兒科傷口的管理

何煒婧 董晨彬

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·綜述·

兒科傷口的管理

何煒婧 董晨彬

目前，許多兒科傷口的管理方法都是依照成人傷口管理相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果來(lái)制定的，包括使用的材料大多根據(jù)成人傷口的情況而研發(fā)。但是，兒童并非縮小版的成人，兒童創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)有許多特殊之處。Pieper等[1]通過(guò)調(diào)查13個(gè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)兒童損傷管理知識(shí)的不重視，有17%的兒童存在皮膚傷口處理不當(dāng)。因此，兒科專(zhuān)科的傷口管理應(yīng)受到足夠的重視。本文就目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒科傷口管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做一綜述，引起對(duì)兒科傷口管理標(biāo)準(zhǔn)化的重視。

1 不同年齡兒童皮膚特點(diǎn)及常見(jiàn)的傷口類(lèi)型

1.1 新生兒期 皮膚在胚胎初期就開(kāi)始形成，在孕34周左右發(fā)育完成[2]。Darlenski等[3]研究提出，經(jīng)表皮水分丟失率(TEWL)是目前廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)表皮屏障功能和皮膚完整性指標(biāo)，正常值為4～8 g·m-2·h-1[4,5]。TEWL值升高意味著表皮屏障受損或者皮膚結(jié)構(gòu)未發(fā)育完成[5]?；谀挲g相關(guān)的TEWL研究證實(shí)，新生兒出生時(shí)和生后2～4周的TEWL數(shù)值與健康成人并沒(méi)有明顯差別[5～8]。這被認(rèn)為是健康新生兒和小嬰兒的皮膚能很好地耐受各種皮膚清潔方法的原因[9,10]。

但目前大部分學(xué)者仍然認(rèn)為，新生兒的皮膚同其他器官組織一樣，結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全[11]。新生兒的皮膚厚度只有成人皮膚厚度的1/10，其皮膚及皮下纖維組織較薄，角質(zhì)層細(xì)胞間彼此聯(lián)系松弛，基底層細(xì)胞的發(fā)育尚不完全，表皮和真皮的聯(lián)系不夠緊密[12]。新生兒的免疫系統(tǒng)亦尚未完善，較難抵抗細(xì)菌的入侵，體表面積與體重比例較成人高，涂抹于新生兒皮膚上的物質(zhì)也易于吸收。早產(chǎn)兒的皮膚屏障比足月兒發(fā)育得更不完全：角質(zhì)層更薄、真皮層結(jié)構(gòu)蛋白更少等[13～15]。Agren等[16]發(fā)現(xiàn)，胎齡<28周的早產(chǎn)兒甚至沒(méi)有胎脂。胎脂是一種由水分(80%)、蛋白質(zhì)(10%)和脂質(zhì)(10%)形成的混合物[17]，具有很強(qiáng)的防水性，已經(jīng)被證實(shí)對(duì)胎兒及新生兒的皮膚發(fā)育具有保護(hù)和促進(jìn)作用[18]。

新生兒常見(jiàn)的皮膚損傷有：先天性皮膚缺損、表皮剝脫、感染性損傷、藥物性損傷、壓力性潰瘍、手術(shù)創(chuàng)傷、化學(xué)和熱損傷等[19～21]。

1.2 嬰幼兒期 3歲以內(nèi)的嬰幼兒皮膚組織發(fā)育仍未達(dá)到成人水平。因此，新生兒常見(jiàn)的皮膚損傷亦常見(jiàn)于嬰幼兒[22]。隨著運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的逐漸發(fā)育，嬰幼兒的活動(dòng)形式增多，各種意外傷害的發(fā)生率也隨之增加，主要的皮膚損傷為皮膚挫裂傷、燒傷和燙傷等[23]。

1.3 兒童及青少年期 這一時(shí)期的兒童皮膚系統(tǒng)發(fā)育基本成熟，皮膚厚度與免疫系統(tǒng)逐漸接近成人。發(fā)生感染性及藥物性等損傷的概率較新生兒及嬰幼兒明顯下降。這一時(shí)期主要的皮膚損傷為意外傷害所致的挫裂傷、燒燙傷和擠壓傷等[24～26]。

2 傷口愈合的正常過(guò)程

組織修復(fù)和傷口愈合主要由3個(gè)過(guò)程組成：炎癥期、增生期、重塑期[27]。這是一個(gè)在受損區(qū)域發(fā)生的多種細(xì)胞類(lèi)型和介質(zhì)在時(shí)間和空間上高度協(xié)調(diào)反應(yīng)的過(guò)程。

2.1 炎癥期 皮膚損傷后，由于血管通透性增高以及受損細(xì)胞的自我溶解，多種炎性細(xì)胞因子和趨化因子(如IL-1、IL-18、IL-33、HMGB1等)的激活使得傷口愈合進(jìn)入炎癥期[28]。在這些細(xì)胞因子的作用下，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞滲入損傷區(qū)域，通過(guò)吞噬作用和產(chǎn)生自由基來(lái)清除細(xì)胞碎片以及殺滅細(xì)菌。巨噬細(xì)胞還具有刺激血管和纖維組織增生的作用，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的生成，傷口愈合從炎癥期進(jìn)入增生期[29]。

2.2 增生期 增生期主要包括血管生成、纖維組織增生以及表皮細(xì)胞新生[30]。巨噬細(xì)胞分泌的血管生成因子，刺激創(chuàng)面毛細(xì)血管的生成。新生的血管可以為組織提供足夠的氧氣、營(yíng)養(yǎng)素和生長(zhǎng)因子等，以促進(jìn)纖維組織增生[31]。巨噬細(xì)胞以及其他多種細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子，刺激成纖維細(xì)胞發(fā)生有絲分裂、合成膠原纖維，沿著早期傷口血液凝固形成的纖維蛋白支架和殘留的膠原纖維向傷口移動(dòng)[30]。增生的纖維組織和血管網(wǎng)形成了肉芽組織以及細(xì)胞外基質(zhì)。表皮細(xì)胞新生覆蓋肉芽組織才能使傷口完成愈合。

