針灸處方推薦方法的研究思路探討*

劉 妍，陳 波，郭 義，郭永明，潘興芳

( 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

針灸在臨床中作為一種有效的治療方法，對(duì)很多疾病都有較好的治療作用，然而目前對(duì)于針灸處方及腧穴配伍尚缺乏統(tǒng)一而適當(dāng)?shù)耐扑]方法，國(guó)外指南的推薦主要遵循臨床證據(jù)的級(jí)別，但中醫(yī)針灸學(xué)具有其學(xué)科特點(diǎn)，擁有大量的古籍資料和專家經(jīng)驗(yàn)。針灸處方的推薦不能完全借用國(guó)外的研究方法，需結(jié)合本學(xué)科的特點(diǎn)。筆者從證據(jù)評(píng)價(jià)、專家經(jīng)驗(yàn)和專家共識(shí)等方面進(jìn)行考量，以期探索一套適合針灸處方推薦的研究方法。

1 以GRADE 評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)

GRADE( Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation) 詳細(xì)說(shuō)明了用一種方法來(lái)構(gòu)建問題，評(píng)定結(jié)局指標(biāo)的重要性，評(píng)價(jià)證據(jù)，并將證據(jù)與對(duì)患者和社會(huì)兩者的價(jià)值觀和偏好的考慮相結(jié)合，以形成最終推薦意見，還為臨床醫(yī)生和患者在臨床實(shí)踐中使用推薦意見提供指導(dǎo)［1］。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)是目前為止公認(rèn)度較高的一種評(píng)價(jià)體系，它既突出了循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代研究中的重要性，又能合理而有效地運(yùn)用現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)來(lái)做研究。GRADE 評(píng)價(jià)系統(tǒng)將針灸證據(jù)按其設(shè)計(jì)方法分為3 個(gè)等級(jí)： 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)( RCT)的質(zhì)量等級(jí)最高；觀察性研究( 包括隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究、病例-歷史對(duì)照研究) 的質(zhì)量等級(jí)較低； 病例報(bào)告、病例分析等其他研究的質(zhì)量等級(jí)非常低。其證據(jù)質(zhì)量等級(jí)越高，推薦強(qiáng)度越高，就更適合臨床中制定針灸處方。

在制定針灸處方時(shí)，大多會(huì)以檢索RCT 針灸證據(jù)為主，但不應(yīng)因?yàn)槠渥C據(jù)質(zhì)量級(jí)別高就全盤肯定，應(yīng)該學(xué)會(huì)鑒別真?zhèn)?，充分考慮到可能導(dǎo)致降級(jí)的因素，包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性和間接性，以便挖掘出那些“真正”證據(jù)質(zhì)量級(jí)別高的現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)來(lái)為研究作基礎(chǔ)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要包括：隨機(jī)方法有誤、未真正實(shí)施盲法與分配隱藏、失去隨訪或不完整數(shù)據(jù)報(bào)道、選擇性報(bào)道結(jié)果( 發(fā)表偏倚) 。因不精確性而降級(jí)時(shí)，主要考慮可信區(qū)間的寬窄及上下限、效應(yīng)量和最優(yōu)信息樣本量的多少。如何解釋異質(zhì)性來(lái)源對(duì)由于不一致性而降低證據(jù)級(jí)別是非常關(guān)鍵的，導(dǎo)致異質(zhì)性的原因包括：人群、干預(yù)措施不同、結(jié)局指標(biāo)選擇不一致或研究方法不相同等。結(jié)局指標(biāo)的間接性主要通過(guò)人群差異、干預(yù)措施的差異、結(jié)果測(cè)量的差異等來(lái)判斷［2］。如針灸治療高血壓［3］，與對(duì)照組相比，針刺曲池和足三里是通過(guò)減少腎合成的I 型、III 型膠原和抑制TGF-β1 的表達(dá)干預(yù)RIF 的過(guò)程，從而降低血壓； 經(jīng)過(guò)考證文章質(zhì)量級(jí)別、遵循證據(jù)的前提下得出治療高血壓的針灸處方：曲池和足三里。

