李東垣辨治消渴病思想探討

李東垣辨治消渴病思想探討

高曌

南京市中醫(yī)院老年科，江蘇南京210001

【摘要】李杲不僅系統(tǒng)總結(jié)了在其之前醫(yī)家對消渴病機和辨治的認識，并根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗，詳細論述了消渴本病的癥狀和并發(fā)他證時的不同癥狀，提出了獨到的治療方藥，對今天的臨床仍然具有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】李杲；消渴；辨治；方藥

作者簡介：高曌，南京市中醫(yī)院老年科。

【中圖分類號】R255.4

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)21-0030-02

收稿日期：(2015.07.21)

李杲, 字明之 , 號東垣老人,是金元四大家之一，補土派的代表人物。東垣老人在其傳世名著《蘭室秘藏》[1]中單列“消渴門”，不僅系統(tǒng)總結(jié)了在其之前醫(yī)家對消渴病機和辨治的認識，并根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗，詳細記載了消渴本病的癥狀和并發(fā)他證的不同癥狀，提出了獨到的治療方藥，對今天的臨床仍然具有重要的指導(dǎo)意義，細讀之后，體會如下。

1消渴本病

“口干舌干，小便數(shù)，舌上赤脈”;“消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”；“消渴，飲水極甚，善食而瘦，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”三條是東垣對消渴本證的描述。東垣老人臨證經(jīng)驗豐富，對消渴的觀察并不局限于前人上中下三消的論述，而是抓住消渴的核心癥狀：口舌干、小便數(shù)和消瘦(其中第一條雖然在癥狀中沒有寫到消瘦，但在治則中有提及“生肌肉”，故可推及癥狀亦有消瘦)，同時還記載了病情嚴重程度不同時的癥狀變化，給出了不同的治療方藥。

“口干舌干，小便數(shù)，舌上赤脈”以熱盛重，而津傷初現(xiàn)，熱盛重故突出癥狀為“小便數(shù)，舌上赤脈”，津傷初現(xiàn)故僅有“口干舌干”。至“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”津傷程度明顯加重，出現(xiàn)“大便結(jié)燥”；此階段虛象初現(xiàn)，“能食而瘦”是脾虛不能游溢精氣，肌肉失榮，“自汗”是氣隨津失，氣虛失攝的表現(xiàn)。到“消渴，飲水極甚，善食而瘦，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”可以明顯的看到津液大虧，“善食而瘦”較“能食而受”的脾虛程度更加嚴重。

病變程度不同，方藥亦不同。“治口干舌干，小便數(shù)，舌上赤脈”以“生津液，除干燥，生肌肉”為目的，予以柴胡、炙甘草、生甘草、麻黃根(各三分)， 酒當(dāng)歸梢(四分)、酒知母、酒漢防己、羌活(各五分)，酒生地黃(七分)，升麻(一錢)， 杏仁、桃仁(各六個)，紅花(少許)，酒黃連(八分)，石膏(六分)，酒黃柏(一錢) ，諸藥合用，清熱祛濕，稍佐活血，以柴胡和升麻輕清宣透，生甘草治口干舌干，酒黃連治舌上赤脈，石膏治小便赤色。

“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”津傷加重，且有脾虛征象，則清熱生津力度明顯加重，并注意溫補脾氣。予以升麻(四分)，防風(fēng)、生甘草、漢防己、生地黃(各五分)，當(dāng)歸身(六分)，柴胡、羌活、炙甘草、酒黃芩、酒知母、黃芩(各一錢)，石膏、酒龍膽草、黃柏(各一錢五分)，紅花(少許)，桃仁(五個)，杏仁(十個) ，諸藥合用清熱生津、健脾除濕。

