顳下鎖孔入路切除中顱窩底腫瘤的臨床分析

張茂彬 董 雷 宋述嚴 王德臣

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 丹東 118002）

顳下鎖孔入路切除中顱窩底腫瘤的臨床分析

張茂彬 董 雷 宋述嚴 王德臣

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 丹東 118002）

目的 探討顳下鎖孔入路切除中顱窩底腫瘤的臨床療效。方法 回顧性分析行顳下鎖孔入路微創(chuàng)手術治療中顱窩底腫瘤8例患者臨床資料，4例三叉神經(jīng)鞘瘤，3例表皮樣囊腫，1例腦膜瘤。結果 本組術野均暴露清晰，術中無因病情變化或暴露不良而擴大切口及骨窗者。腫瘤均獲全切除，均經(jīng)病理學確診，術后恢復良好。結論 顳下鎖孔入路切除中顱窩底腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是一種有效的微創(chuàng)手術入路。

顳下入路；鎖孔手術；中顱窩

中顱窩尤其是鞍區(qū)是顱內腫瘤的好發(fā)部位，病理類型較多，隨著神經(jīng)放射學的發(fā)展使顱內腫瘤的診斷率有效提高，但由于該區(qū)腫瘤位置較深，毗鄰重要解剖結構，既要盡可能多的切除腫瘤組織的同時避免造成神經(jīng)功能破壞，手術難度較大且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此合理設計手術入路是手術順利進行的重要保障[1]。顳下鎖孔入路近年來逐漸應用于臨床，本院采用神經(jīng)內鏡輔助顳下鎖孔入路切除中顱窩底腫瘤，療效較好，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組資料共8例，其中男5例，女3例；年齡42～68歲，以頭痛為首發(fā)癥狀入院，2例伴有面癱，4例視力下降、視物重影等。術前均行頭部CT或MRI檢查?？梢姶笮〔坏鹊恼嘉恍圆∽?，腫瘤直徑1.9～5.6 cm。病理診斷為4例三叉神經(jīng)鞘瘤，3例表皮樣囊腫，1例腦膜瘤。

1.2手術方法。手術設備：萊卡顯微鏡，頭架，多功能手術床，德國蛇牌神經(jīng)內鏡及固定裝置等。患者全麻插管后仰臥，頭后仰15° ～30°，頭部固定頭架，頭部向病變側旋轉45°～80°，使顴弓處于水平位。剃除耳前頭發(fā)，采用顴弓上皮膚直切口4 cm，切開皮膚，分離皮下層，“Y”形切口切開顴肌筋膜，下方切口在耳前1 cm，不超過2 cm，切口下緣平顴弓水平，在顴肌下方向上鈍性推開顳肌骨膜，推開達顳窩，暴露顳骨鱗部，盡可能避免面神經(jīng)顳支及顴支損傷，乳突牽開器牽開肌肉，暴露出顳骨鱗部，磨鉆鉆孔一處，銑刀行骨瓣成形，形成直徑約2.0～2.5 cm骨窗，咬骨鉗咬除顱底多余的骨質，骨窗下緣平顴弓水平，以盡充分顯露中顱窩底。顯微鏡下反射狀剪開硬腦膜，翻向顳下方，用窄腦壓板輕抬顳底，逐步釋放腦脊液，降低腦壓，待腦組織自然下塌，輕輕抬起顳葉，顯露中顱窩底病變部位，切除腫瘤后，縫合硬膜、骨瓣及顴弓復位并逐層縫合頭皮。

2　結 果

本組術野均暴露清晰，術中無因病情變化或暴露不良而擴大切口及骨窗者。腫瘤均獲全切除，均經(jīng)病理學確診；三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣均成功探及責任血管。所有患者術后原有癥狀好轉或消失，術后隨訪3個月～半年，患者恢復情況良好。

