頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)及并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)

周秀梅 王丹丹 王 銳 鄒業(yè)華

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)及并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)

周秀梅 王丹丹 王 銳 鄒業(yè)華

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

對(duì)86例經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察，在置管過(guò)程中及置管后可能引起空氣栓塞、血?dú)庑?、誤入動(dòng)脈、導(dǎo)管栓塞等并發(fā)癥并發(fā)癥。與其他路徑經(jīng)上腔靜脈的穿刺置管術(shù)相比，具有并發(fā)癥的發(fā)生率低，穿刺成功率高的優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

近年來(lái)，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其不但可以用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓，快速擴(kuò)容、腸外營(yíng)養(yǎng)，還可以輸注化療藥物，減少靜脈炎的發(fā)生，越來(lái)越被患者所接受。頸內(nèi)靜脈與頸外靜脈及鎖骨下靜脈相比，其內(nèi)徑較粗，解剖位置發(fā)生變異的較少，操作起來(lái)很方便，因此成功率很高。我科自2009年3月至2013年10月行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)86例，對(duì)其術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行了歸納總結(jié)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管患者86例，其中男52例，女34例，年齡在20～68歲。均為血液內(nèi)科住院患者，其中一部分為外周靜脈條件差穿刺困難，大多數(shù)為血液病需要化療的患者，在86例患者中，并發(fā)空氣栓塞1例，氣胸2例，導(dǎo)管栓塞1例，誤入動(dòng)脈2例。

1.2 方法：86例患者中，中路穿刺置管居多。中路穿刺可以直接觸及到頸總動(dòng)脈的搏動(dòng)，穿刺中不易誤入頸動(dòng)脈和傷及到胸膜腔，此種方法簡(jiǎn)便，易行。置管時(shí)患者取去枕仰臥位，頭低15°～30°，確保靜脈充盈和減少空氣栓塞的發(fā)生?；颊邔㈩^轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頸部皮膚嚴(yán)格消毒，面積要大，術(shù)者需穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，充分暴露患者胸骨上切跡、胸鎖乳突肌的側(cè)緣、鎖骨和下頜骨的下緣。檢查導(dǎo)管是否處于完好備用狀態(tài)，確定穿刺點(diǎn)后，將穿刺針刺入皮膚并保持負(fù)壓，直到回抽出靜脈血。從注射器的側(cè)邊插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲插入一定長(zhǎng)度后，邊拔出注射器，邊進(jìn)導(dǎo)絲，將皮膚繃緊，用擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)皮膚后，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，導(dǎo)管插入預(yù)定長(zhǎng)度后拔出導(dǎo)絲，用配置好的肝素稀釋液試抽回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2～3 mL的肝素稀釋液，取下注射器，旋緊肝素帽。將導(dǎo)管充分固定，用無(wú)菌敷料覆蓋穿此處皮膚。

2 分析和討論

2.1 空氣栓塞：本組并發(fā)空氣栓塞的患者是因?yàn)樵谳斠哼^(guò)程中發(fā)生了輸液裝置脫離，肝素帽脫落所致，幸虧被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，立即將患者取左側(cè)臥位，用注射器抽吸導(dǎo)管內(nèi)含氣血液，給患者使用面罩吸氧后好轉(zhuǎn)。

空氣栓塞是經(jīng)上腔靜脈路徑穿刺置管術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。上腔靜脈壓力為0.49～1.18 kPa，深吸氣時(shí)可接近0，甚至為負(fù)壓，一旦輸液裝置發(fā)生脫離，空氣可隨著患者的呼吸迅速進(jìn)入血液，引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞等十分嚴(yán)重的后果。曾經(jīng)有報(bào)道鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)空氣栓塞致死的病。

空氣栓塞后，患者臨床癥狀的輕重與吸入空氣的量、速度和患者的病情有著密切的關(guān)系。低血容量可使已經(jīng)開(kāi)放的靜脈壓力與空氣壓力之間的差增大，心肌可因低灌注缺氧，屏氣時(shí)間過(guò)短，加之呼吸深快，大大增加了空氣吸入的速度和量，因此對(duì)病情危重，身體虛弱，血容量低的患者在穿刺置管時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，護(hù)士工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)巡視病房；強(qiáng)調(diào)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，平時(shí)使用肝素帽和三通時(shí)一定要旋緊，謹(jǐn)防脫離，加壓輸液時(shí)護(hù)士應(yīng)在一旁守護(hù)。拔管后局部充分消毒，適當(dāng)按壓。