2.3 重塑期 重塑期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，是肉芽組織向疤痕組織轉(zhuǎn)變的過(guò)程。通常于損傷后3周開(kāi)始，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。其過(guò)程包括：膠原纖維交聯(lián)增加，強(qiáng)度增高；膠原蛋白酶分解多余的膠原纖維；代謝需求降低，傷口內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)退化；間質(zhì)的蛋白多糖和水分減少等[32]。當(dāng)充足的膠原組織代替了肉芽組織，傷口愈合完成，形成了疤痕。

3 影響兒童皮膚傷口愈合的因素

正常兒童皮膚傷口愈合速度很快，但也受到多種因素的影響。有研究顯示，蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良、感染、局部血流灌注不足、水腫和藥物等均可能阻礙傷口的愈合[33,34]。

3.1 營(yíng)養(yǎng)因素 營(yíng)養(yǎng)攝入不足或缺乏某些必要的營(yíng)養(yǎng)元素會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體的傷口愈合。影響傷口愈合過(guò)程的營(yíng)養(yǎng)元素有：熱量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和微量元素等[35]。蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良是最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)素不足的類(lèi)型，可能導(dǎo)致傷口抗張強(qiáng)度、T細(xì)胞功能、吞噬細(xì)胞活性、補(bǔ)體和抗體水平的降低等，最終導(dǎo)致機(jī)體抵御傷口感染能力的下降[36,37]。營(yíng)養(yǎng)素不足可能在創(chuàng)傷之前就存在，也可能繼發(fā)于創(chuàng)傷本身導(dǎo)致的代謝異常。相比于成人，兒童尤其是新生兒和早產(chǎn)兒，更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。在傷口管理中需要引起足夠的重視。

3.2 感染因素 有研究顯示，感染會(huì)導(dǎo)致組織壞死、血管栓塞、局部組織低氧狀態(tài)和膠原纖維沉積障礙等，這些都會(huì)阻礙傷口的愈合[38]。引起感染的根本原因是細(xì)菌定植和局部抵抗力下降等，而清創(chuàng)不徹底，傷口缺氧、傷口死腔形成、血腫等是最常見(jiàn)的導(dǎo)致傷口感染的因素[39]。由于免疫系統(tǒng)發(fā)育的不成熟，新生兒很容易發(fā)生繼發(fā)于創(chuàng)面細(xì)菌大量增殖的敗血癥，可危及生命[40,41]。

3.2.1 血流灌注與組織氧合因素 局部血流灌注和充氧在傷口愈合中起到十分關(guān)鍵的作用[42,43]。缺血缺氧的組織愈合情況很差，且很容易受到感染。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，僅動(dòng)脈缺氧一個(gè)條件即可阻礙傷口的愈合，而適當(dāng)?shù)慕M織氧合可以促進(jìn)愈合[44，45]。Jonsson等[46]對(duì)外科患者傷口的氧分壓、血流灌注與膠原沉積的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果提示傷口局部組織氧分壓可影響膠原的合成和沉積。氧分壓和灌注低下可降低賴氨酰羥化酶和賴氨酰氧化酶反應(yīng)，從而影響膠原的合成、沉積和交聯(lián)，并能影響傷口內(nèi)血管生成，最終阻礙傷口的愈合。

兒童尤其是新生兒若存在低血壓、貧血和心臟畸形等情況，均可導(dǎo)致傷口局部血流灌注不足和缺氧，影響傷口的愈合。

3.2.2 藥物因素 外源性皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物可通過(guò)影響急性炎癥期而妨礙傷口的愈合，特別是創(chuàng)傷后前3 d較為明顯，3 d后影響較小[39]。

4 兒科傷口管理的基本原則

4.1 去除可能引起或加重?fù)p傷的原因 對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，治療時(shí)使用的設(shè)備、敷料和治療方法等均有可能造成新的創(chuàng)傷。因此，兒科護(hù)理需注意：①避免皮膚被治療的設(shè)備(如氣道造口管、綁繩、胃管、繃帶、矯形鞋、輪椅等)壓迫; ②至少每2 h翻轉(zhuǎn)1次身體，并且根據(jù)體重和身體情況選擇合適的病床，以避免壓力性潰瘍; ③減少身體與病床的摩擦,可以在膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和足跟等部位覆蓋水膠敷料保護(hù)，或者將床頭抬高≤30°; ④給予皮膚護(hù)理，盡可能不使用會(huì)引起表皮剝脫的膠帶或其他用品，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)和保持皮膚完整性[47，48]。

4.1.1 清潔 兒童的傷口清潔應(yīng)使用生理鹽水，也可以使用以生理鹽水為基礎(chǔ)添加了表面活性劑的清潔劑，有助于松解傷口上的臟污。已經(jīng)有許多體內(nèi)外研究證實(shí)，多種皮膚清潔劑含有防腐劑等成分，對(duì)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有細(xì)胞毒性，可能影響傷口愈合[49～51]。會(huì)陰部完整的皮膚部位和肛門(mén)、生殖道區(qū)域可用肥皂水、生理鹽水或者傷口清潔劑清洗。避免使用尿片、濕巾或其他含有可能刺激傷口周?chē)つw的化學(xué)物質(zhì)。清洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免造成表皮損傷和二次損傷[22]。

