葡萄胎早期診斷方法及化療方案研究

王秀菊 趙 巍

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

葡萄胎早期診斷方法及化療方案研究

王秀菊 趙 巍

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

葡萄胎；早期診斷方法；化療方案

葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)高度水腫，形成大小不一的水泡，水泡間相連成串，形如葡萄，故稱葡萄胎亦稱水泡狀胎塊（HM）。葡萄胎在我國的發(fā)病率為1‰～2‰，是發(fā)病率最高的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病[1]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患葡萄胎的女性，一般在患病的早期大多都有明顯的妊娠反應(yīng)，特別是40歲以上的女性，采取避孕措施后而出現(xiàn)停經(jīng)，停經(jīng)不久便有較重的惡心、嘔吐、厭食等癥或較早出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿等妊娠中毒癥狀。因此當(dāng)女性特別是中年女性停經(jīng)后，如出現(xiàn)較明顯的妊娠反應(yīng)或較早發(fā)生妊娠中毒癥，應(yīng)懷疑患葡萄胎的可能，要到醫(yī)院檢查。葡萄胎分為兩類：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。葡萄胎屬于良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，但具有潛在的惡變傾向。如何對葡萄胎早治療及化療方案的研究，是目前研究滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)的重點之一。

1 資料與方法

2011年1月至2013年12月間在本院婦科入院后懷疑為葡萄胎，除閉經(jīng)及早妊癥狀外，在停經(jīng)后6～8周開始不規(guī)則陰道出血，反復(fù)發(fā)作，有時血中可伴有水泡狀物。葡萄胎排空后8周，經(jīng)證實無殘留水泡狀胎塊，而血、尿HCG測定持續(xù)陽性，或一度陰性又轉(zhuǎn)為陽性，均有惡性葡萄胎之可能。并根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，給予尿妊娠試驗、X線胸片、診斷性刮宮等，惡性葡萄胎通常發(fā)生于葡萄胎清除后6個月以內(nèi)；而絨癌則可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月分娩以后。二者的臨床表現(xiàn)幾乎完全相同，都以不規(guī)則的陰道反復(fù)流血和肺、腦、胃腸道轉(zhuǎn)移為特征。所不同的是絨癌惡性程度更高、結(jié)局較差。二者的確切鑒別還要靠病理切片組織學(xué)檢查。

本科室最后以行清宮術(shù)后病理檢查診斷為葡萄胎，因具有高危因素而行預(yù)防性化療的患者共20例，常規(guī)給予預(yù)防性化療方案為單藥化療，如出現(xiàn)耐藥即診斷為預(yù)防性化療失敗，隨后給予雙藥或多藥聯(lián)合方案化療。其中，預(yù)防性化療成功13例（成功組），失敗7例（失敗組），通過綜合兩組患者的臨床特點及預(yù)防性化療結(jié)果來判定該治療方案的療效。

成功組和失敗組患者的自然情況無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；成功組與失敗組清宮術(shù)前血清β-hCG的水平分別為(469432±766231)U/L和(771425±23998)U/L，開始治療至首次血清β-hCG水平降到正常水平(≤2 U/L)的治療時間分別為(70±13)d和(115±20)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。受試者工作特征(ROC)曲線分析顯示：血清β-hCG水平可作為提示預(yù)后的指標(biāo)；以750000 U/L作為截距值，其特異度為92%，敏感度為59%。對于血清β-hCG水平高于750000 U/L的葡萄胎患者，需要進行預(yù)防性化療，最好直接采用雙藥或多藥聯(lián)合方案化療，該治療方案療效確切，能縮短治療時間，且可預(yù)防耐藥。

