綜合治療老年中重型顱腦損傷40例臨床分析

王文宜

江蘇省大豐市人民醫(yī)院腦外科，江蘇 大豐 224100

綜合治療老年中重型顱腦損傷40例臨床分析

王文宜

江蘇省大豐市人民醫(yī)院腦外科，江蘇 大豐 224100

目的：分析老年中重型顱腦外傷的臨床特征、治療方案對(duì)預(yù)后的影響。方法：對(duì)40例中重型顱腦損傷老年患者的病情特征，治療方法及治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果：40例中重型顱腦損傷老年患者良好有13例，中殘有9例，重殘有8例，死亡5例，放棄治療5例。結(jié)論：中重型顱腦外傷老年患者致殘率及死亡率較高，全方位合理診斷治療，嚴(yán)密診治顱腦損傷以及防治并發(fā)癥，能夠減少傷殘病死率，提高療效。

老年；中重型顱腦外傷；綜合治療；臨床特征

近年來，顱腦外傷 （TBI）的發(fā)生率逐年增加。目前TBI的發(fā)病率已超過100／10萬人口，其中老年TBI占到所有TBI患者20%～30%，致傷原因主要為交通事故、高空墜落、打擊傷等。老年人多伴有其他系統(tǒng)疾病、容易發(fā)生并發(fā)癥，因此臨床癥狀復(fù)雜，傷殘及病死率較高［1］。本文回顧性分析本院收治的中重型顱腦損傷老年患者40例，總結(jié)分析其臨床特點(diǎn)和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年1月至2014年l2月中重型顱腦損傷老年患者40例。其中男性32例，女性8例；年齡為60～82歲，平均年齡65.3歲；致傷原因：車禍傷31例，跌倒傷7例，擊打傷2例。均在傷后2h內(nèi)入院，既往合并高血壓、心臟病史19例，慢性支氣管炎11例，糖尿病15例，其他臟器疾病5例，部分老年患者合并兩種及以上基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)既往有基礎(chǔ)疾病者4例。

1.2 臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)檢查情況 本組患者中閉合性損傷26例，開放性損傷14例。傷后有原發(fā)性昏迷史33例，伴有頭痛、惡心、嘔吐癥狀29例，入院時(shí)瞳孔改變9例 （其中雙側(cè)瞳孔散大2例），出現(xiàn)不同程度偏癱、單癱和錐體束征陽性的病人10例；入院時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分13～15分7例，8～12分24例，8分以下9例。所有患者入院后均急診行頭部CT檢查，影像學(xué)檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者21例，腦挫裂傷23例，硬腦膜下血腫27例，腦內(nèi)血腫8例，硬腦膜外血腫5例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫2例。合并胸腹部外傷 （肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑?、腹部臟器損傷）9例，脊柱、四肢骨折18例。

1.3 治療方法 行開顱手術(shù)治療26例，其中單側(cè)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)21例，雙側(cè)血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓共5例，保守治療14例，所有患者均給予抗休克、降低顱內(nèi)壓、抗感染、化痰、抑酸、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)治療，并控制血糖、血壓、治療合并癥、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、加強(qiáng)翻身拍背、協(xié)助肢體活動(dòng)等護(hù)理。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)治療后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 （GOS）評(píng)定治療效果，其中良好有13例，中殘有9例，重殘有8例，死亡5例，放棄治療5例。

3 討論

3.1 老年患者病情特點(diǎn)分析 正確認(rèn)識(shí)老年顱腦損傷的臨床特點(diǎn)，有助于降低患者的死亡率和致殘率［2］。老年患者腦組織存在不同程度萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，當(dāng)發(fā)生腦損傷時(shí)，擴(kuò)大的蛛網(wǎng)膜下腔可以通過代償，使顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，傷后短時(shí)間可無明顯的癥狀及體征。老年患者由于生理原因，常伴有不同程度的腦血管硬化，血管彈性不良，凝血功能異常等，傷后出血常難以自行停止，引起廣泛性腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)性血腫，臨床上極易出現(xiàn)延診或者誤診，因此，對(duì)入院時(shí)神志清楚的老年患者，臨床上也要警惕有顱腦血腫可能，需要詳細(xì)詢問患者受傷情況并嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)行頭部CT動(dòng)態(tài)掃描觀察以了解顱腦損傷的進(jìn)展情況。老年患者的顱骨厚且較為堅(jiān)硬，硬腦膜與顱骨粘附較為致密，傷后硬腦膜與顱骨內(nèi)板不易剝離，因此老年患者發(fā)生硬膜外血腫幾率相對(duì)較低，但老年患者由于存在腦萎縮，腦組織在外力作用下，移動(dòng)空間較大，在顱骨內(nèi)面骨嵴移動(dòng)易引起腦組織挫裂傷，容易發(fā)生硬膜下血腫及腦挫裂傷。這與本組患者統(tǒng)計(jì)情況一致。

