手部多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣Ⅰ期修復(fù)

譚耀靈 許球祥 余紫丹

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516002

手部多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣Ⅰ期修復(fù)

譚耀靈 許球祥 余紫丹

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516002

目的 分析手部多指多處復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣I期修復(fù)的手術(shù)方法，為多指或多處軟組織缺損皮瓣修復(fù)提供依據(jù)。 方法 回顧性分析90例手部多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣I期修復(fù)患者處理方法，并隨訪3月，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況和療效情況。 結(jié)果 本組所有患者均完成組織缺損皮瓣修復(fù)。其中：術(shù)后感染1例（1.11%），皮瓣淺層部分壞死1例（1.11%），斷指缺血性壞死解脫1例（1.11%），并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。術(shù)后3月進(jìn)行療效評(píng)定，其中：良64例（71.11%），可18例（20.00%），差8例（8.89%）。治療有效率為91.11%。2例（2.22%）患者因術(shù)后皮瓣臃腫，二期行去脂術(shù)。 結(jié)論 根據(jù)手部多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損情況采取合適的皮瓣I期修復(fù)，可以起到較好的治療效果。

手部損傷；多指或多處軟組織缺損；皮瓣Ⅰ期修復(fù)

皮瓣修復(fù)是治療手指復(fù)雜性軟組織缺損的主要方法[1]。臨床上關(guān)于單指或雙指軟組織缺損的研究成果較多，并且取得了較好的修復(fù)效果[2-4]。但是關(guān)于三指及三指以上軟組織缺損修復(fù)的研究較少。近年來，隨著交通事故和機(jī)械操作事故增多，三指及以上軟組織缺損發(fā)生率有所增長。近年來，我院針對(duì)三指及以上復(fù)雜性軟組織缺損采用多種皮瓣I期修復(fù)，取得較好效果，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2014年8月我院收治的多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損患者共90例為研究對(duì)象。其中：男53例（58.89%），女37例（41.11%）；年齡8～75歲，平均年齡31.4歲。受傷原因：車禍傷36例（40.00%），機(jī)械操作工傷29例（32.22%），運(yùn)動(dòng)傷19例（21.11%），其他原因6例（6.67%）；受傷部位：掌側(cè)或背側(cè)軟組織30例（33.33%），脫套性缺損10例（11.11%），1（2）指脫套加另1（2）指軟組織缺損8例（8.89%），3指掌側(cè)合并手掌軟組織缺損5例（5.56%），4指掌側(cè)軟組織缺損8例（8.89%），4指掌側(cè)合并手掌軟組織缺損3例（3.33%），4指背側(cè)軟組織缺損6例（6.67%），4指背側(cè)合并手背軟組織缺損5例（5.56%），5指軟組織缺損4例（4.44%），其他11例（12.22%）。1.2 修復(fù)方法

掌側(cè)或背側(cè)軟組織缺損采用足背三葉皮瓣移植修復(fù)術(shù)；3指脫套性缺損采用雙側(cè)足背三葉皮瓣移植修復(fù)；1（2）指脫套加另1（2）指軟組織缺損采用足背分葉加足背三葉皮瓣移植修復(fù)術(shù)；掌側(cè)合并手掌軟組織缺損采用足背三葉加踝上形成一蒂四塊皮瓣移植修復(fù)術(shù)；4指掌側(cè)軟組織缺損采用孿生趾腹皮瓣術(shù)；4指掌側(cè)合并手掌軟組織缺損采用側(cè)足背腹皮瓣加三葉皮瓣移植術(shù)；4指背側(cè)軟組織缺損采用足背三葉皮瓣加掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)；4手指背側(cè)合并手背軟組織缺損采用足背三葉皮瓣加前臂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)；5指軟組織缺損采用一側(cè)足背分葉皮瓣加另一側(cè)足背三葉皮瓣移植修復(fù)術(shù)。其它患者根據(jù)具體情況，采用足背三葉皮瓣加大魚際皮瓣修復(fù)術(shù)、雙側(cè)足背分葉皮瓣修復(fù)術(shù)、足背三葉皮瓣加股前外側(cè)分塊皮瓣修復(fù)術(shù)等。

1.3療效評(píng)定[5]

