中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征繼發(fā)不孕癥驗案舉隅

李娜杜小利

寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004

中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征繼發(fā)不孕癥驗案舉隅

李娜1杜小利2*

寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004

多囊卵巢綜合征是婦科發(fā)病率高的病癥，具有高異質(zhì)性，可導致育齡婦女不孕，其發(fā)病機制目前尚不明確，亦無確切有效的治療方法。導師杜小利教授運用中西醫(yī)結(jié)合的方法，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合進行治療，從而達到調(diào)經(jīng)、助孕、安胎之臨床療效。

多囊卵巢綜合征；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合；驗案

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以長期排卵障礙、持續(xù)高雄激素血癥和胰島素抵抗為特征的綜合征。其發(fā)病率占育齡期婦女的5%～10%，占不排卵性不孕癥的50%～70%［1］。祖國醫(yī)學并無多囊卵巢綜合征此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于中醫(yī)學 “月經(jīng)后期”、“崩漏”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癓瘕”等范疇。導師杜小利教授從事婦科基礎理論研究及臨床工作多年，擅治不孕癥。臨床運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多囊卵巢綜合征所致的不孕，取得良好療效，現(xiàn)舉病案報道如下。

1 病案舉例

李某，27歲，已婚。2013年4月16日初診。主訴：婚后三年同居不孕。2010年始月經(jīng)稀發(fā)，周期愈加后愆，有時半年不潮，漸至完全閉經(jīng)。西醫(yī)曾先后用媽富隆、二甲雙胍、復方玄駒膠囊，尿促性素 （HMG）促排卵，可排卵，但不孕。在他處中醫(yī)治療服藥期間，月經(jīng)可45天一潮，但停藥超過兩月即反復如舊，亦未受孕。末次月經(jīng)2013年1月27日，月經(jīng)前、后腰酸困重，平素惡寒，嗜睡乏力，寐差，喜嘆息，舌暗淡，邊齒痕，脈略弦。子宮輸卵管造影：基本正常，右輸卵管輕度盤繞。血清生殖激素測定：FSH 6.01IU／ml，LH 13.57IU／ml，LH／FSH＞2。血清胰島素測定：空腹9.0mmol／L，餐后110.6mmol／L。男方精液檢查：前向運動精子偏少。

診斷：原發(fā)性不孕癥；多囊卵巢綜合征 （腎陽虛肝郁、氣滯血瘀）。治法：中醫(yī)：溫補腎陽、疏肝、活血益氣。西醫(yī)：催經(jīng)、促排卵。中醫(yī)處方：自擬溫腎疏肝促孕湯。方藥：制附子10g，肉桂6g，熟地15g，山藥24g，山茱萸10g，柴胡15g，合歡花10g，黨參18g，當歸15g，桃仁、紅花、羌活各6g，炙鱉甲、王不留行各18g。男方同時治療：復方玄駒膠囊 （浙江施強制藥有限公司，國藥準字Z20060462）：每次3粒，每日3次，連服2月。

西醫(yī)治療：①黃體酮注射液 （浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828）：20mg肌肉注射，每日一次，初診次日開始注射，連用3日。②枸櫞酸氯米芬片 （高特制藥有限公司，國藥準字H20091079）：月經(jīng)第5日開始，每日100mg（2片），連用5日。③戊酸雌二醇片（DELPHARM Lille S.A.S.，國藥準字J20130009）：月經(jīng)第5日開始，每日1mg（1片），連用21日。④HMG（煙臺北方制藥有限公司，國藥準字H20033108）：月經(jīng)第10日開始，每日肌肉注射75IU（1支），連用4日。⑤鹽酸二甲雙胍緩釋片（成都恒瑞有限公司，國藥準字H20030452）：500mg，每日三次，餐間服，暫服一月。

二診：4月30日，服中藥7劑后經(jīng)潮。LMP 4月23日，量甚少，挾血渣，經(jīng)期小腹脹，腰酸。稍有熱感，口干苦，胸悶，雙下肢時隱痛。周期第8天。前方減附、桂，增蛇床子、巴戟天、鹿角霜、紫河車等溫補肝腎之藥，共14劑；桃仁、紅花各6g，加入前7劑。男方復查精液常規(guī)已正常。

患者繼續(xù)調(diào)周治療2月，7月3日復診，月經(jīng)超期未至，測尿妊娠試驗陽性，已懷孕。孕45天，測陰超提示4胞胎，1胎未太長成，余3胎均好，后行減胎術(shù)，保留2胎。保胎至孕3月停藥。已于14年2月5日剖宮產(chǎn)二女。

