改良張力帶與鎳鈦合金聚髕爪治療髕骨骨折療效比較

張治建 何 江 代聯(lián)鄉(xiāng) 顧崢嶸 唐國慶 林才元

(四川省廣安市廣安區(qū)中醫(yī)院,638000)

改良張力帶與鎳鈦合金聚髕爪治療髕骨骨折療效比較

張治建 何 江 代聯(lián)鄉(xiāng) 顧崢嶸 唐國慶 林才元

(四川省廣安市廣安區(qū)中醫(yī)院,638000)

髕骨骨折是下肢常見骨折之一,骨折為直接暴力和間接暴力所致,多見于成年人和老年人,骨折多為粉碎性骨折或星芒狀骨折[1]。我科2006～2011年隨機對46例髕骨骨折采用改良張力帶內(nèi)固定和45例髕骨骨折采用鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定治療,就臨床效果進行比較分析。

一般資料

A組(改良張力帶內(nèi)固定組):本組共46例,45例為單側(cè)新鮮骨折,1例為陳舊性骨折、骨不連。男31例,女15例;年齡17～73歲,平均41.3歲。橫行骨折13例,縱行骨折2例,粉碎性骨折30例,1例為陳舊性骨折、骨不連。合并同側(cè)股骨干骨折3例,合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例。致傷原因:跌傷31例,車禍傷15例,3例為開放性骨折。本組病例新鮮骨折均在受傷后1周內(nèi)手術(shù)。

B組(鎳鈦合金聚髕爪組):本組共45例,均為單側(cè)新鮮閉合性骨折,其中男32例,女13例;年齡19～61歲,平均37.8歲。骨折類型:橫行骨折12例,粉碎性骨折33例,2例合并有同側(cè)單根單處肋骨骨折。致傷原因:跌傷40例,車禍傷5例。本組病例均在受傷后1周內(nèi)手術(shù)。

治療方法

全部病例均在入院后進行系統(tǒng)檢查、術(shù)前常規(guī)檢查,病情穩(wěn)定后擇期安排手術(shù)治療。麻醉以全麻或持續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位,大腿上端扎止血帶,手術(shù)切口取膝關(guān)節(jié)前方縱行直切口,長約6～8cm[2],切開皮膚、皮下組織及股四頭肌腱膜擴張部,保留髕前筋膜,充分顯露骨折斷端,清除骨折端血凝塊及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨折斷端內(nèi)嵌插的軟組織,了解骨折類型及骨折塊情況。

1.改良張力帶內(nèi)固定組:明確骨折類型及骨折塊的情況,了解髕下極骨折塊與髕韌帶之間的關(guān)系。整復(fù)骨折塊,將較小的骨折塊采用0.6mm鋼絲與較大的骨折塊捆扎在一起,用多把點式復(fù)位嵌或者大的巾嵌臨時固定,根據(jù)骨折塊的大小及骨折類型和復(fù)位后骨折的相對穩(wěn)定性來決定所選的金屬骨針、鋼絲以及內(nèi)固定的組數(shù)。于髕骨內(nèi)側(cè)緣與關(guān)節(jié)囊交界處縱行切開2cm長的切口,以方便術(shù)者用手指檢查復(fù)位后軟骨面的平整情況,必要時需在C臂X光機透視下了解骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定位置情況。固定完畢,被動屈曲膝關(guān)節(jié)達90°,以了解內(nèi)固定的牢固程度及張力帶的張力,初步確定手術(shù)后功能鍛煉時間。檢查手術(shù)野出血情況,清點紗布及手術(shù)器械無誤,留置血漿引流管,生理鹽水沖洗手術(shù)切口,逐層縫合。

2.鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定組:清楚骨折情況及類型后,對于單純的縱行、橫行或斜行兩塊骨折塊的,經(jīng)整復(fù)后可以借用兩把點式復(fù)位嵌或者大巾嵌在兩端臨時固定;對于粉碎性骨折先將細小的骨折塊和較大的骨折塊用0.6mm鋼絲捆扎在一起后整復(fù)骨折并用環(huán)扎鋼絲固定,同時用多把點式復(fù)位嵌或者大的巾嵌臨時固定。對于橫行骨折或整復(fù)后的粉碎性骨折通過髕底到髕尖的長度測量來選擇內(nèi)固定聚髕爪的型號,對于縱行骨折通過測量髕骨內(nèi)外側(cè)的長度來選擇內(nèi)固定聚髕爪的型號。在0℃的冰鹽水中讓聚髕爪復(fù)張,對于橫行骨折的髕骨在固定時應(yīng)將三爪的一邊放在髕上極處、四爪的一邊放在髕下極處,固定后用40℃左右的溫鹽水紗布覆蓋并形成固定,在C臂X光機透視下了解骨折復(fù)位情況以及內(nèi)固定物位置情況。固定完畢被動屈曲膝關(guān)節(jié)達90°并用持髕器提拉聚髕爪以了解其固定的牢固程度,以此決定是否需要解除臨時固定的環(huán)扎鋼絲及術(shù)后是否需要外固定制動。檢查手術(shù)野出血情況,清點紗布及手術(shù)器械無誤,留置血漿引流管,生理鹽水沖洗手術(shù)切口,并逐層縫合。

術(shù)后處理

術(shù)后兩組患者均給予靜脈用藥3～5d以利于活血化瘀、消腫止痛。術(shù)后12～14d根據(jù)切口愈合情況拆線。改良張力帶內(nèi)固定組術(shù)后3d在CPM機輔助下行患肢功能練習(xí)。鎳鈦合金聚髕爪組術(shù)后3例患者輔以下肢長腿石膏托外固定制動6周,其余病例于術(shù)后7～10d在CPM機輔助下行患肢功能練習(xí)。除3例下肢長腿石膏托外固定的患者,其余病例均于1周后在雙拐支持下下床活動。