4.1.2 清創(chuàng) 傷口的清創(chuàng)處理既降低了創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，又促進(jìn)了白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的釋放以開(kāi)始炎癥反應(yīng)過(guò)程，最終使得成纖維細(xì)胞聚集以及膠原蛋白沉積。因此，清創(chuàng)是為了傷口更好地愈合做準(zhǔn)備，并且減少局部的細(xì)菌數(shù)量。傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式為手術(shù)清創(chuàng)，即以含碘消毒液(如碘伏等)清洗傷口，并用手術(shù)刀或剪刀清除壞死組織。對(duì)于兒童，小的傷口或者無(wú)法進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，也有很多外科醫(yī)生使用水膠體敷料或者傷口凝膠來(lái)創(chuàng)造濕潤(rùn)的傷口狀態(tài)[52]。在使用水膠體敷料清創(chuàng)的過(guò)程中，會(huì)有黃色分泌物和輕微氣味，有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是感染性的分泌物。另一種清創(chuàng)方式是化學(xué)法，含有酶的乳膏涂抹在創(chuàng)面上，并在上面蓋上濕紗布，再蓋上透明薄膜，定期換藥[53]，其好處是：①減少頻繁的敷料更換，②減輕換藥時(shí)的疼痛，③有選擇性地清除壞死組織，不影響新生的肉芽組織。對(duì)于比較大的壞死性創(chuàng)面，如果患兒能耐受手術(shù)和麻醉，仍應(yīng)以手術(shù)清創(chuàng)為首選[22]。

4.2 為創(chuàng)面提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境 保持濕潤(rùn)的創(chuàng)面比敞開(kāi)在空氣中的創(chuàng)面愈合速度快2～3倍[52,54,55]。保濕的敷料(比如聚氨酯敷料和水膠體敷料等[56])不僅能加速傷口愈合，還可以降低創(chuàng)面的細(xì)菌定植以及傷口感染概率，甚至可以減少疤痕增生和色素沉著。Berger等[57]認(rèn)為，在傷口表面涂抹抗生素軟膏有助于促進(jìn)傷口愈合，減少疤痕增生和色素沉著。目前有數(shù)百種傷口敷料可供醫(yī)院采購(gòu)，基本的原則是：①為過(guò)于干燥的傷口提供濕潤(rùn)的環(huán)境；②為過(guò)于潮濕的傷口提供強(qiáng)大吸收力的傷口敷料。

4.2.1 防止表皮剝脫 早產(chǎn)兒和新生兒非常容易發(fā)生表皮剝脫和撕裂，這是因?yàn)樾律鷥旱谋砥ず驼嫫みB接不緊密。要防止表皮剝脫首先應(yīng)避免使用膠帶，可以使用有彈性的薄膜固定敷料。在必須使用膠帶的情況下，傷口周?chē)钠つw可以用不含乙醇的皮膚隔離劑涂抹。給嬰兒和兒童用的膠帶，應(yīng)選擇無(wú)乳膠、低敏的膠帶以防止過(guò)敏[22]。

4.2.2 疼痛評(píng)估和管理 傷口的評(píng)估必須包括疼痛的評(píng)估。在疼痛評(píng)估方面，可以從患兒的行為表現(xiàn)(如哭吵、面部表情、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、煩躁不安、過(guò)于安靜等)來(lái)判斷[58,59]。目前有很多有效并且可靠的疼痛評(píng)估量表用于兒童疼痛評(píng)估[60,61]。對(duì)于疼痛管理，已經(jīng)有許多成熟的方法，如使用柔軟的敷料(如硅膠敷料、水膠體敷料、含有鎮(zhèn)痛藥的水凝膠等)和分散患兒注意力等方法都有助于減輕疼痛[34]。使用自溶性清創(chuàng)法亦有助于減輕疼痛[38,53]。使用管狀彈性乳膠紗網(wǎng)可以很好地固定傷口敷料，還可保證在去除敷料時(shí)不損傷皮膚以減輕疼痛[38]。

5 兒童不同損傷類(lèi)型的管理

5.1 表皮損傷 表皮損傷是新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)非常容易發(fā)生的皮膚損傷。在新生兒病房及監(jiān)護(hù)室，膠帶、監(jiān)護(hù)探頭等接觸患兒皮膚的設(shè)備都可能造成患兒的表皮損傷。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)新生兒皮膚護(hù)理重視程度的提升，表皮損傷的發(fā)生率有明顯減少的趨勢(shì)[62,63]。對(duì)于新生兒表皮損傷最重要的還是預(yù)防。Amanda等[64]采用了一種薄的果膠質(zhì)產(chǎn)品，將其置于監(jiān)護(hù)探頭與皮膚之間充當(dāng)粘合劑的作用，避免了剝離時(shí)對(duì)表皮的損傷。Morris等[65]為患兒使用柔軟的硅膠粘合技術(shù)以預(yù)防表皮損傷。對(duì)于已經(jīng)損傷的表皮，常規(guī)的清創(chuàng)及換藥即能達(dá)到良好的效果，且通常不留疤痕。需要注意的是避免使用刺激性的消毒劑和膠帶，以免加重?fù)p傷。