2.2 氣胸：患者在穿刺過(guò)程中突然出現(xiàn)劇烈的咳嗽、心悸和呼吸困難等癥狀，查體時(shí)患者的呼吸音明顯減低。此時(shí)應(yīng)立即停止操作，按照醫(yī)囑給予患者高流量氧氣吸入，給予胸腔穿刺或者是行胸腔閉式引流等處置，均可治愈，同時(shí)給與患者心理護(hù)理，避免患者及家屬恐慌。

臨床上，在深靜脈穿刺置管穿刺點(diǎn)的選擇中，常常選擇鎖骨下靜脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈，前者在穿刺過(guò)程中氣胸發(fā)生率較高，往往選擇后者進(jìn)行穿刺置管，因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈的解剖位置較為固定，體表標(biāo)志也很明顯，其匯入上腔靜脈的路徑短且直，不會(huì)刺破胸導(dǎo)管導(dǎo)致出現(xiàn)淋巴液外漏的危險(xiǎn)。其不但穿刺成功率高，位于患者的頭部，便于手術(shù)過(guò)程中麻醉師給藥，同時(shí)方便測(cè)量中心靜脈壓力。

2.3 誤入動(dòng)脈：穿刺中如果穿刺針誤入動(dòng)脈，回血呈現(xiàn)鮮紅色，壓力大，注射器針筒不用抽吸自行回血。一旦穿刺針誤入動(dòng)脈，應(yīng)立即拔除穿刺針，局部按壓10 min以上，尤其是凝血功能差的患者，應(yīng)適當(dāng)增加按壓時(shí)間，必要時(shí)穿刺點(diǎn)處使用凝血酶凍干粉，可有效起到助凝血的作用。當(dāng)血腫形成時(shí)，應(yīng)選擇在24 h以后給予局部熱敷，一般情況下，血腫可在3～4 d內(nèi)消失。

頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈均在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，二者在額平面內(nèi)并列伴行，自上而下二者之間間距逐漸增大，穿刺時(shí)如果偏內(nèi)，極容易誤傷到動(dòng)脈，選擇高位與中位、低位相比之下誤傷動(dòng)脈的概率會(huì)更高，誤入動(dòng)脈處理很容易，不會(huì)造成嚴(yán)重的后果。

2.4 導(dǎo)管栓塞：本組發(fā)生導(dǎo)管栓塞1例，置管后患者在輸液過(guò)程中感到穿刺局部疼痛、腫脹，且不斷滲出液體，拔出導(dǎo)管后，發(fā)現(xiàn)硅膠管的頭端已被血凝塊堵塞，現(xiàn)將原因分析如下：①輸注濃度較高的液體時(shí)未及時(shí)正壓沖管。②封管時(shí)使用＜10 mL的注射器，導(dǎo)致壓力過(guò)小。③在該導(dǎo)管處抽取血標(biāo)本后未及時(shí)使用肝素稀釋液正壓沖管。

3 小 結(jié)

空氣栓塞、氣胸、誤入動(dòng)脈及導(dǎo)管栓塞是頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，自頸內(nèi)靜脈，尤其是選擇由中位頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)，氣胸的發(fā)生率要比其他部位的概率要低的很多，具有很大的優(yōu)越性。但誤入動(dòng)脈的情況卻時(shí)有發(fā)生，但誤入動(dòng)脈時(shí)容易判斷，方便處理，后果不嚴(yán)重。因此，醫(yī)護(hù)人員只要熟練掌握頸內(nèi)靜脈的解剖位置，選擇好穿刺點(diǎn)，掌握進(jìn)針的技巧，如穿刺的方向、角度和深度等，認(rèn)真完成導(dǎo)管的護(hù)理，遵循無(wú)菌操作的原則，可極大降低其并發(fā)癥，在使用過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)維護(hù)，避免感染，可以延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。實(shí)踐證明，選擇中位頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)在臨床是不失為一種簡(jiǎn)單、安全、有效的護(hù)理技術(shù)。

R473.6

B

1671-8194（2015）03-0259-01