試述急性胰腺炎的中醫(yī)治療*

周秉舵　徐亭亭　王宏偉　孔婧　朱生樑△　王曉素

方盛泉1，2周莉1劉春芳1張秀蓮1王軼1

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437；2.上海中醫(yī)藥大學脾胃病研究所，上海201203）

·證治探討·

試述急性胰腺炎的中醫(yī)治療*

周秉舵1，2徐亭亭1王宏偉1，2孔婧1朱生樑1，2△王曉素1，2

方盛泉1，2周莉1劉春芳1張秀蓮1王軼1

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437；2.上海中醫(yī)藥大學脾胃病研究所，上海201203）

本文就急性胰腺炎的病位歸屬、病因病機、治療方法等方面進行了較詳盡的闡述，并重點介紹了中醫(yī)治療急性胰腺炎的治法及優(yōu)勢和特點。

急性胰腺炎中醫(yī)治法

中醫(yī)多以癥狀命名，故急性胰腺炎無中醫(yī)專屬名稱。根據(jù)古人對胰腺及類似急性胰腺炎癥狀的描述，現(xiàn)在人們多把急性胰腺炎歸為“腹痛”、“脾心痛”、“脾實”和“結胸”來進行研究。西醫(yī)對于急性胰腺炎的治療以抑制胰酶分泌、抑制胰酶活化、液體復蘇及對癥支持治療為主。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上結合中醫(yī)藥可以有效減少并發(fā)癥、緩解腹脹、腹痛等癥狀。筆者就中醫(yī)藥對急性胰腺炎的治療作用進行了一些研究，現(xiàn)歸納如下，以饗同道。

1　病位歸屬

1.1中醫(yī)將胰腺歸為脾臟從古代文獻的解剖描述來看，胰腺當歸于脾臟。如《脾胃論》載“脾長一尺，掩太倉”。王清任《醫(yī)林改錯》載“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管”。以上所指的“脾”實際上的解剖位置和形狀與胰腺相符，所指“瓏管”類似于副胰管的結構，故從現(xiàn)代醫(yī)學對胰腺的解剖位置的認識來看，胰腺當歸中醫(yī)學脾臟范疇。

1.2病位歸屬合理性我們也認為將急性胰腺炎的病位歸于“脾”的范疇比較合理。從西醫(yī)的角度講胰腺有內(nèi)分泌、外分泌的功能，其分泌的消化酶有幫助消化的作用，中醫(yī)的“脾”有“升清降濁”、“運化水谷精微”的作用，因此我們認為將胰腺定位為“脾”能比較準確體現(xiàn)胰腺的生理功能。

2　急性胰腺炎的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家將急性胰腺炎的病因病機歸結為陽明腑實、瘀熱互結，肝氣不疏、肝郁氣滯，肝膽濕熱、蘊結中焦，濕熱困脾、熱毒互結等，這種對病因病機的認識是結合了疾病發(fā)展不同時期的證候特點［1-2］。

2.1陽明腑實，瘀熱互結過食辛辣溫燥之品，化熱生火，或情志不遂，氣郁化火犯胃，或邪熱壅盛，汗出過多；或誤用發(fā)汗，津液外泄，致使腸中干燥，陽明腑實?！傲酝橛?，以降為和”，腑氣不通則實熱之邪內(nèi)積，氣滯不行。邪熱熾盛，閉阻不通，絡阻血瘀，熱毒血瘀互結，而致腹部脹滿疼痛。

2.2肝膽濕熱、蘊結中焦“土得木而達”，肝的疏泄功能與脾的升清、胃的降濁是否協(xié)調(diào)密切相關；反之，若因感受濕熱之邪，或脾虛水濕內(nèi)生，日久化熱，或長期過食肥甘厚味，生濕助熱，土壅侮木，則影響肝膽正常功能。濕、熱結聚不散則釀生熱毒，熱毒熾盛又易導致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結，肉腐血敗成膿，發(fā)為心腹胸脘疼痛之癥狀。

2.3肝氣不疏、肝郁氣滯“肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，在志為怒”，由于情志不調(diào)，導致氣機不暢，肝氣郁結，而成肝郁氣滯的證候?！皻鉃檠畮洝?，若氣滯則血液運行無力，瘀滯脈內(nèi)，阻塞經(jīng)絡，氣郁日久化火，伏火郁蒸血液，而致瘀阻內(nèi)停，最終導致熱毒血瘀互結而發(fā)為“腹痛”之病。

2.4濕熱困脾、熱毒互結“脾主運化、主升清”，脾臟常因感受濕熱之邪，或過食辛熱肥甘，釀成濕熱，內(nèi)蘊脾胃，或因過度思慮所致情緒郁悶，心境低落，氣機郁滯。由此導致脾失健運，內(nèi)生濕熱；濕郁日久則化熱，濕、熱結聚不散則釀生熱毒；熱毒熾盛又易導致血熱妄行而致血瘀，由此而發(fā)為脘腹疼痛之癥狀。