除此之外，剝脫性皮炎(又稱(chēng)葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征、金黃色葡萄球菌中毒性表皮松解癥等)是新生兒常見(jiàn)的皮膚感染性疾病，是以全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰及表皮剝脫為特征的急性皮膚病，好發(fā)于1～5周齡的新生兒和小嬰兒[66]。應(yīng)采用多學(xué)科的治療方案：①盡早應(yīng)用抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素類(lèi)抗生素[67]，對(duì)絕大多數(shù)的甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌有效。對(duì)青霉素過(guò)敏的患兒，可以采用克拉霉素或頭孢呋辛等。如果抗生素治療無(wú)效，需考慮是否為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染，可以改用萬(wàn)古霉素[68]；②給予患兒充分的補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于全身情況欠佳的患兒，可以使用新鮮冰凍血漿、免疫球蛋白等支持治療，以減輕外毒素的影響[69]；③對(duì)于皮膚病變的護(hù)理，也應(yīng)引起重視，由于皮膚損傷嚴(yán)重且廣泛，必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離以及無(wú)菌操作，創(chuàng)面可以使用燒傷膏及抗生素軟膏涂抹，從而為創(chuàng)面創(chuàng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境，有利于組織結(jié)構(gòu)在正常狀態(tài)下原位再生修復(fù)，還可以防止繼發(fā)感染[70]。

5.2 藥物外滲性損傷 外滲性損傷是由于藥物從血管或?qū)Ч軆?nèi)滲入到周?chē)M織所致。新生兒和早產(chǎn)兒由于外周血管纖細(xì)、血管壁脆弱，較年長(zhǎng)兒童更容易出現(xiàn)藥物外滲[71]。藥物外滲的預(yù)防主要是準(zhǔn)確地固定導(dǎo)管和枕頭的位置并勤于觀察血管周?chē)闆r。目前比較流行的方法是使用柔軟的留置針代替鋼針，并以無(wú)菌的透明敷料固定[60]。有學(xué)者認(rèn)為可以使用水凝膠覆蓋創(chuàng)面，并使用硅膠敷料(如填充了水凝膠的手套或者靴子、含有薄層水凝膠的親水性纖維敷料等)[72,73]。也有學(xué)者認(rèn)為使用手套或靴子可能導(dǎo)致傷口周?chē)n，小嬰兒沒(méi)有能力帶著凝膠的重量移動(dòng)患肢。去除保護(hù)膠帶時(shí)還有可能造成二次損傷[73]。而Firat等[74]認(rèn)為，預(yù)防外滲比治療簡(jiǎn)單得多，一旦發(fā)現(xiàn)外滲必須及時(shí)停止輸液，從同一個(gè)部位注射生理鹽水以稀釋外滲的藥物，并且抬高患肢。有回顧性研究[74]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療(抑制炎癥反應(yīng)、水蛭素、抗生素、油性的保濕軟膏和冷熱交替包扎法等)，大部分患兒仍會(huì)發(fā)展至皮膚壞死。壞死后以3%的硼酸溶液反復(fù)清創(chuàng)，直至創(chuàng)面長(zhǎng)出健康的組織。有些患兒的創(chuàng)面可自行愈合，有些患兒接受了中厚皮片植皮手術(shù)。對(duì)于肌腱外露的創(chuàng)面，則使用了筋膜皮瓣植皮手術(shù)。

5.3 先天性皮膚缺損 先天性皮膚缺損是一種比較少見(jiàn)的先天性畸形，多見(jiàn)于頭皮，也可出現(xiàn)在身體的其他任何部位。大多數(shù)患兒在出生時(shí)表現(xiàn)為淺或深的潰瘍，全層皮膚缺如，有的甚至深達(dá)骨或腦膜表面。還有一些患兒出生時(shí)表現(xiàn)為已愈合的疤痕組織，提示在宮內(nèi)時(shí)創(chuàng)面已自行愈合[75]。Browning認(rèn)為，對(duì)于頭皮缺損，大部分可以通過(guò)傳統(tǒng)的傷口管理方法使之自然愈合。常用的方法有：每天2次使用凡士林、磺胺嘧啶銀軟膏或桿菌肽軟膏等，最好使用凡士林，可以減少過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)以及全身不良反應(yīng)的發(fā)生[75]。對(duì)于較大的皮膚缺損，則需要骨或皮膚的移植。創(chuàng)面>3～4 cm2即需要移植[76]。然而亦有伴骨缺損的大面積創(chuàng)面疤痕愈合的報(bào)道[77]。創(chuàng)面愈合后，可以考慮進(jìn)一步的疤痕修復(fù)，尤其是頭皮疤痕區(qū)無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)的病例。

5.4 壓力性潰瘍 壓力性潰瘍是由于局部皮膚壓力未得到分散或者存在摩擦及剪切力導(dǎo)致的局部微血管及軟組織損傷，最終出現(xiàn)皮膚全層的潰瘍。與成人壓力性潰瘍不同的是，兒童發(fā)生壓力性潰瘍大多是由于醫(yī)療設(shè)備和裝置的持續(xù)性施壓(例如血壓計(jì)袖帶、氧飽和度測(cè)量探頭、氣道造口管、經(jīng)口或鼻腔的胃管、石膏繃帶等)[78]。10年前有報(bào)道在PICU壓力性潰瘍發(fā)生率為27%，NICU約為23%[79,80]。近年來(lái)，隨著對(duì)壓力性潰瘍的重視和預(yù)防技術(shù)的提高，發(fā)生率明顯下降。使用水凝膠敷料、厚硅膠敷料或者泡沫棉敷料可以很好地隔離醫(yī)療設(shè)施與皮膚。將患兒置于合適的床上以及定時(shí)翻身是主要的預(yù)防措施。治療可以使用傳統(tǒng)的換藥法，積極預(yù)防創(chuàng)面感染。近年來(lái)，使用封閉負(fù)壓引流療法治療壓力性潰瘍的報(bào)道也有很多。例如有學(xué)者采用RCT研究比較了傳統(tǒng)換藥和改良封閉負(fù)壓引流方法的療效，結(jié)果顯示后者更有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)和上皮化，從而促進(jìn)壓力性潰瘍創(chuàng)面的愈合[81]。