“治消渴，飲水極甚，善食而瘦，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”津虧嚴重，治則泄熱存陰，大補脾氣。予半夏(二分湯洗)，熟甘草、白豆蔻仁、人參、蘭香、升麻、連翹、桔梗(各五分)，生甘草、防風(fēng)(各一錢)，酒知母(一錢五分)、石膏(三錢)，較前治療減去黃芩、黃柏、龍膽草等，加大知母、石膏的用量，藥量大而力專，以人參、半夏、熟甘草、白豆蔻仁、蘭香補脾醒脾。

2消渴并發(fā)癥

東垣老人在臨證中也觀察到消渴的常見并發(fā)癥如便秘、性功能障礙和膽道梗阻，不僅詳細記載了臨床表現(xiàn)，而且分別記述了治療方藥。

“前消渴證才愈，止有口干，腹不能努，”消渴伴便秘是臨床常見問題，老年人多見。東垣治以生地黃、細辛(各一分)，熟地黃(三分)、石膏(四分)、黃柏(酒制)、黃連(酒制)、生甘草、知母(各五分)，柴胡(七分)，當(dāng)歸身、荊芥穗、桃仁、防風(fēng)(各一錢)，升麻(一錢五分)，紅花(少許)，杏仁(六個)，小椒(二個) ，諸藥合用養(yǎng)陰清熱，稍佐辛散，則其對應(yīng)病機為熱盛傷津，腸道津枯，燥屎內(nèi)結(jié)。

“治消渴，大便閉澀干燥結(jié)硬，兼喜溫飲，陰頭退縮，舌燥口干，眼澀難開，及于黑處見浮云”其中“大便閉澀干燥結(jié)硬，兼喜溫飲”提示脾陽虧虛，“陰頭退縮，眼澀難開，及于黑處見浮云”提示腎陰不足，錯綜復(fù)雜，東垣仍治以養(yǎng)陰清熱，但去清泄中焦的黃連，增加質(zhì)潤通便、養(yǎng)陰清熱的火麻仁。

“消渴，上下齒皆麻，舌根強硬腫痛，食不能下，時有腹脹，或瀉黃如糜，名曰餐泄，渾身色黃目睛黃甚，四肢痿弱，前陰如冰，尻臀腰背寒，面生黧色，脅下急痛，善嚏，喜怒，健忘”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的膽道梗阻、胰腺疾病導(dǎo)致的糖尿病和糖尿病合并膽囊疾病均可見上述癥狀?！笆巢荒芟?，時有腹脹，或瀉黃如糜，名曰餐泄，渾身色黃目睛黃甚，四肢痿弱”，為脾虛濕阻之象，“前陰如冰，尻臀腰背寒”，為水濕泛濫，命門火衰，“面生黧色，脅下急痛”，為瘀血已成，“上下齒皆麻，舌根強硬腫痛”，為土虛木乘，肝氣亢逆，化風(fēng)上擾。東垣治此證，予以藿香(二分)，柴胡、黃連、木香(各三分)，白葵花、麥門冬、當(dāng)歸身、蘭香(各五分)，蓽澄茄、生甘草、山梔子、白豆蔻仁、白芷、連翹、姜黃(各一錢)，石膏(一錢二分)，全蝎(二個去毒)，炙甘草、酒知母、升麻、人參(各二錢)，桔梗(三錢)，杏仁(去皮)，酒黃柏(各一錢五分)，以健脾利濕為本，佐以清熱祛瘀，寒溫并用，與治消渴其他六方大不相同。

3臨床應(yīng)用

臨床中亦常見癥狀如東垣所述病患，治以東垣方藥，每收良效，列舉2例如下。

患者1：2015年3月17日首診，女性，74歲，有糖尿病史2年，經(jīng)口服降糖藥物，血糖控制可，形體消瘦，自汗不止，舌淡，舌尖紅，脈細。治擬東垣老人“治消中能食而瘦，口舌干，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”予以“ 升麻、防風(fēng)、生甘草、炙甘草、生地黃、當(dāng)歸身、柴胡、羌活、酒黃芩、酒知母、石膏、龍膽草、黃柏、紅花、桃仁、杏仁”，7劑后自汗明顯減少，再服7劑后自汗癥狀基本緩解。