3　急性胰腺炎的中醫(yī)治療

3.1辨證求因，審因論治通腑瀉下法辨證化裁通腑

活血化瘀治療，常用方劑為桃核承氣湯，也有自擬方中加用丹參、桃仁、紅花等活血化瘀，均取得了很好的療效［6］?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥物能改善胰腺微循環(huán)，降低血液黏稠度，改善胰腺局部血供，糾正胰腺組織缺血，防止胰腺壞死。疏肝利膽法辨證化裁臨證中諸多急性胰腺炎的患者表現(xiàn)為脘腹脹滿，腑氣不通，喜嘆息，易怒煩躁，結合舌脈，往往這類患者常伴有膽囊或膽管疾病，可以辨證為肝郁氣滯、膽失疏泄。此時采用疏肝利膽的方法，效果較好。常用大柴胡湯、柴芩承氣湯等辨證加減［7-8］，或在經(jīng)驗方、自擬方的基礎上加柴胡、郁金、焦山梔、金錢草、海金沙等。研究表明，疏肝利膽法可以松弛膽道口括約肌，從而促進膽汁排泄，胰液的排泄，有效緩解胰管的壓力，改善黃疸癥狀。

3.2單方驗方，辨證化裁目前最常用的中藥單方是大黃和丹參。大黃的主要作用是松弛膽道口括約肌，減輕胰管的壓力；抑制胰蛋白酶、脂肪酶的分泌；抑制腸道菌群的移位，促進內(nèi)毒素的排泄；促進胃腸動力，改善及消除腸道麻痹狀態(tài)等作用［9］。大黃常用劑量為15 g，鼻飼，每日2次，每次150 mL。丹參的主要作用是改善胰腺微循環(huán)，提高胰腺灌注，清除氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化物損傷，抑制炎癥介質(zhì)，減少免疫損傷等作用［10-11］。驗方是是指針對疾病的不同病因，結合醫(yī)家自己的臨床經(jīng)驗并驗證有效的藥方。最為有名的是天津南開醫(yī)院吳咸中院士所創(chuàng)清胰湯［柴胡15 g，白芍15 g，生大黃15 g（后下），黃芩9 g，胡黃連9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝9 g（沖服）］，以清胰湯及辨證化裁方在臨床及研究中均取得了很大的成就。

3.3分期不同，辨證施治目前很多學者根據(jù)急性胰腺炎的病情演變的特征將其進行分期，結合辨證論治取得很好的效果，最常見的分期治療分為3期，即初期（早期），進展期（發(fā)展期）及恢復期［12-13］。初期多有痛勢急劇，痛時拒按的表現(xiàn)。腹痛以“不通則痛”為機理，六腑以通為順，以降為和，所以在審因論治的基礎上，結合通法，使病因得除，腑氣得通，腹痛自止。主要治則為通腑瀉下，以蕩滌腸胃實熱，阻止陽明腑實證發(fā)展至火毒熾盛、氣血逆亂之危候。進展期病機多為氣、濕、熱結聚不散，易于釀生熱毒，形成血瘀。進一步發(fā)展為熱毒熾盛，瘀熱內(nèi)結，氣滯血瘀，或瘀熱相搏，肉腐為膿；或上迫于肺；或熱傷血絡，而成氣血逆亂之像。治則主要以清熱解毒、活血化瘀為主，輔以通里攻下。此法可以有效預防和治療急性胰腺炎繼發(fā)的各種感染，改善壞死區(qū)局部微循環(huán)。疾病恢復期濕熱毒邪，遷延日久，漸至脾腎陽虛，陰液虧損，氣血不足。治療原則主要為溫補脾腎，滋陰養(yǎng)血，扶正祛邪。

3.4中西結合，增效縮期《中國2013急性胰腺炎診治指南》中重申了中醫(yī)藥對急性胰腺炎的重要作用。目前臨床上最常見的方法是在西醫(yī)抑制胰酶分泌和活化、液體復蘇、應用抗生素等常規(guī)治療的基礎上，加用大黃、清胰湯、大承氣湯等辨證化裁方劑，起到了很好的通腑瀉濁，改善腹痛癥狀、降低體溫、消除黃疸、縮短療程的作用［14-15］。

3.5途徑多樣，立體治療中醫(yī)的特點和優(yōu)勢是辨證論治，即針對不同患者的不同的證而給予不同的治療方案，同時在中醫(yī)診治過程中還有中藥灌腸、針灸、外敷3個西醫(yī)所不具備的優(yōu)勢治療方法。正是這種針對性極強、立體化、個體化的治療方案取得了良好的臨床療效和業(yè)內(nèi)對中醫(yī)藥治療胰腺炎作用的廣泛共識。灌腸對急性胰腺炎并發(fā)腹腔壓力增高，甚至腹腔間隔室綜合征患者可明顯降低腹腔壓力及降低由腹壓增高所引起的呼吸窘迫、腎功能不全癥狀；對大便不通、腹脹明顯者，可有效防止腸功能衰竭及細菌移位，提高臨床療效，減少并發(fā)癥，降低死亡率［16］。最常用中藥為生大黃15 g，直腸內(nèi)滴注，每日2次。其他常用灌腸藥物有芒硝、甘遂、丹參、牡丹皮、赤芍、梔子、柴胡、黃芩等。