所有患者均在術(shù)后3月進(jìn)行療效評(píng)定，并結(jié)合我院臨床經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)如下：手部功能活動(dòng)自如或基本自如，對(duì)日常生活無影響或影響可以忽略，為良；經(jīng)治療后患者手部功能基本恢復(fù)，對(duì)日常生活有一定影響但可以克服，為可；治療后患者手部功能未見明顯恢復(fù)，日常生活影響明顯，為差。治療有效率為良和可例數(shù)與治療總例數(shù)的百分比。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)和恢復(fù)情況。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組所有患者均完成組織缺損皮瓣修復(fù)。其中：術(shù)后感染1例（1.11%），皮瓣淺層部分壞死1例（1.11%），斷指缺血性壞死解脫1例（1.11%），并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。

2.2療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3月進(jìn)行療效評(píng)定，其中：良64例（71.11%），可18例（20.00%），差8例（8.89%）。治療有效率為91.11%。2例（2.22%）患者因術(shù)后皮瓣臃腫，二期行去脂術(shù)。

3　討論

3.1多指或多處軟組織缺損修復(fù)的基本要求

手部軟組織缺損修復(fù)以清創(chuàng)、矯正畸形、恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性、閉合傷口、制動(dòng)以及功能練習(xí)為基本要求[5-6]。對(duì)于手部多指或多處軟組織缺損，盡早處理被認(rèn)為是基本原則。但是在臨床實(shí)踐中，由于多種主客觀因素的制約，部分患者難以獲得及早處理[7]。一般認(rèn)為手部多指或多處軟組織缺損修復(fù)需要根據(jù)受傷時(shí)間、受傷部位以及受傷程度，盡量保留和修復(fù)損傷軟組織，降低感染發(fā)生率，并為手基本功能保留和恢復(fù)提供基礎(chǔ)。單指及雙指軟組織缺損修復(fù)操作已經(jīng)成熟，而且臨床效果得到了肯定[8-9]。

相比于單指及雙指軟組織缺損修復(fù)，3指及以上缺損患者本身受傷程度更為嚴(yán)重，修復(fù)的難度更大。并指后帶蒂或游離皮瓣修復(fù)是常用的3多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損修復(fù)的常用方法。但是從臨床來看，該方法存在I期修復(fù)效果較差，患者需經(jīng)歷多次手術(shù)[10]。也有學(xué)者指出并指后帶蒂或游離皮瓣修復(fù)容易在指骨間形成致密結(jié)締組織，嚴(yán)重者還可能發(fā)生骨性連接，造成分指困難[11]。同時(shí)，該方法所選用的皮瓣較為臃腫，即使分指成功后，手指外觀已經(jīng)功能都與術(shù)前有一定差異[12]。從筆者實(shí)踐來看，帶蒂皮瓣修復(fù)對(duì)單處及兩處缺損的修復(fù)效果很好，但是在三處及三處以上缺損修復(fù)中的效果較差。游離皮瓣修復(fù)雖然可以修復(fù)多處損傷，但是該術(shù)需要吻合多組血管，手術(shù)操作難度大，操作費(fèi)時(shí)，成功率較低。因此，在多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損修復(fù)中，必須要考慮操作要求、分指效果、手功能恢復(fù)狀況等。

3.2多指或多處缺損修復(fù)方法探討

目前關(guān)于手指軟組織缺損修復(fù)技術(shù)和效果，以單指或單處缺損修復(fù)技術(shù)最為成熟，而且效果最好[13]。其次為雙指或兩處缺損修復(fù)的效果較好。多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損修復(fù)技術(shù)目前多基于單指（單處）及雙指（雙處）修復(fù)方法，并進(jìn)行改良[14]。我院曾利用足背三葉皮瓣修復(fù)治療三指缺損，取得了較好效果。但是足背三葉皮瓣修復(fù)對(duì)多指（處）復(fù)雜性軟組織缺損修復(fù)效果較差。