5.5 皮膚挫裂傷 兒童由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別能力，以及具有對(duì)探索周?chē)h(huán)境非常強(qiáng)烈的愿望，使之比成人更容易受到外傷。而皮膚挫傷、擦傷和裂傷等最為常見(jiàn)，也是最輕微的損傷。然而，兒童的皮膚挫裂傷的評(píng)估與處理不像成人那么容易。兒童常不能很好地配合醫(yī)生的檢查與治療，可能來(lái)源于疼痛、害怕、羞怯或者不能理解醫(yī)生的意圖?？梢酝ㄟ^(guò)以下方法來(lái)改善患兒配合度[82]：①?gòu)澫卵c患兒同一視線水平；②保持患兒在家長(zhǎng)懷中；③與患兒交流時(shí)可以談?wù)撘幌禄純簬?lái)的玩具；④以患兒能理解的方式解釋病情并且取得患兒和家長(zhǎng)的信任；⑤設(shè)法減輕疼痛等。

軟組織挫傷主要表現(xiàn)為局部腫脹，傷后數(shù)小時(shí)進(jìn)行冷敷和鎮(zhèn)痛，不需要其他特殊治療。

皮膚擦傷多見(jiàn)于骨突出的部位，如膝、肘以及面部等。主要表現(xiàn)為表皮損傷和臟污。使用流動(dòng)水或生理鹽水沖洗，用紗布或者刷子輕柔地去除創(chuàng)面的異物，清創(chuàng)后創(chuàng)面用不粘的敷料覆蓋，使用鎮(zhèn)痛藥物和預(yù)防破傷風(fēng)。

皮膚裂傷及割傷較軟組織挫傷和皮膚擦傷更復(fù)雜。根據(jù)受傷的原因、部位評(píng)估有無(wú)合并其他的損傷，全面評(píng)估傷口的位置、形狀、大小、可能存在的污染或異物和深部結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷等。處理上除了鎮(zhèn)痛、清創(chuàng)和取出異物以外，還包括關(guān)閉傷口、預(yù)防破傷風(fēng)和適當(dāng)使用抗生素等。關(guān)閉傷口的方法有很多，除了常規(guī)的手術(shù)縫合外，還有組織膠水粘合、粘貼帶粘合或聯(lián)合使用2～3種方法等[83,84]。

5.6 燒燙傷 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，世界范圍兒童燒燙傷的發(fā)生率都很高，尤其是亞洲和非洲經(jīng)濟(jì)落后的發(fā)展中國(guó)家[85]。孟加拉國(guó)曾報(bào)道了兒童非致死性燙傷的年發(fā)生率為2.881‰，其中1～4歲的幼兒年發(fā)生率更是高達(dá)7.821‰[86]。

對(duì)于燒燙傷的患兒，應(yīng)該遵循基礎(chǔ)生命支持和損傷處理的一般原則。生命支持包括：呼救、離開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)域、小心搬運(yùn)、評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)情況等[87]。損傷處理：有很多文獻(xiàn)支持“最佳燒燙傷急救治療方案(optimal BFAT)”[88～90]。即在停止高溫暴露后，用冷的流動(dòng)水沖洗>20 min，但要防止低體溫，這可能會(huì)導(dǎo)致皮膚血管收縮而加重?zé)齻潭萚91]。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示冷卻>20 min比短時(shí)間可更為有效地降低燒傷程度，然而>30 min對(duì)于鎮(zhèn)痛和減少燒傷程度并沒(méi)有明顯益處，卻增加了低體溫的風(fēng)險(xiǎn)[92]。Venter等[93]認(rèn)為，12～18℃的水溫可以使損傷程度降至最低，而1～8℃的冰水反而會(huì)加重組織的壞死。

燒燙傷患兒的液體復(fù)蘇十分重要，尤其是燒傷面積>10%體表面積的患兒。還需要給予足夠的鎮(zhèn)痛和營(yíng)養(yǎng)支持[90]。

創(chuàng)面處理方式因損傷的深度和面積不同而有所差異。表淺的非全層燙傷可以使用含有抗菌劑的敷料或者油性敷料覆蓋，每天換藥以促進(jìn)表皮再生。創(chuàng)面一般在3周之內(nèi)即能愈合，無(wú)需手術(shù)治療。較深的非全層燙傷需要3周以上的時(shí)間愈合。早期(受傷后1～7 d)切除損傷皮膚并進(jìn)行植皮手術(shù)對(duì)于較深的非全層和全層燙傷患兒更有利，可以減少創(chuàng)面感染以及全身炎癥反應(yīng)發(fā)生的概率，還可以降低能量的消耗[94]。植皮手術(shù)根據(jù)患兒的損傷面積大小、深度和部位來(lái)選擇。刃厚皮瓣移植術(shù)對(duì)于中等和較大的創(chuàng)面有利，取皮區(qū)10～14 d表皮再生完成，需要時(shí)可重復(fù)取皮。然而，刃厚皮瓣比全厚皮瓣收縮得更嚴(yán)重，因此在功能部位和外觀較為重要的部位，小創(chuàng)面使用全厚皮瓣更好[95]。對(duì)于>20%體表面積的燒燙傷患兒，需要更多的手術(shù)干預(yù)。盡管燒燙傷患兒首選的是自體植皮手術(shù)，但是由于取皮區(qū)面積的限制，大創(chuàng)面的病例通常需要使用皮膚代替品。有研究顯示，無(wú)論是生物還是合成的皮膚代替品都有助于加速表皮再生[94]。某些燒燙傷患兒需要接受焦痂切除術(shù)，例如四肢的全層環(huán)繞型創(chuàng)面產(chǎn)生的焦痂收縮會(huì)引起水腫及血管損傷，需要行焦痂切除術(shù)，嚴(yán)重時(shí)還需要行筋膜切開(kāi)減壓[95]。