GRADE 評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)是比較接近循證醫(yī)學(xué)的理念，綜合透明；但也有其局限性，如僅適用于現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)，并不適合古代針灸文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)；忽略了專家經(jīng)驗(yàn)以及專家共識(shí)在針灸證據(jù)中的重要性，導(dǎo)致遺漏了一大部分具有針灸學(xué)科特色的文獻(xiàn)。

2 以古代文獻(xiàn)為參考

在推薦針灸處方及腧穴配伍時(shí)，對(duì)于古代針灸文獻(xiàn)應(yīng)該淡化明確的評(píng)分、分級(jí)，注重分類、整合、提煉，去粗取精，去偽存真［4］。對(duì)于名老中醫(yī)的醫(yī)話、醫(yī)案、醫(yī)論等古籍資料都需要制定嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，要注意結(jié)合所記載的針灸處方，融合古代文獻(xiàn)的特點(diǎn)，明確入選古籍的名稱、作者、版本情況、疾病的病名和針灸處方、腧穴配伍以及治愈情況等。根據(jù)古籍記載的完備程度、源流性、可靠性等綜合評(píng)估后，將名老中醫(yī)專家的醫(yī)話、醫(yī)案、醫(yī)論等入選不同歷史朝代沿革的成熟的專家經(jīng)驗(yàn)輯［5］，即進(jìn)行匯總、歸類，使文獻(xiàn)的層次、脈絡(luò)更加清晰，以便于快速查閱或檢索需要的文獻(xiàn)。同樣，參照現(xiàn)代文獻(xiàn)的GRADE 評(píng)價(jià)，將古籍文獻(xiàn)分為4 個(gè)等級(jí)： A 級(jí)為國(guó)家負(fù)責(zé)主持編纂并頒布以及由多個(gè)醫(yī)家歷時(shí)多年完成的著作，例如《太平圣惠方》、《醫(yī)宗金鑒》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》等； B 級(jí)為各類名醫(yī)專著，例如皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》、楊繼洲的《針灸大成》等；C 級(jí)為名醫(yī)醫(yī)案專著，例如葉天士的《臨證指南醫(yī)案》、薛己的《薛氏醫(yī)案》等； D 級(jí)為一般醫(yī)學(xué)著作。質(zhì)量依次降低。從歷代古籍中檢索出有關(guān)針灸治療中風(fēng)偏癱的處方［6］，如《景岳全書》卷之十一從集·雜證謨·非風(fēng)載： “灸手足不遂，偏枯等證： 百會(huì)、肩髃、曲池、風(fēng)市、環(huán)跳、足三里、絕骨( 即懸鐘) ?！薄夺樉木塾ⅰ肪硭南隆るs病歌·風(fēng)載：“偏風(fēng)半身不遂：肩髃、曲池、列缺、陽(yáng)陵泉、手三里、合谷、絕骨、丘墟、環(huán)跳、昆侖、照海、風(fēng)市、足三里、委中?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》卷七·針灸直指·諸證針灸經(jīng)穴·風(fēng)證載： “偏風(fēng)半身不遂：肩髃、曲池、合谷、列缺、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、足三里、絕骨、風(fēng)市、丘墟、委中。”然后再進(jìn)行整合與分類，甄選出應(yīng)用頻次最高的穴位，進(jìn)而綜合評(píng)估，從而得出中風(fēng)針灸推薦處方： 百會(huì)、合谷、曲池、足三里、肩髃、懸鐘、風(fēng)池、昆侖、陽(yáng)陵泉、水溝、環(huán)跳、委中、照海。