基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我院對(duì)多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣修復(fù)，采取了踝上加足背三葉皮瓣修復(fù)為基礎(chǔ)的修復(fù)方法，并根據(jù)患者損傷類型，進(jìn)行不同類型皮瓣瓦合、聯(lián)合。從供血血管來看，踝上皮瓣供血血管為筋膜皮支，與足背三葉皮瓣血管存在一定差異，因此在運(yùn)用足背三葉皮瓣修復(fù)的同時(shí)，還需要結(jié)合其他類型皮瓣。在本組資料中，除了掌側(cè)或背側(cè)軟組織缺損采用足背三葉皮瓣移植修復(fù)術(shù)外，其他患者在運(yùn)用足背三葉皮瓣修復(fù)術(shù)的同時(shí)，還利用了其他部位皮瓣。根據(jù)患者受傷情況，采用足背分葉加足背三葉皮瓣移植修復(fù)術(shù)、足背三葉加踝上形成一蒂四塊皮瓣移植修復(fù)術(shù)、孿生趾腹皮瓣術(shù)、側(cè)足背腹皮瓣加三葉皮瓣移植術(shù)、足背三葉皮瓣加掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)、足背三葉皮瓣加前臂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、一側(cè)足背分葉皮瓣加另一側(cè)足背三葉皮瓣移植修復(fù)術(shù)、足背三葉皮瓣加大魚際皮瓣修復(fù)術(shù)、雙側(cè)足背分葉皮瓣修復(fù)術(shù)、足背三葉皮瓣加股前外側(cè)分塊皮瓣修復(fù)術(shù)等。從最終的結(jié)果來看，本組所有患者均完成組織缺損皮瓣修復(fù)。其中：術(shù)后感染1例（1.11%），皮瓣淺層部分壞死1例（1.11%），斷指缺血性壞死解脫1例91.11%），術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低。術(shù)后療效評(píng)定：良64例（71.11%），可18例（20.00%），差8例（8.89%）。治療有效率為91.11%。上述結(jié)果表明我院采用的多指（處）皮瓣修復(fù)術(shù)方法具有很好的運(yùn)用效果。

3.3注意事項(xiàng)

本研究證實(shí)了基于踝上加足背三葉皮瓣修復(fù)治療足背多指（處）復(fù)雜性軟組織缺損具有較好的效果。從我院實(shí)踐來看，多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣修復(fù)需要注意如下事項(xiàng)：（1）修復(fù)方法的選擇需要根據(jù)患者損傷具體情況確定。踝上加足背三葉皮瓣修復(fù)只能作為基礎(chǔ)修復(fù)方法，主要適用于掌側(cè)或背側(cè)軟組織缺損。但是對(duì)于掌側(cè)合并手掌軟組織缺損、4指或5指以及4處以上缺損修復(fù)，還需要結(jié)合其他修復(fù)方法。單純足背三葉皮瓣修復(fù)對(duì)上述損傷難以取得良好效果。（2）在皮瓣移植過程中，要嚴(yán)禁強(qiáng)行牽拉，防止踝上皮瓣血供不足[15]。由于踝上皮瓣分支血管與其他三葉皮瓣具有明顯的差異，因此4指及4指以上修復(fù)不能同時(shí)進(jìn)行。（3）修復(fù)后護(hù)理與手指功能鍛煉也極為重要，通過有效的護(hù)理可以防止并發(fā)癥發(fā)生，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，為術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

總之，手部多指或多處復(fù)雜性軟組織缺損修復(fù)較之單指（處）或雙指（處）更為復(fù)雜。足背皮膚與手部皮膚結(jié)構(gòu)相似，足背三葉皮瓣可以作為手部皮膚缺損修復(fù)的重要供體。由于多指（處）復(fù)雜性軟組織缺損皮瓣的多樣性和特殊性，在皮瓣修復(fù)術(shù)中，需要根據(jù)患者具體情況，采取合適的修復(fù)方法，以獲得更好的治療效果。

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Stage Ⅰ flap prosthetics of complex soft tissues defect of multi-fingers or multiple damaged sites in hands

TAN Yaoling XU Qiuxiang YU Zidan

The Third People's Hospital of Huizhou, Guangdong Province,Huizhou 516002,China

Objective To analyze surgical methods of stageⅠ flap prosthetics of complex soft tissues defect of multi-fingers or multiple damaged sites in hands,and to provide the basis for flap prosthetics of complex soft tissues defect of multi-fingers or multiple damaged sites in hands. Methods Retrospective analysis of surgical methods of stageⅠ flap prosthetics for 90 patients with complex soft tissues defect of multi-fingers or multiple damaged sites in hands were made and follow-up visit last three months.Incidence of complications and curative effect were recorded. Results All of the patients in this group were

flap prosthetics of soft tissues defect,among which there were one case of postoperative infection(1.11%),one case of partial necrosis of superficial flap(1.11%)and one case of amputated finger avascular necrosis(1.11%)with 3.33% incidence of complications.The curative effect were evaluated three months after surgery,among which there were 64 good cases(71.11%),18 fair cases(20.00%)and 8 poor cases(8.89%)with 91.12% effective clinical treatment.2 patients(2.22%)were

liposuctions at stage Ⅱ because of postsurgical bloated flap. Conclusion Proper stage Ⅰ flap prosthetics can have a better curative effect based on complex soft tissues defect of multi-fingers or multiple damaged sites in hands.

Hand injuries;Complex soft tissues defect of multi-fingers or multiple damaged sites;StageⅠ flap prosthetics

R658.2

B

2095-0616（2015）09-211-03

（2015-02-13）