奚春華 孫躍明 傅 贊 張 川

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南京 210029)

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·臨床研究·

擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石29例報(bào)告

奚春華 孫躍明*傅 贊 張 川

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南京 210029)

目的 探討擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石(cystic duct lithiasis, CDL)的發(fā)生率及處理方法。 方法回顧性分析我科2012年6月～2013年12月 336例擇期LC中29例CDL的臨床資料，對(duì)CDL的臨床表現(xiàn)、診斷方法、處理方式進(jìn)行分析。 結(jié)果 隱匿性膽囊管結(jié)石16例，梗阻性膽囊管結(jié)石12例，Mirizzi綜合征1例；所有結(jié)石均取出。存在膽總答結(jié)石8例(27.6%)。29例術(shù)后隨訪平均10個(gè)月(6～20 個(gè)月)，無(wú)膽道狹窄和結(jié)石殘留等并發(fā)癥。 結(jié)論 CDL在膽囊結(jié)石患者中并不少見，術(shù)前診斷困難，隱匿性結(jié)石比率高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)掌握正確的處理辦法，對(duì)膽囊管全程游離和系統(tǒng)探查，從根部離斷膽囊管，以免術(shù)后CDL殘留。

膽囊管結(jié)石； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊管結(jié)石(cystic duct lithiasis, CDL)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)中并不少見。膽囊管通常與膽囊緊緊連接，超過50%的膽囊管長(zhǎng)度超過3 cm[1]。如果不仔細(xì)探查，CDL可能會(huì)被遺漏而導(dǎo)致術(shù)后殘株炎和膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)的發(fā)生，部分患者需要再次手術(shù)[1～4]。為探討擇期LC中CDL的發(fā)生幾率、術(shù)前和術(shù)中表現(xiàn)及合理的手術(shù)方法，本文回顧性分析我科2012年6月～2013年12月336例擇期LC中發(fā)現(xiàn)29例(8.6%)CDL的情況，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，女18例，男11例。平均年齡55.2歲(26～80歲)，平均病程6.5年(1.5～8.0年)。右上腹疼痛史29例，其中術(shù)前3個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥3次25例。術(shù)前經(jīng)B超和(或)CT和(或)MRCP診斷為有癥狀或膽囊形態(tài)改變(充滿型、萎縮、鈣化等)的膽囊結(jié)石，其中單發(fā)膽囊結(jié)石3例，多發(fā)26例。術(shù)前影像學(xué)提示膽囊增大、膽囊積液16例；MRCP診斷CDL 3例，CBDS 6例。術(shù)前因CBDS行EST 4例。術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高12例，43.2～76.2 U/L，(56.1±8.2)U/L(我院正常值：7～40 U/L)；谷草轉(zhuǎn)氨酶升高11例，38.3～56.1 U/L，(48.2±4.6)U/L(我院正常值：13～35 U/L)；總膽紅素升高8例，26.3～48.2 μmol/L，(38.1±6.5) μmol/L(我院正常值：5.1～19.0 μmol/L)；直接膽紅素升高8例，7.2～22.1 μmol/L，(13.1±6.6)μmol/L(我院正常值：0～6.8 μmol/L )。既往黃疸史10例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和(或)谷草轉(zhuǎn)氨酶異常史15例。

