自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診分析與臨床研究

王禹春榮 陽(yáng)榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的誤診分析與臨床研究

王禹春1榮 陽(yáng)2榮根滿3

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診率與臨床意義。方法 對(duì)92例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組92例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，出現(xiàn)臨床癥狀到確定診斷的時(shí)間為30 min～15 d，誤診率為21.7%。臨床治愈80例，死亡12例。結(jié)論CT診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血既方便又快捷，可提高早期診斷率，降低誤診率，而對(duì)頭顱CT（-）的疑診患者，適時(shí)選擇腰椎穿刺幫助確診。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；誤診分析；影像診斷；腰椎穿刺

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)，是神經(jīng)科的常見(jiàn)病，再發(fā)率、病死率較高。如能及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，則可降低其再出血和死亡的發(fā)生。目前雖然CT已經(jīng)普及應(yīng)用，但是SAH的誤診率仍然較高[1-4]?，F(xiàn)將本院2011年1月至2015年6月診治的92例SAH病例進(jìn)行回顧性研究，分析誤診原因，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組92例患者，男48例，女44例，年齡35～80歲。65歲以下54例，65歲以上38例，無(wú)明顯高峰年齡段。有高血壓、動(dòng)脈硬化病史者36例。

1.2臨床表現(xiàn)：頭痛者58例，伴惡心、嘔吐者36例，僅表現(xiàn)枕、頸部疼痛者12例，意識(shí)障礙者14例，抽搐8例。有腦膜刺激征者60例，血壓增高者50例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙10例，枕神經(jīng)壓痛陽(yáng)性12例，四肢癱瘓者6例，偏癱者12例，雙下肢膝腱反射減低22例，出現(xiàn)病理征陽(yáng)性者26例。

1.3輔助檢查：有42例行頭CT掃描，其中14例頭CT未見(jiàn)異常。陽(yáng)性率為85.3%，76例行腰椎穿刺抽取腦脊液檢查，其中血性腦脊液38例，淡紅色20例，淺黃色18例、顱內(nèi)壓在180 mm H2O以上者62例。

1.4確診時(shí)間及誤診疾?。撼霈F(xiàn)臨床癥狀確定診斷的時(shí)間為30 min～15 d，確診之前，6例被診斷為枕神經(jīng)痛，4例診斷為頸椎病，6例誤診為高血壓病，2例診斷為上呼吸道感染，2例被診斷為腦梗死，誤診率為21.7%。

2　結(jié) 果

本組92例，臨床治愈80例，死亡12例，發(fā)生腦血管痙攣者6例，其中早發(fā)性4例，晚發(fā)性2例。再出血者10例，發(fā)生腦積水6例。外科手術(shù)治療18例。

3　討 論

SAH作為一種常見(jiàn)病，診斷并不困難。隨著CT的普及應(yīng)用，使得SAH的診斷更加方便、快捷，尤其對(duì)不易接受腰椎穿刺檢查的疑診病例得以及時(shí)確診，大大提高了SAH的早期診斷率。但是，近年來(lái)本院遇到不少病例，因患者缺乏SAH典型的臨床表現(xiàn)，被診斷為其他疾病，錯(cuò)過(guò)了有效的檢查手段而被誤診。這必然增加了SAH的再出血、腦血管痙攣及死亡的發(fā)生率。本組病例最長(zhǎng)誤診時(shí)間達(dá)15 d。14例患者分別被診斷為“上呼吸道感染”、“枕神經(jīng)痛”和“頸椎病”的患者，確診前一直于門(mén)診治療，2例因頭CT（-），診斷為腦梗死的患者，已用活血藥治療。分析這些病例，造成誤診的原因除了患者不具備頭痛、嘔吐伴腦膜刺激征等典型的臨床表現(xiàn)之外，還應(yīng)該注意CT檢查顯影的時(shí)間規(guī)律、老年患者的臨床特點(diǎn)及不典型癥狀持續(xù)時(shí)間等[5-7]。

3.1本組病例不典型癥狀有患者僅表現(xiàn)枕肩項(xiàng)疼痛，枕神經(jīng)壓痛，頸部活動(dòng)受限，極易誤診為枕神經(jīng)痛或頸椎痛；單純的頭痛，而腦膜刺激征（-）；頭痛、血壓高，無(wú)腦膜刺激征，被診斷為“高血壓病”，由此未行相應(yīng)的檢查，筆者認(rèn)為上述情況如持續(xù)1周以上仍不減輕，應(yīng)引起重視[8-10]。