按：本案系多囊卵巢綜合癥引發(fā)的不孕，患者閉經(jīng)多年，腰酸、惡寒甚，乏力，抑郁，屬腎陽虛肝郁氣虛血瘀證。中藥方以附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸溫陽補腎益沖任。研究表明補腎益精藥具有類激素樣作用，該類藥物可作用于下丘腦，恢復下丘腦－垂體－卵巢軸的分泌功能從而促使排卵恢復正常［2］。導師認為情志不遂是PCOS重要的發(fā)病誘因之一，肝郁則氣滯，故用柴胡、合歡花舒肝解郁；黨參益氣補血；當歸養(yǎng)血活血；羌活升清達陽，鼓舞腎陽；鱉甲軟堅散結(jié)、王不留行活血通經(jīng)，以兼顧輸卵管牽拉、盤繞之征；當下閉經(jīng)3月，故用桃仁、紅花治標活血通絡，活血藥可改善卵巢血流，可提高卵泡質(zhì)量，促進黃體形成［3］。全方標本兼顧意在調(diào)經(jīng)，同時結(jié)合西藥黃體酮，共使活血盡快來潮。研究表明黃體酮可使子宮內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，從而促使子宮內(nèi)膜成熟、剝脫并維持月經(jīng)周期［4］。潮后腎陽虛，惡寒、腰酸等癥顯減，方去附、桂，改以溫補肝腎為主，兼疏肝活血施治，并結(jié)合西藥治療。使用二甲雙胍緩解胰島素抵抗，現(xiàn)代藥理研究表明二甲雙胍可改善外周組織靶點對胰島素的親和力以降低血胰島素水平，達到糾正患者高雄激素狀態(tài)，改善卵巢排卵功能［5］。因考慮既往西醫(yī)用較大量HMG使卵泡成熟，故在用中藥辨治的同時，結(jié)合使用了氯米芬加少量HMG以圖較好地促進排卵。后雖達到了排卵和妊娠的目的，但形成了多胎妊娠，說明西醫(yī)促排卵藥藥量偏大，值得反思警惕。

2 體會

導師認為本病發(fā)病與沖任虛損，腎、肝、脾三臟及痰濕、血瘀等病理因素密切相關(guān)，病機為腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸功能失調(diào)，機體臟腑、經(jīng)絡、氣血失和，痰瘀壅滯胞宮所致。臨床證型以腎虛肝郁、腎虛血瘀、脾虛痰濕、痰瘀互結(jié)此四型多見。

針對腎虛者，導師擅長運用枸杞子、蛇床子、桑葚子等種子類藥物及紫河車、鹿角霜等血肉有情之品補腎益沖任?，F(xiàn)代藥理研究此類補腎陽藥具有雌激素樣作用，且子類藥還具有調(diào)脂作用［6］，有益于患者內(nèi)分泌水平及體重的調(diào)節(jié)。肝郁患者多加郁金、合歡皮舒郁理氣，肝郁化火者加丹皮、梔子、龍膽草、川楝子等疏肝泄火，并囑患者積極調(diào)適精神心理問題。肥胖型PCOS患者多用蒼附導痰湯加減，藥用蒼術(shù)、香附、膽南星、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、甘草等，以化痰散結(jié)，祛濕解郁，臨床療效頗佳。血瘀者常用當歸、丹參、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、牛膝等中藥活血化瘀調(diào)經(jīng)。同時西醫(yī)抗高雄激素血癥，胰島素抵抗，聯(lián)合用藥促排卵，雖可增加優(yōu)勢卵泡數(shù)和排卵率，但在促排卵過程中應嚴密監(jiān)測，防止卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。此外，西醫(yī)促排卵常形成多胎妊娠，故導師常使用益母草、澤蘭、紅藤、穿山甲、王不留行、路路通等活血、走竄藥疏通沖任之脈，替代西藥以減少不良反應的發(fā)生。有報道認為走竄通絡藥可增強卵泡對卵巢膜的突破力，活血藥可降低卵巢白膜厚度與韌性，推動卵巢活動，促使卵子排出［7］。且中藥促排卵的優(yōu)勢在于其一樣有著促使卵泡從卵巢中排出的作用，但無明顯的激活腎素－血管緊張素－II活性的作用，可有效減少OHSS的發(fā)生風險［8］。故中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS臨床用藥更加安全且療效佳，值得臨床推廣。

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［3］連方，田姍，張翔昱.二至調(diào)經(jīng)顆粒對多囊卵巢綜合征不孕患者卵泡質(zhì)量的影響［J］.中醫(yī)雜志，2011.52（2）：114－117.

［4］吳艷梅.來曲唑聯(lián)合黃體酮治療多囊卵巢綜合征不孕及對卵巢功能的影響［J］.中國醫(yī)藥導刊，2014，14（1）：73－74.

［5］吳聚文，潘麗貞.青春期多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)研究進展 ［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（10）：1097－1099.

［6］歐麗娜，張建軍，王林元，等.具有雌激素樣作用的補腎陽藥對脂代謝的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2013，19，（8）：371－374.

［7］馮光榮，尤昭玲，周艷艷.循時用藥治療多囊卵巢綜合征 ［J］.中醫(yī)研究，2009，22（1）：46－48.

［8］牛煜，林穎珣.補腎活血中藥替代促排卵藥HCG預防OHSS的臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（16）：29－30.

Cases of polycystic ovary syndrome caused infertility

LINa1DU Xiaoli2*
Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

Polycystic ovary syndrome is a difficult disease has high incidence rate and heterogeneity of women in childbearing age，can cause infertility，ofwhich the pathogenesis is not clear，no effective therapy.The instructor using the combinationmethods of TCM and Western medicine，combining western medicine treatment of disease differentiation and syndrome differentiation of traditional Chinesemedicine，so as to achieve the effect of regulating menstruation，helps of pregnancy and miscarriage prevention，the clinical curative effect is remarkable.

polycystic ovary syndrome；infertility；combination of TCM and Western medicine；consilia

R711.6

A

1007－8517（2015）20－0025－02

2015.07.12）

李娜 （1989－），女，漢，河北，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科學。

杜小利 （1971－），女，漢，寧夏，教授，碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科教學及臨床20年。