1.2 方法

采用四孔法，均由同一位外科醫(yī)生及其助手完成。術(shù)中盡量減少對(duì)膽囊的牽拉以免結(jié)石移行入膽囊管。膽囊三角的分離遵循以下原則——“一顯露三管，二解剖三角，三離斷管道”：即顯露膽總管肝總管前方，確認(rèn)與膽囊管三管關(guān)系后，以前后分離結(jié)合的方法完全游離膽囊三角。確認(rèn)無(wú)膽管及血管經(jīng)膽囊三角匯入肝臟后，離斷膽囊動(dòng)脈。進(jìn)一步擴(kuò)大膽囊三角的游離，分離膽囊管直至與膽總管肝總管交匯處，使膽囊管全程游離。近膽囊側(cè)與近膽總管側(cè)分別輕夾鈦夾暫時(shí)阻斷膽囊管(如明確交匯處結(jié)石梗阻，近膽總管側(cè)不阻斷)。近膽囊側(cè)鈦夾處橫行切開膽囊管約1/3圈，再縱行沿膽囊管切開至與膽管交匯約3 mm處，預(yù)留離斷位置，觀察膽囊管內(nèi)有無(wú)CDL，遇CDL予以取出。去除近膽總管側(cè)阻斷鈦夾，分離鉗輕輕擠壓膽囊管或膽總管，讓膽汁經(jīng)膽囊管開口流出。因此時(shí)膽囊管切口已接近匯合處，此處隨膽汁流出結(jié)石者界定為CBDS。其后經(jīng)膽囊管開口插入硬膜外導(dǎo)管行膽道造影(已知CBDS者除外)，最后齊膽管可吸收夾夾閉膽囊管。遇CBDS者常規(guī)腹腔鏡下膽總管探查。術(shù)后解剖標(biāo)本，進(jìn)一步觀察CDL情況。

2 結(jié)果

無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)膽漏、膽管損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中所見：隱匿性CDL 16例，梗阻性CDL 12例，CDL致Mirizzi綜合征(Csendes分型Ⅰ型)1例；所有結(jié)石均取出。存在CBDS 8例(27.6%)。29例術(shù)后隨訪平均10個(gè)月(6～20 個(gè)月)，無(wú)膽道狹窄和結(jié)石殘留等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 CDL的術(shù)前診斷與評(píng)估

CDL的術(shù)前診斷較困難，本組術(shù)前診斷僅3例(10.3%)，均為MRCP所發(fā)現(xiàn)，B超和CT并沒有幫助，對(duì)于不同形態(tài)類型的CDL更難以診斷[3，4]。對(duì)于膽囊結(jié)石患者，如無(wú)胰腺炎病史，無(wú)膽總管增粗等，國(guó)內(nèi)通常不常規(guī)行MRCP等檢查，使得術(shù)前發(fā)現(xiàn)CDL更為困難。

3.2 CDL的腹腔鏡下表現(xiàn)與CBDS的關(guān)系

術(shù)中CDL有3種表現(xiàn)[5，6]。①隱匿性CDL：術(shù)中觀察膽囊管直徑無(wú)異常，術(shù)中解剖膽囊管內(nèi)有泥沙樣、米粒樣小結(jié)石，或術(shù)后解剖膽囊管可見小結(jié)石，本組16例。②梗阻性CDL：膽囊管有結(jié)石，導(dǎo)致膽囊管局部及近膽囊段增粗，但膽囊管與膽總管交界處正常，本組12例。③近膽總管處膽囊管內(nèi)結(jié)石壓迫甚至破壞膽總管，形成Mirrizi綜合征，本組1例。 本組隱匿性CDL占55.2%(16/29)，梗阻性CDL占41.4%(12/29)，Mirirzi綜合征占3.5%(1/29)。隱匿性CDL往往更容易被忽視，不恰當(dāng)?shù)牟僮鲗?dǎo)致殘留，部分患者會(huì)引起癥狀最終再次手術(shù)[2，4，7]。CDL與CBDS關(guān)系密切，本組8例存在CBDS，占27.6%(8/29)。

實(shí)際工作中，膽囊切除后膽囊管殘余結(jié)石報(bào)道并不多見，可能的原因如下。①約50%的患者有較長(zhǎng)(>3 cm)的膽囊管[1]，對(duì)于膽囊管較短者術(shù)中CDL往往隨膽囊管已去除，并未殘留。②隱匿性小結(jié)石容易自發(fā)游走出膽總管。事實(shí)上，60%的CBDS會(huì)自發(fā)經(jīng)Oddi括約肌排出，最后落入胃腸道[2，7，8]。③部分合并CBDS患者術(shù)中已一并處理。④部分外科醫(yī)生推薦膽囊切除術(shù)中常規(guī)膽管造影，故該部分CDL患者術(shù)中作為CBDS已處理。⑤部分殘留CDL并不引起癥狀[2，8]。值得關(guān)注的是，部分醫(yī)院CBDS往往于膽囊切除前行EST進(jìn)行診斷治療，這可能會(huì)導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)的CDL更易于殘留。本組4例因CBDS術(shù)前曾行EST，術(shù)中發(fā)現(xiàn)CDL依然存在。