針灸對于疼痛的緩解作用非常明確，急性胰腺炎的患者主要癥狀是中上腹疼痛，適當使用針灸手法，不僅會緩解患者的疼痛，反而會有松弛膽道口括約肌的功能，從而緩解胰腺炎的進程［17-18］。常用穴位為脾俞、胃俞、中脘等，一般采用強刺激，也可電刺激。臨床尚可酌情選取公孫、神闕、天樞、合谷、章門、氣海、內(nèi)庭、陽陵泉、期門、血海、膈俞、太沖、膻中等穴，以增強療效。

外敷也是非常重要的治療手段，最常用的中藥是芒硝，常用500 g芒硝包裹好敷于中上腹，每2日一換。芒硝外敷具有清熱瀉下，消腫軟堅之功，能促進胰酶性腹水和積液吸收，減少炎癥因子吸收、降低腹壓；利于腸蠕動恢復，減輕腸道內(nèi)壓，減輕結腸的擴張、麻痹，減輕胰管的壓力，減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫，從而減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短腹脹持續(xù)時間［19］。

《中國2013急性胰腺炎指南》指出輕度急性胰腺炎患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；中度或重度急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早（發(fā)病48 h內(nèi)）實施腸內(nèi)營養(yǎng)。這與中醫(yī)“禁食不禁藥”的治療理念相契合。現(xiàn)代醫(yī)學表明，胃腸道不僅是消化器官，更是重要的免疫屏障，消化道功能的恢復對患者機體功能的重建和恢復至關重要。而中醫(yī)對急性胰腺炎的治療至始至終是“禁食不禁藥”，通過通腑瀉下、清熱解毒、活血化瘀、疏肝理氣等方法以“推陳致新、蕩滌腸胃、安和五臟”，可以起到清除氧自由基、改善微循環(huán)、松弛膽道口括約肌、降低細胞因子水平等的綜合作用［20］。

4　總結

急性胰腺炎的治療，西醫(yī)和中醫(yī)各有優(yōu)勢，西醫(yī)的液體復蘇、抑制胰酶分泌和活化、內(nèi)鏡治療等優(yōu)勢明顯，中醫(yī)的辨證論治、分期論治、個體化、立體化等方法豐富了急性胰腺炎的治療方案，為急性胰腺炎的治療提供了更全面的途徑。

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R576

A

1004-745X（2015）01-0099-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.035

國家自然科學基金青年基金（81302929）；上海市教委科研創(chuàng)新項目（14YZ065）；上海市杏林新星計劃（ZYSNXD011-RC-XLXX-20130019）

（電子郵箱：zhushengliang999@163.com）瀉下法是臨床中最常用的治療方法，也是經(jīng)現(xiàn)代科學研究證實的方法。常用的遵循通腑瀉下法的方劑有大承氣湯、大柴胡湯、柴芩承氣湯［3-4］。急性胰腺炎的患者常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、大便秘結不通、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，通過通腑泄?jié)釓头绞褂?，可以使大便得通，腑氣得降，腹脹緩解，體溫降低，黃疸減輕，其作用機理主要是通過松弛膽道口括約肌，緩解腸道痙攣，抑制菌群移位，抑制炎癥因子而起到作用。清熱解毒法辨證化裁，急性胰腺炎的患者常因全身炎癥反應綜合征而引起級聯(lián)瀑布反應，從而導致促炎細胞因子和抗炎細胞因子的失衡，進而導致病情加重，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，體溫持續(xù)大于38.5℃，口大渴、汗大出、面紅目赤、甚則面目青紫、腑氣不通。血培養(yǎng)往往并不提示有細菌感染，此時指南并不推薦預防性使用抗生素，結合舌脈，辨證熱毒瘀結型為多，治宜清熱解毒、瀉下存陰。常用經(jīng)驗方或自擬方的基礎上，加用紅藤、金銀花、連翹、焦山梔、蒲公英、紫花地丁、敗醬草等以清熱解毒藥，解熱毒熾盛之象。中藥藥理學研究發(fā)現(xiàn)［5］，清熱解毒藥對多種細菌及其他病原微生物均具有一定的抑制作用，能增強免疫功能，既對急性胰腺炎時的胰腺外分泌及多種消化酶活性有抑制作用，又能抑制炎癥過程，防止休克、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，從而對胰腺有良好的保護作用。血瘀證患者表現(xiàn)為表現(xiàn)為痛有定處，口渴不欲飲，肌膚甲錯，臨床中甚至可見Grey Turner征和Cullen征，此時多按瘀血阻滯辨證，在治療上使用活血化瘀的方法，往往取得良好的療效。

2014-10-16）