yī)病所共有的基本發(fā)病學(xué)機(jī)理和發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)［7］。從而支持了西醫(yī)病和中醫(yī)證通過相同或相似的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂模式構(gòu)建病證統(tǒng)一理論的可行性。陽明證與痛風(fēng)病急性發(fā)作都是機(jī)體對(duì)致病誘因（內(nèi)毒素或尿酸鈉結(jié)晶）表達(dá)出的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，其統(tǒng)一的發(fā)病基礎(chǔ)是一系列炎性細(xì)胞因子，在陽明熱證實(shí)證的演變中，TNF-α和白介素水平明顯升高，且與證候嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)［8］。而TNF-α和白介素也是痛風(fēng)急性發(fā)作中的重要炎性細(xì)胞因子。故筆者選取此兩項(xiàng)指標(biāo)觀察從陽明論治本病的療效。

基于以上分析，筆者采用傷寒陽明證的數(shù)方合用，以梔子豉湯、白虎湯、承氣湯加減治療本病，梔子豉湯功具清心除煩、白虎湯善清陽明經(jīng)熱、承氣湯長于通腑泄熱，并加用桂枝等通絡(luò)利關(guān)節(jié)，三方合用共奏清熱泄?jié)嶂?。本研究亦顯示，治療組對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療前后的主要癥狀及主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有明顯改善，且優(yōu)與對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而說明從陽明論治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎確實(shí)可行，且療效較好，進(jìn)一步佐證了痛風(fēng)發(fā)于陽明的假說。

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R589.7

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1004-745X（2015）02-0327-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.054

2014-08-04）