3 以專家經(jīng)驗(yàn)為借鑒

古今中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)是長(zhǎng)期以來(lái)以人為主體的臨床實(shí)踐的總結(jié)，雖然由于歷史局限性，不能提供大樣本的RCT 證據(jù)，但經(jīng)過(guò)一代代人的傳承，一直沿用至今，顯然是有著大量臨床實(shí)踐證明的證據(jù)［7］，而且臨床事實(shí)也表明，專家經(jīng)驗(yàn)在針灸治療某些疾病方面確實(shí)有其簡(jiǎn)、便、速、效的特點(diǎn)，不可替代，因而需要不斷繼承創(chuàng)新。如李可老用刺絡(luò)放血，治療4 個(gè)月患兒的“高熱驚風(fēng)危癥”案： 急以三棱針點(diǎn)刺手足十指( 趾) 尖、雙耳尖、百會(huì)、大椎出血?；純捍罂蕹雎?，全身汗出，四肢回溫，以毫針飛針點(diǎn)刺涌泉、合谷、人中，雀啄術(shù)刺素髎約1 min，患兒蘇醒，抽搐亦止。記載于《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專集》中［8］，即所謂的針灸驗(yàn)方。

不可否認(rèn)的是，中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)存在個(gè)人認(rèn)識(shí)的片面性和繼承人在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中的偏倚等主觀局限性，因此對(duì)于中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)繼承需要有效的研究方法。由于中醫(yī)思維是一種主體的心理過(guò)程，且呈現(xiàn)為系統(tǒng)整合型意向思維方式，所以要借助主觀意識(shí)的心理學(xué)研究方法——Q 方法［9］來(lái)研究中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)?？上冗M(jìn)行專家分類，將檢索到針灸治療某種疾病的所有專家進(jìn)行匯總、制定分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類； 然后整合專家觀點(diǎn)，即將每一類別專家的針灸處方整合在一起； 最后比較專家觀點(diǎn)的共識(shí)和分歧，發(fā)現(xiàn)各個(gè)專家制定針灸處方的不同之處，揣測(cè)分析其原因，進(jìn)而挖掘出專家制定針灸處方的主旨思想。該方法看似簡(jiǎn)單，卻意義重大，既辯證又統(tǒng)一，充分體現(xiàn)了中國(guó)古代哲學(xué)思想。這是目前研究中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒的一種方法，同時(shí)基于中醫(yī)針灸傳承的特殊性，專家經(jīng)驗(yàn)的受重視程度會(huì)逐步提高，因此，中醫(yī)針灸專家經(jīng)驗(yàn)的研究有很廣闊的發(fā)展空間，尤其有助于開拓針灸處方制定的推薦方法的思路。既要重視專家經(jīng)驗(yàn)，又要做到不迷信專家經(jīng)驗(yàn)。

4 以專家共識(shí)為依據(jù)

目前臨床實(shí)踐中常用的專家共識(shí)性方法主要有頭腦風(fēng)暴法、Delphi 法、問卷調(diào)查法［10］等，而且隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)用逐漸廣泛、深入，以下將簡(jiǎn)要介紹這3種方法的特點(diǎn)，以探求指導(dǎo)臨床針灸處方的制定。

4.1 頭腦風(fēng)暴法

類似于小組會(huì)議，卻又不強(qiáng)調(diào)約束性，關(guān)鍵要體現(xiàn)平等性，大家可以自由暢談自己的想法，原則是禁止批評(píng)、指責(zé)，不必?fù)?dān)心犯錯(cuò)誤，更不必敬畏“權(quán)威”，使得更科學(xué)合理的方案能夠脫穎而出； 同時(shí)提出意見的數(shù)量不受限制，大家能夠暢所欲言，充分發(fā)揮自主創(chuàng)造性，新穎、另類的想法不會(huì)遭到歧視； 最后把大家提出的意見與想法進(jìn)行討論，碰撞出智慧的火花。但缺點(diǎn)是建議分散、意見暴露、分歧較多且不易達(dá)成一致。該法操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)單，多應(yīng)用在主題的確定與篩選，如從眾多選擇中確定針灸處方這個(gè)主題。