3.3 腹腔鏡下膽囊管處理要點(diǎn)及技巧

鑒于CDL術(shù)前診斷率低、隱匿性結(jié)石并不少見、與CBDS關(guān)系密切、殘留CDL診治困難等特點(diǎn)，致力于LC中提高認(rèn)識(shí)、通過規(guī)范的操作降低CDL殘留幾率、降低膽道并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9，10]。

本組55.2%(16/29)為隱匿性CDL，臨床并不少見，從而強(qiáng)調(diào)膽囊管全程游離和探查的必要性。我們行LC堅(jiān)持遵循以下原則——“一顯露三管，二解剖三角，三離斷管道，四不殘留膽囊管，五不殘留CDL”：即確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三管關(guān)系，充分解剖膽囊三角，確認(rèn)無(wú)膽管與血管經(jīng)膽囊三角匯入肝臟后才依次離斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，前兩者條件缺一不可；膽囊管盡量分離至與膽管匯合處，不殘留膽囊管；為避免殘留CDL，從根部預(yù)留夾閉部位(約3 mm)后切開膽囊管，見清亮的膽汁流出后于根部夾閉離斷膽囊管。該方法充分利用了腹腔鏡清晰的視野和放大效應(yīng)，提倡肝外膽管和膽囊三角精細(xì)的解剖，符合現(xiàn)代外科的理念，可行之有效的規(guī)避膽道畸形帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，避免膽道損傷，尤其是膽囊管開口在右肝管的情況。同時(shí)，在正確的手術(shù)技巧下并不增加膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。

術(shù)中膽囊管根部的分離難點(diǎn)在與膽總管匯合部的上右側(cè)，尤其在梗阻性CDL持續(xù)存在，周圍往往合并明顯甚至致密的粘連，需要雙手的靈活配合，在充分游離膽囊三角、直視觀察到膽總管的情況下，左操作鉗對(duì)膽囊管的牽引更利于暴露與分離[12]。遇膽囊管局部明顯膨隆，鉗尖觸之質(zhì)硬，即應(yīng)考慮梗阻性CDL。如果膽囊管未見局部膨隆，可用分離鉗自膽囊管與膽總管交界處緩緩向膽囊頸方向滑動(dòng)，如有異物感要考慮膽囊管內(nèi)有結(jié)石。對(duì)于擴(kuò)張的膽囊管與膽總管交界處明顯增粗，要考慮CDL壓迫膽總管導(dǎo)致Mirrizi綜合征。

對(duì)于CDL術(shù)中可采用不同的處理辦法。為避免殘留隱匿性CDL，膽囊管分離至根部預(yù)留離斷位置(約3 mm)后切開，見清亮的膽汁從切口流出后于根部夾閉離斷膽總管的方法是值得推薦的。遇梗阻性CDL，如其下緣與膽總管之間的距離>3 mm，可在該處鉗夾切斷膽囊管，將膽囊管內(nèi)結(jié)石隨膽囊一并取出。雖然也有文獻(xiàn)提出保留部分膽囊管的情況下切開膽囊管用膽汁將CDL沖出的方法，但在無(wú)膽道損傷之虞的情況下于根部徹底離斷膽囊管顯然更科學(xué)。如果結(jié)石靠近與膽總管交界處，在結(jié)石近膽囊頸處向結(jié)石“T”形切開膽囊管，取出膽囊結(jié)石，結(jié)石取凈后可見清亮的膽汁流出。對(duì)于CDL形成Mirrizi綜合征者，不可盲目離斷膽囊管，先切開膽囊管取出結(jié)石，盡量預(yù)留大小合適的膽囊管壁或膽囊壺腹部組織縫合修補(bǔ)膽總管缺損[9]。