3.2對(duì)于頭痛、血壓高的老年人（65歲以上），尤其伴有精神不振的患者，如果血壓控制后仍頭痛，要高度懷疑SAH。以往認(rèn)為老年人頭痛、嘔吐發(fā)生率低（本組占36.3%）；意識(shí)障礙發(fā)生率高（本組意識(shí)障礙14例，老年人占10例，占71.4%）；腦膜刺激征發(fā)生率低（本組占42.9%）。本組病例基本符合上述規(guī)律。但是65歲以下的54例中青年病例中，有18例無(wú)腦膜刺激征，占其發(fā)生率的33.3%，應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。本院通過(guò)頭CT掃描結(jié)合腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)，腦膜刺激征出現(xiàn)與否和出血量多少不完全成正比例關(guān)系。多數(shù)腦膜刺激征陰性的病例，出血量較少，部分出血量大的病例，臨床上也無(wú)腦膜刺激征。

3.3CT是診斷SAH敏感、無(wú)創(chuàng)性的重要檢查方法。但是由于CT對(duì)SAH的陽(yáng)性離隨時(shí)間的推移而不同，時(shí)間越長(zhǎng)陽(yáng)性率越低，故對(duì)病史稍長(zhǎng)、而頭CT（-）的疑診患者，仍要依靠傳統(tǒng)的微創(chuàng)性檢查腰椎穿刺幫助確診[11-15]。

因此筆者認(rèn)為，為了降低SAH的誤診率，應(yīng)高度重視頭痛、血壓高的老年人，持續(xù)存在的枕頸部疼痛的患者，頭痛、嘔吐而腦膜刺激征陰性的病例。對(duì)患者全面分析，適時(shí)選擇腰椎穿刺[16-18]。

[1] 龍官保,江三山,蘇暢.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床誤診分析與前瞻性研究[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54（1):21-22.

[2] 宗秋,榮陽(yáng),榮根滿.再發(fā)腦出血的臨床特征[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8（6):11-15.

[3] 佟湛,榮陽(yáng),榮根滿,等.急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血的CT診斷與臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16（22):72-73.

[4] 王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008: 163-169.

[5] 江山,邊彤,蘇寧.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的藥物治療與臨床研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè),2015,25（1):29-30.

[6] 侯榮林,榮陽(yáng),榮根滿,等.急性腦梗死患者頭顱CT遲發(fā)呈現(xiàn)影像改變的進(jìn)展性研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17（32):77-79.

[7] 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008:603-609.

[8] 王成義,榮陽(yáng),榮根滿,等.再發(fā)腦出血的臨床特征與病因分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3（24):82-83.

[9] 胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師699問(wèn)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2008:503-508.

[10] 韓仲巖.實(shí)用腦血管病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008: 373-379.

[11] 沈健康.實(shí)驗(yàn)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2015,18（3):87-88.

[12] 郭玉璞,王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:663-669.

[13] Hunt WE,Hess KM.Surgical risk as related to time of intervention in the relair of intracranial aneurysm[J].J Neurosurg,2015,30（6):14-15.

[14] Lindsay S.Summary of Session Ⅲ （Vasospasm:Clini copat hologial Singnificance )//Kobert H.Wikinsad,cerebral Arterial Spasm[M]. USA:Williams & Wilkins,2014:688-689.

[15] Kassell N.Progress Keviews； Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarechnoid Hemorrhage[J].Stroke,2005,26（4):563-565.

[16] Kevin K,Koberto CH.Cerebral Wsospasm after Subarachnoid hemorrhage[J].Tins Nueuroscience,2014,27（10):80-89.

[17] Kistler JK.The relation of cerebral Vasospasm to the extent and location of Subarachnoid blood by CT Scan[J].A prospective stuby Neunlogy,2015,45（5):424-425.

[18] Spallone A,Pastore FS.Cerebral Vasospasm in a Double –injection model in rabbit[J].Surg Neurol,2015,44（5):408-409.

R743.35

B

1671-8194（2015）31-0074-02