老年人快速心房顫動有關(guān)室率控制的藥物治療

沈英來

（開原市中心醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 鐵嶺 112300）

老年人快速心房顫動有關(guān)室率控制的藥物治療

沈英來

（開原市中心醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 鐵嶺 112300）

目的通過臨床藥物治療癥狀輕微的老年心房顫動患者，通過臨床效果觀察進一步篩選有利方案，控制或緩解病情。方法急性期快室率的控制方法有目標心室率，無禁忌證者可給予靜脈注射艾司洛爾或地爾硫卓控制心室率，伴心力衰竭或左室功能下降者，可靜脈注射西地蘭或胺碘酮控制心室率；AF伴預激綜合征者首先胺碘酮或普羅帕酮。長期維持心室率控制方法有無禁忌證者首選β受體阻滯劑；合并心力衰竭者可服用地戈辛及β受體阻滯劑；心室率控制不滿意者可用地戈辛與β受體阻滯劑或NOHPCCB聯(lián)合治療；地戈辛不單獨用于非心力衰竭陣發(fā)性AF患者的心室率控制，AF伴預激史者可用普羅帕酮或胺碘酮。結(jié)果鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓可有效用于房顫時的心室率控制，對于運動狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨使用，最常用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。洋地黃類最適用于在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥。結(jié)論β受體阻滯劑是最有效、最常用和常常單獨應用的藥物。臨床上房顫治療應個體化，癥狀輕微的老年心房顫動患者首選室率控制治療，抗心律失常藥物禁忌或不適宜轉(zhuǎn)復的患者，亦應采用室率控制治療。

室率控制；心房顫動；老年人；藥物治療

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院內(nèi)科病房2009年3月1日至2014年3月20日收治老年快速心房顫動患者，其中年齡≥65歲，平均心室率＞110次/分，選出血流動力學穩(wěn)定、NYHA分級Ⅰ～Ⅳ級者58例。58例中，由高血壓病、冠心病所致者34例，由風濕性心臟病所致者8例，由慢性肺源性心臟病所致者12例，由心肌炎、心肌病所致者4例。在此基礎(chǔ)上合并糖尿病19例，合并腦栓塞12例，并腎功能不全9例，合并預激綜合征4例。其中，長期持續(xù)性心房顫動11例，永久性心房顫動47例，

1.2 治療

1.2.1 一般治療：給予老年房顫患者進行繼發(fā)腦卒中和出血風險的評估并積極進行干預，對原發(fā)或伴隨疾病，如器質(zhì)性心臟病及其合并心力衰竭、2型糖尿病、高血壓病、腦血管病及慢性腎功能衰竭等積極進行治療，進行吸氧、多功能心電監(jiān)測，抗血小板、抗凝治療，同時監(jiān)測INR，完善相關(guān)檢查。

1.2.2.1 入院急性期室率控制：29例合并有充血性心力衰竭的患者，給予西地蘭0.4 mg緩慢靜推，其中20例心室率無明顯下降、心力衰竭未糾正者4～6 h酌情給予0.2～0.4 mg重復；25例無心力衰竭患者地爾硫卓10～20 mg靜推。經(jīng)上述處理18例心室率仍＞130～160次/分和4例合并預激綜合征患者使用胺碘酮，首次給予0.15稀釋于5%～50%葡萄糖20 mL10 min靜推，繼之0.3稀釋于5%葡萄糖300 mL中以10～20滴/分速率（即0.5～1毫克/分）靜滴。使目標心室率控制在＜110次/分，維持2～3 d。

1.2.2.2 長期室率控制：上述患者2～3 d后，25例無心力衰竭者，給予β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾6.25～25 mg日2次口服，其中5例酌情加至50毫克/次。29例心力衰竭老年房顫患者，地戈辛0.125～0.25 mg日1次口服，其中8例NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級者，加用美托洛爾6.25～25 mg日2次口服；而12例慢性肺心病合并心力衰竭者，給予西地蘭0.2～0.4 mg日1次稀釋后緩慢靜推、維拉帕米40～120 mg日3次口服。4例預激綜合征患者，其中3例合并冠心病、肺心病、風濕性心臟病者，給予胺碘酮0.2 mg日3次連續(xù)7 d，0.2 mg日2次連續(xù)7 d，0.1～0.2 mg日1次口服維持治療；1例無器質(zhì)性心臟病者，給予普羅帕酮0.15日2次口服。