術(shù)后必要時(shí)可解剖膽囊管探查有無(wú)小的CDL，本組1例反復(fù)右上腹痛的膽囊炎，術(shù)前B超未能明確結(jié)石部位，術(shù)后剖開膽囊管發(fā)現(xiàn)直徑約3 mm小結(jié)石，明確了病因。術(shù)中經(jīng)膽囊管殘端造影或膽道鏡檢查可有助于了解膽道通暢情況。Selvaggi 等[10，11]認(rèn)為此類檢查可能將遠(yuǎn)端CDL推入膽總管，我們認(rèn)為如果對(duì)膽囊管全程游離和探查，盡可能從根部預(yù)留夾閉部位后切開膽囊管，待膽汁流出，沖洗膽囊管后再進(jìn)行造影或膽道鏡檢查，可避免此類問題。

綜上所述，CDL在膽囊結(jié)石患者中并不少見，具有術(shù)前診斷困難，隱匿性結(jié)石比率高，與CBDS密切相關(guān)等特點(diǎn)。LC術(shù)中應(yīng)掌握正確的處理辦法，對(duì)膽囊管全程游離和系統(tǒng)探查，從根部離斷膽囊管，以免術(shù)后CDL殘留導(dǎo)致殘株炎或繼發(fā)CBDS。

1 Burhenne HJ. The technique of biliary duct stone extraction. Experience with 126 cases. Radiology,1974,113(3): 567-572.

2 Walsh RM, Ponsky JL, Dumot J. Retained gallbladder/cystic duct remnant calculi as a cause of postcholecystectomy pain. Surg Endosc,2002,16(6):981-984.

3 Mahmud S, Hamza Y, Nassar AH. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc,2001,15(5):460-462.

4 Lum YW,House MG, Hayanga AJ, et al. Postcholecystectomy syndrome in the laparoscopic era. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(5):482-485.

5 沈宏亮,仇 明,江道振,等.腹腔鏡下處理膽囊管結(jié)實(shí)的技術(shù)要點(diǎn)探討.腹腔鏡外科雜志,2008,13(6):507-508.

6 何利民,吳金榮.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石的臨床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):463-464.

7 Girometti R, Brondani G, Cereser L, et al. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography. Br J Radiol,2010,83(988):351-361.

8 Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi: a retrospective study. Ann R Coll Surg Engl,2009,91(1):25-29.

9 Demetriades H, Pramateftakis MG, Kanellos I, et al. Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(2):276-279.

10 Selvaggi F, Di Bartolomeo N, De Iuliis I, et al. Laparoscopic treated so-called reformed gallbladder in patient with postcholecystectomy chronic pain. G Chir,2011,32(6-7):335-337.

11 Vyas FL, Nayak S, Perakath B, et al. Gallbladder remnant and cystic duct stump calculus as a cause of postcholecystectomy syndrome. Trop Gastroenterol,2005,26(3):159-160.

12 余同輝,黃奕江,侯金華.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊管結(jié)石142例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):207-208.

(修回日期：2015-08-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Cystic Duct Lithiasis During Selective Laparoscopic Cholecystectomy: Clinical Study of 29 Cases

XiChunhua,SunYueming,FuZan,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

SunYueming,E-mail:jssym@vip.sina.com

Objective To study the incidence and treatment of cystic duct lithiasis (CDL) during selective laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 29 cases of CDL among 336 cases of selective laparoscopic cholecystectomy from June 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed. The clinical manifestation, diagnostic methods, and operative strategies were analyzed.Results Among the 29 cases, there were 16 cases of occult CDL, 12 obstructive CDL, and 1 case of Mirizzi syndrome. All the stones were removed. Common bile duct stone (CBDS) occurred in 8 cases (27.6%). Postoperative follow-ups for 6-20 months (mean, 10 months) in the 29 cases found no biliary stenosis or residual stones. Conclusion Cystic duct lithiasis is found frequently during selective laparoscopic cholecystectomy. Preoperative diagnosis is difficult, leading to a high rate of occult CDL. The exploration for CDL and complete excision of the cystic duct should be routinely performed during laparoscopic cholecystectomy.

Cystic duct lithiasis; Laparoscopic cholecystectomy

R657.4

A

1009-6604(2015)11-1001-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.012

2015-01-19)

*通訊作者，E-mail：jssym@vip.sina.com