治療結(jié)果

評定標準:按照王亦璁[3]髕骨骨折治療效果的衡量標準。優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常,患者臨床癥狀消失,肌肉無萎縮,不疼痛,姓周自如,下蹲及屈伸動作無困難。良:患者膝關(guān)節(jié)功能接近正常,有輕度的肌萎縮,姓周基本自如,下蹲及屈伸動作稍差。差:患者仍有疼痛感,膝關(guān)節(jié)屈伸明顯受限,有肌萎縮,跛行,下蹲困難。

結(jié)果:兩組病例均獲隨訪。改良張力帶內(nèi)固定組病例術(shù)后隨訪1～2年,現(xiàn)已全部去除內(nèi)固定。根據(jù)王亦璁關(guān)于髕骨骨折治療效果衡量標準:優(yōu)40例,良5例,差1例,優(yōu)良率97.8%,46例患者骨折全部愈合,均未發(fā)生感染,骨折平均愈合時間20.2周。鎳鈦合金聚髕爪組隨訪時間為1～2年,優(yōu)38例,良4例,差3例,優(yōu)良率93.3%,其中3例出現(xiàn)骨折輕度移位,延遲愈合,1例骨不連,考慮髕骨爪型號選擇偏大,再次手術(shù)經(jīng)行改良張力帶內(nèi)固定結(jié)合下肢外固定制動6周,于31周后骨折愈合,后期指導(dǎo)患者功能練習(xí)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,現(xiàn)已取出內(nèi)固定。以上兩組術(shù)后優(yōu)良率比較,P＞0.05,兩組無顯著差異,說明改良張力帶內(nèi)固定組與鎳鈦合金髕骨爪內(nèi)固定組在治療效果方面沒有明顯優(yōu)劣,但在術(shù)后早期功能練習(xí)方面改良張力帶內(nèi)固定組較鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定組早1～2周,說明前者對骨折內(nèi)固定的可靠性較后者強,且價格較低廉。

討論

1.髕骨解剖學(xué)特點及手術(shù)指征探討。髕骨是身體中最大的籽骨,髕骨底的血管孔多排列于關(guān)節(jié)面上緣附近的骨面上,在髕底有股直肌肌腱及股外側(cè)肌肌腱附著,股內(nèi)側(cè)肌的肌纖維與腱膜以及髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶附著于髕骨的側(cè)緣,參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)囊,髕尖包藏于髕韌帶及髕下脂肪墊中。髕骨本身沒有骨膜,前面粗糙、完全為股四頭肌腱膜所包圍。髕骨的后面完全為軟骨所覆蓋,僅與股骨髕面構(gòu)成關(guān)節(jié)[4]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的不斷更新,人們對功能的要求提高了,加之髕骨骨折多數(shù)均已發(fā)生了移位,失去正常的髕股關(guān)節(jié)關(guān)系,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)處疼痛,骨折不愈合或者延遲愈合,膝關(guān)節(jié)功能受限。因此,近年來許多學(xué)者都主張手術(shù)治療髕骨骨折。

2.手術(shù)療效的分析、比較。對于髕骨骨折手術(shù)治療,本組采用切開復(fù)位鎳鈦合金聚髕爪內(nèi)固定治療和改良張力帶內(nèi)固定治療。鎳鈦合金聚髕爪對于粉碎性骨折,尤其是骨折碎片較多,復(fù)位后常常需要輔助鋼絲捆扎,若選擇的髕骨爪型號偏大,出現(xiàn)內(nèi)固定松動、導(dǎo)致骨不連或骨延遲愈合的可能性大,本組中有3例發(fā)生骨折輕度移位,最終延遲、輕度畸形愈合。1例發(fā)生骨不愈合(這有可能與內(nèi)固定型號選擇偏大、過早活動而至斷端不穩(wěn)定有關(guān))。而應(yīng)用改良張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折時既可以避免上述弊端,對于粉碎性骨折可以采取多組張力帶內(nèi)固定,因金屬骨針尾端帶針孔,鋼絲在形成張力帶時穿過金屬骨針尾端的孔,故不存在退針和切割組織的現(xiàn)象,而達到牢固固定髕骨的目的。術(shù)后不需要輔以外固定,解除了因長期外固定帶來的不便,可以早期行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí),有效預(yù)防肌無力或肌肉萎縮,避免了膝關(guān)節(jié)功能障礙。但此方法也存在不足之處:鋼絲在形成張力帶時局部會形成鋼絲結(jié),部分病例在活動時會產(chǎn)生刺激而疼痛,從而影響關(guān)節(jié)的活動。在早期活動過程中少許病例會出現(xiàn)鋼絲疲勞斷裂,從而影響骨折的愈合(本組病例有3例患者出現(xiàn)鋼絲斷裂而至骨折延遲愈合)。改良張力帶與鎳鈦合金聚髕爪對于髕骨骨折都是較好的內(nèi)固定方式,但對于嚴重的粉碎性髕骨骨折,選擇改良張力帶內(nèi)固定效果更顯著。

[1]孫樹椿,孫之鎬.臨床骨傷科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:607-608.

[2]M.E.Muller.M.AllgowerR.Schneider.H.Willenegger.(AO)骨科內(nèi)固定[M].第3版.榮國威,等譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:385.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1384-1395.

[4]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1997:795-797.

2014-11-03)