按語：此方為“生津甘露湯”，又名清涼飲子?；颊呦嗜站?，陰津已虧，虛火上炎，故而舌尖紅而脈細，氣隨陰耗，失于固攝，故自汗不止，舌質(zhì)淡。予以“生津甘露湯”清熱養(yǎng)陰、益氣生津。方中生甘草、酒黃芩、酒知母、石膏、龍膽草和黃柏清熱，生地黃和當(dāng)歸身和血養(yǎng)陰生津，炙甘草溫中補氣，升麻、防風(fēng)、柴胡和羌活等風(fēng)藥升發(fā)陽氣，杏仁治氣，少佐紅花和桃仁理血。方中無收澀止汗藥物，而是升陽益氣，泄熱養(yǎng)陰生津，7劑后自汗明顯減少，再服7劑后自汗癥狀基本緩解。

患者2：2015年4月23日首診，男性，83歲，有糖尿病史10余年，經(jīng)口服降糖藥物空腹血糖在8mmol/L左右，餐后2小時血糖在10～12mmol/L，但便秘。自述服用多種通便藥物，仍大便燥結(jié)成粒，2～3日使用開塞露后方可解出。治擬東垣老人“消渴證才愈，止有口干，腹不能努”，予“生地黃、熟地黃、細辛、石膏、知母、黃柏、黃連、生甘草、柴胡、升麻、當(dāng)歸、荊芥、防風(fēng)、桃仁、杏仁、紅花 ”。7劑后二診，患者訴服藥后大便自解，但質(zhì)稀不成形，考慮為老年患者不耐寒涼質(zhì)潤之品，予石膏和當(dāng)歸量減半后再服7劑，大便1日1行，質(zhì)軟成形。

按語：此方為“清潤緩肌湯”?；颊呦嗜站?，血糖控制尚可，但大便秘結(jié)。老年人不宜峻下求急，宜養(yǎng)陰生津、清熱潤燥，則舟得水而自行。方中生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、杏仁、防風(fēng)養(yǎng)陰潤燥，石膏、知母、黃柏、黃連、生甘草清熱，細辛、柴胡、升麻、荊芥升發(fā)陽氣，少佐桃仁和紅花行血。方中無大黃、枳實等厚味，清熱滋潤，大便自解。

4總結(jié)

東垣老人在《素問·陰陽應(yīng)象大論》“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”的基礎(chǔ)上，認識到“今飲食損胃,勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之而生大熱”[2]，從而創(chuàng)立了陰火理論，成為其認識疾病的重要基礎(chǔ)，故東垣在陰火理論的基礎(chǔ)上認識消渴病的同時又“諄諄于脾胃，蓋其所獨重也”[3]。基于對消渴的癥狀地細致觀察，不以上中下三消為局限，大膽記述所觀察的消渴病證及并發(fā)癥，以升發(fā)脾胃、清熱養(yǎng)陰、祛濕活血為治療大綱，補脾胃之虛，消血中伏火[4]，潤燥生津，并且根據(jù)病情程度不同和并發(fā)癥不同，處以各不相同的消渴七方，于中醫(yī)對消渴的辨證論治是極大的豐富，于今日內(nèi)科臨床亦有重要的指導(dǎo)[5]。

參考文獻

[1]李仲平校注.蘭室秘藏[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：20．

[2]文魁，丁國華整理.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

[3]紀昀撰.四庫全書總目提要[M].石家莊:河北人民出版社，2000:3.

[4]張晶，孫豐雷.金元四大家論治消渴病思想淺析[J].山東中醫(yī)雜志，2011，30(9):605-606.

[5]黨志博，韓暄.從升陽散火湯看李東垣的治療特點[J].光明中醫(yī)，2014，12(9)：2512-2513.

臨床研究