6 適用于兒科傷口使用的新技術(shù)和新產(chǎn)品

6.1 手術(shù)相關(guān)新技術(shù)和新產(chǎn)品

6.1.1 自溶法清創(chuàng) 清創(chuàng)術(shù)除了傳統(tǒng)的使用手術(shù)刀和剪刀去除壞死組織的方法以外，還有一些新的方法，比如水療法、自溶法等。目前研究較多的是自溶法，使用含有酶的制劑使壞死組織分解成半液體狀，并從創(chuàng)面上脫離。Onesti等[96]采用溶藻弧菌產(chǎn)生的膠原酶軟膏、來(lái)源于溶組織梭狀芽孢桿菌的膠原酶軟膏與傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)對(duì)難治性傷口的清創(chuàng)效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4周時(shí)溶藻弧菌膠原酶組清潔創(chuàng)面較其他2組大，提示該膠原酶對(duì)于清創(chuàng)更有效；溶藻弧菌含有透明質(zhì)酸，使得這款制劑有更好的易用性，并能保護(hù)傷口周?chē)钠つw，患兒的疼痛感也更輕。

6.1.2 負(fù)壓療法(NPWT)新技術(shù)和新產(chǎn)品 NPWT在成人已經(jīng)使用多年。NPWT又稱(chēng)封閉負(fù)壓引流法(VSD)，是通過(guò)多孔、富有彈性且無(wú)刺激的泡沫材料包裹的側(cè)孔引流管覆蓋皮膚缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜進(jìn)行封閉，使之與外界隔絕，最后將引流管接通負(fù)壓源持續(xù)吸引，以達(dá)到清除壞死組織、刺激肉芽軟組織生長(zhǎng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間以及為植皮提供良好條件[97]。近年來(lái)，兒科整形外科和普外科也開(kāi)始將這種方法用于嬰兒和兒童傷口的治療。據(jù)美國(guó)德克薩斯兒童醫(yī)院報(bào)道，將NPWT用于壓力性潰瘍、胸骨創(chuàng)傷、腹壁缺損和血管瘤切除術(shù)后等，都取得了良好的效果[98]。Carly等[99]將NPWT用于潰瘍型嬰兒血管瘤的創(chuàng)面，較使用傳統(tǒng)換藥治療的患兒傷口愈合得更快。Koehler等[100]回顧了22例使用VSD治療的兒科燙傷病例，雖然裝置VSD需要鎮(zhèn)靜和麻醉，但其有著許多傳統(tǒng)療法缺乏的優(yōu)點(diǎn)：固定準(zhǔn)確，即使是好動(dòng)的兒童亦不會(huì)有移位的情況；NPWT裝置可以引流出滲液并能很好地計(jì)量；2～4 d更換一次敷料以保證固定的牢固性即可；刃厚皮瓣移植術(shù)后使用VSD能使皮膚更好地貼合創(chuàng)面。還有將NPWT用于頸部膿腫的報(bào)道[101]，方法是根據(jù)膿腫的部位分別采用小切口膿腫切開(kāi)排膿聯(lián)合VSD裝置，術(shù)后高負(fù)壓持續(xù)引流，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療。結(jié)果顯示使用VSD裝置術(shù)后無(wú)需換藥，明顯減輕患兒的痛苦和醫(yī)生的工作量，傷口愈合快，縮短住院時(shí)間，愈合后疤痕輕等。

6.1.3 組織粘合劑 在傷口閉合方面，外科縫合、皮膚釘和粘貼帶等方法已經(jīng)被廣泛使用了許多年。而組織粘合劑是近年來(lái)逐漸進(jìn)入臨床的一種閉合傷口的方法。常見(jiàn)的醫(yī)用組織粘合劑是一種氰基丙烯酸鹽粘合劑(多抹棒和組織膠水等都屬于此類(lèi))[102]。好的組織粘合劑應(yīng)該具有快速粘合、完全關(guān)閉傷口、保持足夠時(shí)間的強(qiáng)度，并且還需要有使用簡(jiǎn)單、安全、無(wú)痛、無(wú)毒性、可生物分解等特性[103]。Chibbaro等[104]將氰基丙烯酸鹽粘合劑用于神經(jīng)外科手術(shù)，并與傳統(tǒng)的縫合方法做了比較，認(rèn)為這是一種安全、有效并且可靠的皮膚傷口關(guān)閉方法，可以減少縫合時(shí)間，達(dá)到最佳的美容效果，獲得更好的患者和家屬的滿意度。組織粘合劑適用于兒童小的、創(chuàng)緣整齊的、沒(méi)有張力的傷口和手術(shù)切口，具有不需要麻醉、使用快速簡(jiǎn)單和不用拆線等優(yōu)點(diǎn)，既減輕了患兒的痛苦，也減少了家屬的護(hù)理及醫(yī)生的工作量，還能降低治療的費(fèi)用[82,105]。Romero等[106]比較了多抹棒和粘貼帶在兒童腹腔鏡手術(shù)傷口上的使用效果，認(rèn)為兩者在傷口愈合方面并沒(méi)有什么差別，而美容效果使用粘貼帶要好于使用多抹棒。有學(xué)者報(bào)道了兒童頭部外傷使用多抹棒后眶周感染的病例，但作者認(rèn)為這可能與清創(chuàng)不徹底有關(guān)[107]。Farion等[83]認(rèn)為，組織粘合劑與其他關(guān)閉傷口的方式相比，傷口裂開(kāi)的發(fā)生率略升高，但是其他并發(fā)癥并沒(méi)有增加。