4.2 Delphi 法( 德爾菲法)

德爾菲法應(yīng)用最為廣泛，其中專家的選擇、進(jìn)行的輪次數(shù)、用于解決的問題是該方法的關(guān)鍵要素［11］。專家的選擇決定著Delphi 法的成敗，在制定針灸處方時(shí)，選擇針灸方面的專家必須突出廣泛性、代表性和權(quán)威性這3 個(gè)特點(diǎn)，要從針灸相關(guān)的各個(gè)分支學(xué)科中如推拿、中藥等選擇對(duì)針灸感興趣且有一定經(jīng)驗(yàn)的專家，同時(shí)兼顧相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域和地域分布，專家人數(shù)要根據(jù)制定針灸處方的要求而定。采用信函的形式對(duì)專家組成員進(jìn)行匿名調(diào)查問卷，征詢對(duì)針灸處方的意見，通常進(jìn)行3 ～5 輪，內(nèi)容包括疾病的名稱、證候類型、針灸處方的主穴、配穴等，問卷結(jié)果的處理方法一般采用算術(shù)平均值來(lái)代表專家的意見。包括專家積極系數(shù)、專家意見集中程度、專家意見的協(xié)調(diào)程度、專家權(quán)威程度等4 個(gè)方面［12］。因此，本研究具有專業(yè)性強(qiáng)、匿名性、信息反饋性、統(tǒng)計(jì)推斷性的優(yōu)點(diǎn)，但也存在時(shí)間和主觀局限性的不足，操作步驟相對(duì)復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)且干擾因素較多。主要適用于有較好的文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)，不需要專家面對(duì)面討論，較易達(dá)成專家共識(shí)的關(guān)鍵問題［11］。如筆者在進(jìn)行臨床試驗(yàn)——針灸治療化療后的惡心、嘔吐時(shí)，如何選取最有效的針灸處方。經(jīng)過(guò)大量的文獻(xiàn)研究后得出應(yīng)用頻次最高的一部分穴位，那么如何取舍，選取哪些穴位為主穴，如何配伍，就成為最關(guān)鍵的問題。我們的專家隊(duì)伍中有教學(xué)的教授，亦有臨床中的主任，同時(shí)咨詢高年資的名老中醫(yī)，經(jīng)過(guò)一輪輪的意見征集得出針灸處方：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、上脘。遠(yuǎn)近配穴選擇內(nèi)關(guān)+中脘、內(nèi)關(guān)+足三里，局部配穴選擇中脘+上脘。

4.3 問卷調(diào)查法

問卷須明確針灸處方這個(gè)主題，充分體現(xiàn)實(shí)用性，問題量不宜太多，答案以多項(xiàng)選擇為主，以探索大眾對(duì)于針灸處方的熟識(shí)度如何。同時(shí)在問題的設(shè)計(jì)上本著客觀性、必要性、可能性和自愿性的原則； 在答案的設(shè)計(jì)上本著相關(guān)性、同層性、完整性、互斥性的原則。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單實(shí)用，內(nèi)容涉及廣泛，多用于研究的初步調(diào)查。缺點(diǎn)是容易受到多種因素干擾，不易反映真實(shí)性，且研究比較表淺不夠深入，因而無(wú)法真正了解到生動(dòng)具體的社會(huì)情況。

綜上所述，為保證針灸處方的科學(xué)實(shí)用，筆者提出以GRADE 評(píng)價(jià)現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，主要對(duì)針灸證據(jù)進(jìn)行分類然后對(duì)RCT 證據(jù)進(jìn)行降級(jí)，充分遵循循證醫(yī)學(xué)的理念；融合古籍的特點(diǎn)，整合、分類古代針灸文獻(xiàn)為參考，最大程度保持了針灸的特色；借助心理學(xué)研究方法—Q 方法來(lái)研究專家經(jīng)驗(yàn)，作為借鑒，肯定了醫(yī)者的智慧結(jié)晶；以專家共識(shí)為依據(jù)，著重介紹頭腦風(fēng)暴法、Delphi 法和問卷調(diào)查法，從而最終形成綜合考量的方法學(xué)思路，既突出了古代文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn)在針灸臨床中的重要性，同時(shí)專家共識(shí)也保證了權(quán)威性，可以說(shuō)是目前制定針灸處方推薦方法的最佳研究思路。

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