2 結(jié) 果

2.1 早期診斷：早期發(fā)現(xiàn)惡葡和和規(guī)范治療是取得良好效果的關(guān)鍵，惡性葡萄胎經(jīng)過治療，一般預(yù)后良好，但以后仍有極少數(shù)復(fù)發(fā)及發(fā)展成絨毛膜癌的可能，因此仍應(yīng)勸告避孕至少2年，并需定期隨訪。惡性葡萄胎致死的主要原因是腦轉(zhuǎn)移，而腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，所以只要提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時和徹底的治療，預(yù)后一般也較好。

2.2 化療方案研究分析：對于侵蝕性葡萄胎等嚴(yán)重惡化的葡萄胎患者而言，化療幾乎已完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。

2.2.1 血清HCG水平降至正常。與MTX+CF組相比，單藥MTX組患者需要化部3次和4次的比例增加（P＜0.05）。

2.2.2 骨髓抑制：5-Fu組和MTX+CF組患者的骨髓抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與MTX+CF組相比，單藥MTX組患者發(fā)生Ⅲ度和Ⅳ度骨髓抑制的比例增加（P＜0.05）。

2.2.3 消化道不良反應(yīng)：主要表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉和藥物性肝功能損害。MTX+CF組口腔黏膜潰瘍和腹瀉發(fā)生率均低于5-Fu組和單藥MTX組（P＜0.05）。

2.2.4 其他不良反應(yīng)：所有患者均發(fā)生不同程度的脫發(fā)，均未發(fā)生心臟和腎臟不良反應(yīng)。部分5-Fu化療患者出現(xiàn)皮膚色素沉著，多出現(xiàn)在藥物輸入靜脈走行的皮膚，少數(shù)出現(xiàn)在面部，停藥后數(shù)個月內(nèi)可消退。2例患者出現(xiàn)腸炎癥狀，予停止化療，靜脈補液，口服蒙脫石散及甲硝唑后，癥狀逐漸緩解。

3 討 論

3.1 早期診斷：由于葡萄胎的病理狀態(tài)較復(fù)雜，常無典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特征，在清宮之前，常先被診斷為過期流產(chǎn)或不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)[3]。另外，部分性葡萄胎胎兒多為畸形，其染色體核型為三體或三倍體，必要時在超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺行染色體檢查，也可幫助確診[4]。

3.2 化療方案研究：現(xiàn)有大量研究均表明，對葡萄胎的化療可以顯著降低其惡變率。目前，國內(nèi)外在預(yù)防性化療的藥物選擇、用藥方案等方面尚無統(tǒng)一意見。療程不確定，一般化療至血β-HCG正常，也有觀點認(rèn)為單藥單療即可[2]。多藥聯(lián)合的葡萄胎高?；颊?，β-HCG降至正常所需療程短，同時，骨髓抑制、腹瀉等不良反應(yīng)也小。所用藥物包括氟尿嘧啶、放線菌素D、甲氨蝶呤及其解救藥亞葉酸鈣、環(huán)磷酰胺、長春新堿、依托泊苷、順鉑等。用藥原則：Ⅰ期通常用單藥治療；Ⅱ～Ⅲ期宜用聯(lián)合化療；Ⅳ期或耐藥病例則用EMA-CO方案，完全緩解率高，不良反應(yīng)小?；煹牟涣挤磻?yīng)以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害也常見，嚴(yán)重者可致死，治療過程中應(yīng)注意防治?；熯^程中，患者脫發(fā)常見，停藥后可逐漸恢復(fù)。停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2～3個療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。

[1]Steigrad SJ.Epidemiology of gestational trophoblastic diseases[J]. Best Prac Res Clini Obestetr Gynae-co,2003,17(6):837-847.

[2]Kim SJ,Na YJ,Jung SG,et al.Management of high-risk hydatidiform mole and persistent gestational trophoblastic neoplasia; the Korean experience[J].J Reprod Med,2007,52(9):819-830.

[3]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:222.

[4]向世碧,凌玲,汪煉.葡萄胎誤診為過期流產(chǎn)6例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(6):929.

R714.2

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1671-8194（2015）03-0187-01