組織粘合劑可以應(yīng)用于皮膚的任何區(qū)域，但是要注意避免進(jìn)入眼睛或者沾在睫毛上。應(yīng)用于頭皮時(shí)要剃去傷口及周?chē)念^發(fā)。使用粘合劑之前，必須徹底清創(chuàng)，傷口保持干燥、不流血。傷口的兩邊需對(duì)合整齊并略微外翻。需注意不能讓粘合劑進(jìn)入傷口內(nèi)。粘合后傷口需保持清潔和干燥，但無(wú)需使用敷料。1～2周后粘合劑會(huì)自然脫落[82]。

6.2 促進(jìn)愈合相關(guān)新技術(shù)和新產(chǎn)品

6.2.1 為傷口提供濕潤(rùn)環(huán)境的敷料 目前保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的主要產(chǎn)品分為封閉型和開(kāi)放型2種。封閉型主要包括水膠體敷料、聚氨酯泡沫敷料和藻酸鹽敷料等，開(kāi)放型主要包括水凝膠和濕潤(rùn)燒傷膏等。

Shannon等[22]總結(jié)了上述幾種敷料的優(yōu)點(diǎn)和適用創(chuàng)面認(rèn)為。①水膠體敷料是一種由膠狀材料和其他材料(例如彈性體、粘合劑等)組成的敷料，可以是薄膜狀、片狀或聯(lián)合其他材料(如藻酸鹽等)的復(fù)合敷料[108]。具有吸收創(chuàng)面滲液的能力，提供并維持有利于創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境；還可以形成密閉的創(chuàng)面，促進(jìn)微血管的增生和肉芽組織的形成，從而加速創(chuàng)面愈合。含有酶的水膠體敷料還具有清創(chuàng)的功能[108]。由于移除時(shí)無(wú)疼痛感，水膠體敷料亦是最常用于兒科急慢性傷口的新型敷料。②藻酸鹽敷料是由在海藻中提取的天然多糖碳水化合物組成的高吸收性能的傷口敷料[109]，覆蓋在創(chuàng)面上之后，藻酸鹽纖維中的離子與滲液和血液交換，形成了一層保護(hù)傷口的凝膠狀膜，使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)。藻酸鹽敷料比水膠體敷料能在傷口上保持更長(zhǎng)時(shí)間[110]。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)藻酸鹽敷料中的鈣離子有助于成纖維細(xì)胞的生成，從而促進(jìn)傷口的愈合[111]。由于藻酸鹽敷料需要吸收水分來(lái)發(fā)揮作用，故不能用于干燥或者嚴(yán)重壞死的組織，會(huì)導(dǎo)致傷口失水，延遲愈合。③水凝膠是一種不可溶解的、可膨脹的親水性敷料，由合成高分子材料組成，可以是凝膠狀或者片狀。使用時(shí)需要覆蓋紗布，并且頻繁換藥。而片狀則可以作為半滲透的高分子膜覆蓋在創(chuàng)面上，控制水蒸氣在敷料中的傳送[112]。由于水凝膠敷料本身含有大量的水分，因此不能吸收很多的滲液，只能用于滲出不多的傷口。傷口積液容易導(dǎo)致細(xì)菌增殖。

Mabrouk等[113]比較了封閉型敷料(愛(ài)康膚銀)與開(kāi)放型敷料(美寶濕潤(rùn)燒傷膏)在面部非全層燙傷創(chuàng)面的應(yīng)用效果，前者明顯地加速創(chuàng)面愈合，遠(yuǎn)期效果也好于后者。

6.2.2 組織工程皮膚代替品 傳統(tǒng)的和現(xiàn)代的敷料均無(wú)法代替缺損的組織，尤其是嚴(yán)重?zé)隣C傷患者的真皮缺損。為了解決這個(gè)問(wèn)題，許多學(xué)者進(jìn)行了研究，在制造生物材料和培養(yǎng)皮膚細(xì)胞的過(guò)程中，出現(xiàn)了組織工程皮膚替代品(人工真皮)。這些聚合物作為組織工程基板的支架，可以代替缺損的組織。據(jù)報(bào)道，人工真皮無(wú)論是天然生物來(lái)源的還是半合成的，都能在傷口愈合過(guò)程中模擬正常的生理反應(yīng)過(guò)程[114,115]。包括非細(xì)胞性和含有細(xì)胞的基質(zhì)。非細(xì)胞性基質(zhì)可以是合成膠原和細(xì)胞外基質(zhì)(例如透明質(zhì)酸)的結(jié)合，也可以是去除了細(xì)胞成分、保留了真皮結(jié)構(gòu)的天然真皮組織[116]；細(xì)胞性基質(zhì)包含組織工程敷料，例如，來(lái)源于膠原和殼聚糖的生物降解膜，可以作為皮膚細(xì)胞生長(zhǎng)的支架[117]。盡管這些人工真皮已經(jīng)被許多學(xué)者證實(shí)了在治療慢性傷口和Ⅲ度燒傷中的良好效果，但仍然有一定的局限性，如費(fèi)用昂貴、持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)和排異反應(yīng)等[118]，有待進(jìn)一步的研究。

6.3 預(yù)防感染相關(guān)新技術(shù)和新產(chǎn)品 含銀離子的產(chǎn)品既往多用于成人。有研究證實(shí)含銀離子的敷料能減少傷口的細(xì)菌數(shù)量[22]。近年來(lái)，對(duì)于此類(lèi)產(chǎn)品在兒童中的應(yīng)用也有許多報(bào)道。Glat等[119]報(bào)道了自2007年以來(lái)使用銀離子浸潤(rùn)的泡沫型敷料(美皮康銀)治療兒童非全層皮膚燙傷，與傳統(tǒng)治療方法相比，銀離子敷料治療并發(fā)癥和感染率都有所減少，并且住院天數(shù)、換藥次數(shù)更少，疼痛更輕。使用含銀敷料的創(chuàng)面表皮再生速度較慢[120]。由于銀離子對(duì)嬰兒和兒童的影響尚不明確，使用此類(lèi)產(chǎn)品應(yīng)十分謹(jǐn)慎。臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能地使用最小劑量的含銀離子產(chǎn)品，僅使用于腎功能正常的患兒，并且使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。患兒使用含銀敷料的適應(yīng)證：傷口裂開(kāi)、腹壁缺損、潰瘍型血管瘤、慢性遷延不愈的傷口以及壓力性潰瘍等[121]。