3　討 論

顱內腫瘤手術的成功很大程度上取決于選擇的手術入路，良好的手術入路能將病變部位全部切除取得較好的治療效果，鎖孔手術，通過較小的切口與骨孔開顱，將顱內的自然解剖間隙充分利用，借助顯微鏡直接到達顱內病變位置，通過改變顯微鏡角度的鎖孔“門洞”效應[2]。切除顱內腫瘤，傳統(tǒng)手術開顱范圍大，部分骨窗是無法或沒有被利用的，相當于無效暴露，以往我們對中顱窩底腫瘤切除采用傳統(tǒng)的額顳翼點人路或“馬蹄型”切口顳下人路，會出現(xiàn)顱底暴露不完全，同時會損傷顳葉，造成周圍血管、神經(jīng)的損傷，嚴重時出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著神經(jīng)外科技術的成熟、影像學技術的進步，鎖孔技術的優(yōu)越性慢慢體現(xiàn)出來。

對于中顱窩底腫瘤，臨床認為顴弓是影響進入中顱窩底的關鍵，傳統(tǒng)手術入路，由于顳肌向顳下牽拉，影響顴弓的顯露，故多須切除顴弓，方能充分顯露顱底，以達到手術切除的目的；而顳下鎖孔入路分離顳肌向兩側牽開，顴弓顯露充分，無須切除顴弓。本組八例顳下鎖孔入路，均未切斷顴弓，亦達到了良好的顯露，全切除腫瘤。顳下鎖孔入路具有以下優(yōu)點[3]：①切口4.0 cm左右，骨窗直徑為2.0～2.5 cm，骨窗面積為常規(guī)手術的十分之一甚至更小，因此創(chuàng)傷小，開、關顱時間短，術后更快愈合。②術中切口有效避開顳淺動脈與面神經(jīng)分支，顳肌分離局限，不易出現(xiàn)萎縮，無需去除顴弓而直接達到顱底。③因小骨窗也對腦組織與回流靜脈的牽拉起到一定限制，但骨窗位于耳前，一般不會損傷顳底回流靜脈，尤其是Labbe靜脈，④手術中剃發(fā)范圍較少，不影響患者外觀，且開、關顱過程簡單，術中出血少。

術中應選擇合適頭位，入路下方的腦組織通過借助自身重力，無需過度牽拉即能脫離如顱底等結構，腦組織處于松弛狀態(tài)，形成入路腔隙空間，術中適度調整頭架以滿足手術，顳下入路位于耳前和耳后入路，能處理顳葉內側與巖斜區(qū)等部位病變。強調施術者有良好的顯微神經(jīng)解剖基礎，對蛛網(wǎng)膜有序解剖，開放腦室或腦池以釋放腦脊液，腦組織自然塌陷后，顱內壓降低，顱內空間增加，利用顱內的自然解剖間隙形成無創(chuàng)的手術通道，若腫瘤較大，通過釋放腦脊液降低顱內壓較困難時，可行側腦室穿刺外引流。另外神經(jīng)內鏡是顳下鎖孔入路的重要部分，通過視野擴展，術野中光線增強，能明確隱蔽部位的解剖結構與顯微鏡下無法觀察盲區(qū)，使腫瘤的切除更徹底。雖然微創(chuàng)術風險相對較低，但臨床報道仍存在死亡與顱內感染病例，因此，重視各環(huán)節(jié)處理，防止顱內感染的發(fā)生，才能達到微創(chuàng)效果，促進傷口愈合。

[1] 趙江，付振宇，王玉青，等.64排CT輔助眶上鎖孔入路治療前交通動脈瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，13(9):418-419.

[2] 秦時強，丁學華，廖建春，等.內窺鏡輔助下顳下鎖孔入路的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2013，21(5):430-431.

[3] 郭華，劉執(zhí)玉，欒立明，等.經(jīng)眉弓切口鎖孔手術切除鞍區(qū)病變的解剖及臨床應用研究[J].中國臨床解剖學雜志，2013，21(3):280-282.

R651.1；R739.41

B

1671-8194（2015）34-0123-01