1.2.2.3 控制心室率：80～110次/分。

2 結(jié) 果

平均住院日3～27 d，出院時40例老年人房顫患者心室率控制較為滿意。其中，32例胸悶、氣短及下肢水腫等心力衰竭糾正，NYHA分級維持或恢復至Ⅰ級；8例明顯改善，NYHA分級恢復至Ⅱ級。給予出院指導，繼續(xù)口服抗心律失常藥物。11例長期持續(xù)性房顫在室率控制、病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院做射頻消融及外科手術(shù)消融治療，5例因患者及家屬要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，2例死于腦栓塞、慢性腎功能衰竭。

3 討 論

心房顫動是老年患者最常見的心律失常之一。隨著年齡的增長，發(fā)病率增高，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。常見病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。臨床癥狀主要表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸部不適和氣短等。該病以恢復竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和腦卒中為治療原則，目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復和維持竇性心律，控制心室率以及預防血栓栓塞并發(fā)癥。對于癥狀輕微的老年心房顫動患者首選要控制心室率，臨床常用藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類及胺碘酮等。SOLVD研究結(jié)果顯示，寬松與嚴格的心室率控制（休息時心率110與80次/分），兩組患者癥狀、不良反應和生活質(zhì)量相似。老年人心房顫動診治中國專家建議要求：①急性期快室率（＞100次/分）的控制方法有目標心室率＜110次/分；無禁忌證者可給予靜脈注射艾司洛爾或地爾硫卓控制心室率，伴心力衰竭或左室功能下降者，可靜脈注射西地蘭或胺碘酮控制心室率；AF伴預激綜合征者首先胺碘酮或普羅帕酮。②長期維持心室率控制方法有無禁忌證者首選β受體阻滯劑；合并心力衰竭者可服用地戈辛及β受體阻滯劑；心室率控制不滿意者可用地戈辛與β受體阻滯劑或NOHPCCB聯(lián)合治療；地戈辛不單獨用于非心力衰竭陣發(fā)性AF患者的心室率控制；AF伴預激史者可用普羅帕酮或胺碘酮[1]。β受體阻滯劑是房顫室率控制的一線藥物，可有效控制靜息和活動時的心室率，其控制心室率的效果明顯優(yōu)于NOHPCCB、地戈辛等藥物，且其聯(lián)合地戈辛控制心室率優(yōu)于單用地戈辛或地爾硫卓，是無禁忌證患者的首選藥物[2]。洋地黃類藥物一般是通過抑制心肌細胞膜上的鈉泵，使鈣內(nèi)流增多而起正性肌力作用，且能使迷走神經(jīng)興奮，增加隱匿傳導，增長間歇來達到有效控制靜息狀態(tài)下的房顫心室率，與其他室率控制藥物相比，洋地黃獨特優(yōu)點是能改善患者的心功能，故而適用于心力衰竭或低血壓患者，可酌情加用β受體阻滯劑[2]。胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期，有利于消除折返激動。抑制心房及心肌傳導纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導速度。減低竇房結(jié)自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。在房顫合并預激綜合征旁道前傳時也可作為首選。心房顫動的治療目標是緩解癥狀、保護心功能和預防栓塞。臨床實驗及薈萃分析表明，就病死率與主要的出血及栓塞事件而言，室率控制與節(jié)律控制無明顯的差異。房顫治療應個體化，癥狀輕微的老年心房顫動患者首選室率控制治療，抗心律失常藥物禁忌或不適宜轉(zhuǎn)復的患者，亦應采用室率控制治療。

[1]中國專家建議寫作組,中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會,中華老年醫(yī)學雜志編輯委員會.老年人心房顫動診治中國專家建議(2011)老年人心房顫動診治[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(4);260-270.

[2]孫英賢.心房顫動的臨床治療及再認識[J].中國實用內(nèi)科雜志, 2008, 28(6):419-422.

R541.7+5

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1671-8194（2015）07-0164-02