6.4 預(yù)防瘢痕增生相關(guān)新技術(shù)和新產(chǎn)品

6.4.1 含硅產(chǎn)品 傷口愈合后，患兒家長(zhǎng)對(duì)美容效果提出了新的要求。在抑制和治療瘢痕增生方面，也出現(xiàn)了一些新的產(chǎn)品。有研究顯示，疤痕的增生是由于傷口愈合后角質(zhì)層異常失水導(dǎo)致角質(zhì)細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，使成纖維細(xì)胞聚集并釋放過(guò)多膠原所致。而硅酮可以增強(qiáng)角質(zhì)層的封閉功能，使失水量降至正常，這也許能抑制膠原的增多[122]。傳統(tǒng)的硅膠貼需要貼24 h后清洗，然后重新貼上，使用不方便，部分患者還有可能出現(xiàn)皮膚感染[123]。新的硅凝膠配方開(kāi)始應(yīng)用于臨床，相對(duì)于硅膠貼來(lái)說(shuō)，凝膠是單次使用，涂抹于疤痕上即可，較為方便，也減少了皮膚感染的概率，然而費(fèi)用相對(duì)較高[124]。

6.4.2 復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠(康瑞保) 是一種復(fù)合型的凝膠劑，主要成分為洋蔥提取物、肝素鈉和尿囊素等。Beuth等[125]在德國(guó)進(jìn)行的多中心研究顯示，局部使用康瑞保與糖皮質(zhì)激素治療相比，能更為有效地抑制疤痕增生，并發(fā)癥更少。Karagoz等[126]比較了硅凝膠、硅膠貼和康瑞保在增生性疤痕中的治療效果，上述3種產(chǎn)品的治療效果都很顯著，硅凝膠與硅膠貼相比并沒(méi)有差別，但含硅產(chǎn)品和康瑞保相比，前者的效果更好。

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(本文編輯：張崇凡)

《中國(guó)循證兒科雜志》主要欄目及其特點(diǎn)

述評(píng)：在高度精練又不失全面地評(píng)價(jià)某一臨床或基礎(chǔ)研究熱點(diǎn)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，前瞻性地指出研究可能的切入點(diǎn)和方向。

專(zhuān)家對(duì)談錄：是國(guó)內(nèi)外或境內(nèi)外專(zhuān)家共同參與的談話式欄目。選題為最新的基礎(chǔ)或臨床研究問(wèn)題。

論著：本刊論著文稿的內(nèi)容應(yīng)遵循以下類(lèi)型醫(yī)學(xué)研究報(bào)告規(guī)范撰寫(xiě)。

隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和橫斷面研究以觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告的質(zhì)量(Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE) 為標(biāo)準(zhǔn)，STROBE原文見(jiàn)www.strobe-statement.org。STROBE中文解讀見(jiàn)《中國(guó)循證兒科雜志》，2010，5(3)：223-227

觀察性研究的Meta 分析(Meta-analysis of observational studies in epidemiology，MOOSE)報(bào)告規(guī)范原文見(jiàn)JAMA,2000, 283(15): 2008-2012。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析報(bào)告質(zhì)量(the quality of reporting of Meta-analysis of randomized controlled trial, QUORPM)原文見(jiàn)Lancet,1999,354(9193):1896-1900。MOOSE和QUOROM中文解讀見(jiàn)《中國(guó)循證兒科雜志》，2010，5(1)：60-63

非劣效性和等效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告規(guī)范(Consolidated standards of reporting trials,CONSORT)原文見(jiàn)http://www.consort-statement.org。CONSORT中文解讀見(jiàn)《中華流行病學(xué)雜志》，2006，12(27)：1086-1088

非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)報(bào)告規(guī)范(Transparent reporting of evaluations with nonrandomized designs，TREND)原文見(jiàn)Am J Public Health,2004,94(3):361-366。TREND中文解讀見(jiàn)《中華流行病學(xué)雜志》，2006，4(27)：408-410

診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究的報(bào)告規(guī)范(Standards for reporting of diagnostic accuracy,STARD)原文見(jiàn)www.stard-statement.org。STARD中文解讀見(jiàn)《中華流行病學(xué)雜志》，2006，10(27)：910-912

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范(CONSORT)原文見(jiàn)http://www.consort-statement.org。CONSORT中文解讀見(jiàn)《中國(guó)循證兒科雜志》，2010，5(2)：146-150

遺傳關(guān)聯(lián)性研究報(bào)告規(guī)范(STREGA)原文見(jiàn)http://www.strega-statement.org。STREGA中文解讀見(jiàn)《中國(guó)循證兒科雜志》，2010，5(4)：304-307

病例報(bào)告：應(yīng)遵循病例報(bào)告的報(bào)告規(guī)范(CARE)撰寫(xiě)，原文見(jiàn)http://www.care-statement.org/index.html。CARE中文解讀見(jiàn)《中國(guó)循證兒科雜志》，2014，9(3)：216-219

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.04.013

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院小兒整形科 上海，201102

董晨彬，E-mail：dcb426@163.com

2015-04-30

2015-07-15)