3.2 傷后手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及方法分析 老年人顱腦外傷時(shí)顱內(nèi)血腫的發(fā)生率約是兒童和青壯年組的2倍，而慢性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率較青壯年高6倍［3］。是否進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的腦損傷部位、出血量、腦挫裂傷程度、基底池及腦干受壓程度、中線結(jié)構(gòu)移位情況并結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)等因素進(jìn)行綜合分析，在患者出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙之前進(jìn)行手術(shù)清除血腫減壓最佳，不要刻意等患者出現(xiàn)瞳孔變化、腦疝時(shí)才確定手術(shù)。顱腦外傷手術(shù)指征一經(jīng)確認(rèn)后，應(yīng)盡早手術(shù)以降低死亡率和致殘率。研究表明，在患者清醒時(shí)進(jìn)行手術(shù)較昏迷后進(jìn)行手術(shù)的搶救成功率明顯提高［4］。對(duì)顱內(nèi)血腫量未達(dá)到手術(shù)指征，經(jīng)保守治療，患者意識(shí)障礙無明顯改善甚至進(jìn)行性加重，應(yīng)立即復(fù)查CT，積極手術(shù)治療。顱腦外傷患者多為額顳部硬膜下血腫，且腦挫裂傷灶多位于額葉及顳葉，手術(shù)治療時(shí)我們采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口、術(shù)中徹底清除血腫及挫傷壞死腦組織，必要時(shí)予切除額極、顳極腦組織行顱內(nèi)減壓，以促使疝組織復(fù)位。

3.3 手術(shù)患者術(shù)后及保守治療患者藥物治療分析 傷后急性期及手術(shù)患者術(shù)后需要常規(guī)控制出血。對(duì)于原有腦梗死、冠心病等患者要謹(jǐn)慎使用止血藥物，以防止出現(xiàn)和加重血栓性疾病。患者有顱內(nèi)高壓時(shí)使用脫水藥降低顱內(nèi)壓，筆者主張予小劑量甘露醇配合使用呋塞米，或應(yīng)用甘油果糖，在降顱壓同時(shí)能保護(hù)腎功能、減輕心臟負(fù)擔(dān)。急性期后加用活血化瘀藥物，改善腦循環(huán)，達(dá)到顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶和腦水腫逐漸吸收治愈的目的。

3.4 并發(fā)癥的防治分析 中重型顱腦外傷老年患者由于傷情重，自身抵抗力差，恢復(fù)慢，治療周期長(zhǎng)，治療過程中極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥：①術(shù)后再發(fā)出血。老年人多伴有血管硬化，術(shù)后易再發(fā)出血，同時(shí)由于腦組織生理性萎縮，顱內(nèi)容積增加，臨床表現(xiàn)往往滯后于病情發(fā)展，所以在圍手術(shù)期需密切觀察，同時(shí)予CT復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察；②肺部感染。老年人肺功能下降，呼吸肌萎縮，自行排痰功能減弱，且傷后長(zhǎng)期臥床合并意識(shí)障礙，由于誤吸、身體抵抗力差，咳痰無力，再加上部分患者肺部有基礎(chǔ)性疾病，肺部感染極其常見。治療過程中，對(duì)于昏迷、咳嗽反射差的患者早期氣管切開、使呼吸道保持通暢，特別要注意加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清除分泌物，保證腦供氧；對(duì)咳嗽反射良好的患者可以考慮不行氣管切開［5］。及時(shí)行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)加強(qiáng)抗炎治療；③消化道出血。傷后患者胃酸分泌及胃黏膜保護(hù)平衡失調(diào)，易發(fā)生消化道潰瘍，可予質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑等藥物；④深靜脈血栓。老年患者長(zhǎng)期臥床，肢體主動(dòng)活動(dòng)減少，尤其是雙下肢，本組患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓4例，予積極抗凝治療后好轉(zhuǎn)，預(yù)防深靜脈血栓應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格控制止血藥物治療時(shí)間及劑量，一般止血治療不大于72h；護(hù)理過程中加強(qiáng)翻身，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流；定期檢查血凝及D－二聚體；發(fā)現(xiàn)肢體腫脹，需及時(shí)檢查血管彩超，短時(shí)間減少患肢活動(dòng)，確診后及時(shí)抗凝治療或手術(shù)治療；⑤腎功能損害。老年患者代償能力差，失血和甘露醇的應(yīng)用，會(huì)引起腎功能繼發(fā)性損害，因此老年患者治療過程中需注意補(bǔ)足血容量，早期予鼻飼，通過消化道補(bǔ)充液體量，甘露醇的應(yīng)用也應(yīng)提倡小劑量、多次，并加用利尿劑 （如呋塞米等），一旦出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)減少甚至停用甘露醇，換用甘油果糖等脫水藥物；⑥高血糖癥。顱腦外傷后早期血糖升高主要與外傷應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖并積極給予胰島素治療；⑦電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良。中重型顱腦外傷患者長(zhǎng)期臥床，飲食習(xí)慣改變，補(bǔ)液脫水治療，致使患者內(nèi)環(huán)境紊亂，電解質(zhì)失衡，應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，早期進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

總之，老年患者發(fā)生中重型顱腦損傷時(shí)，病情重且復(fù)雜，要及時(shí)作出診斷，合理掌握手術(shù)指征，治療過程中要考慮可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，并作出及時(shí)有效的處理，從而降低患者傷殘及病死率，以提高療效。

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［2］張建民，袁從華，孫宇.老年顱腦損傷的特點(diǎn)及防治探討 ［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：7－8.

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1007－8517（2015）20－0059－02

2015.08.12）