動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定股骨頭切出的原因分析及對(duì)策

蘇 登　米 寧　陽(yáng) 波　葉永杰

（四川省遂寧市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川 遂寧 629000）

動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定股骨頭切出的原因分析及對(duì)策

蘇 登米 寧陽(yáng) 波葉永杰

（四川省遂寧市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川 遂寧 629000）

目的 分析動(dòng)力髖（DHS）內(nèi)固定致股骨頭切出的原因及預(yù)防措施。方法總結(jié)自2000年～2011年應(yīng)用動(dòng)力髖固定195例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)19例動(dòng)力髖螺釘切出股骨頭失敗病例進(jìn)行分類(lèi)及分析。結(jié)果195例患者均獲得3～22個(gè)月（平均16個(gè)月）隨訪，19例發(fā)生切出股骨頭（9.74%）。分析失敗病例，其中尖頂距（TAD）值＞25 mm 9例。A1型1例，A2型4例，A3型14例。動(dòng)力髖螺釘位置于股骨頸中心者7例，偏離中心者12例。結(jié)論“TAD”值過(guò)大、骨質(zhì)疏松患者術(shù)后過(guò)早活動(dòng)、內(nèi)固定選擇不合適、術(shù)中操作不當(dāng)是動(dòng)力髖螺釘切出的重要因素。

動(dòng)力髖螺釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定失敗

動(dòng)力髖（dynamic hip screw，DHS）作為釘板系統(tǒng)，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外固定的經(jīng)典代表，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在操作簡(jiǎn)單、固定可靠，而且還具有促進(jìn)骨折斷端嵌插，以達(dá)到滑動(dòng)加壓的效果，在臨床運(yùn)用過(guò)程中取得了良好的效果［1］。然而因?yàn)閯?dòng)力髖螺釘對(duì)股骨頭的切割效應(yīng)，動(dòng)力髖螺釘從股骨頭上方切出（cut-out），讓臨床醫(yī)師再次處理非常棘手，已受到越來(lái)越多的臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)后患者定期隨訪，探討動(dòng)力髖螺釘股骨頭切出的原因及預(yù)防措施。

1　資料與方法

1.1一般資料：2000年～2011年195例中，男92例，女103例，均為閉合性骨折。年齡50～91歲，平均年齡69歲。骨折按照AO分型，其中A1型67例，A2型88例，A3型40例。

1.2手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉。仰臥位，固定患者在骨科牽引床上，將健側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸20°并外展30°固定，與患肢形成“剪刀步”。牽引、內(nèi)旋患肢進(jìn)行閉合復(fù)位（閉合復(fù)位不成功的進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位）。在髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線透視證實(shí)骨折端復(fù)位良好。在股骨近端外側(cè)行5～8 cm切口，縱向切開(kāi)股外側(cè)肌，預(yù)留出放置鋼板的位置。通過(guò)角度引導(dǎo)器，設(shè)計(jì)好股骨頸前傾角并將1根導(dǎo)針插入股骨頭中心，導(dǎo)針插入至股骨頭關(guān)節(jié)面下方約0.5～1 cm并測(cè)量。X線正、側(cè)位透視，保證導(dǎo)針位于股骨頭頸中心。經(jīng)擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓后，置入DHS滑動(dòng)螺釘。然后選擇合適鋼板，使鋼板與骨皮質(zhì)相貼并位于股骨外側(cè)，最后擰上滑動(dòng)螺釘尾端加壓螺絲。

1.3術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后若無(wú)藥物禁忌，常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物用于減輕康復(fù)疼痛。術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈訓(xùn)練，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。每日4組，每組20 min。術(shù)后2～4周后開(kāi)始床上逐漸主動(dòng)坐起（不盤(pán)腿及不內(nèi)收腿），主動(dòng)翻身。增加髖、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。助行器下患肢無(wú)負(fù)重站立訓(xùn)練。5周以后復(fù)查X線了解骨折位置及愈合情況，若無(wú)并發(fā)癥可逐漸開(kāi)展髖部肌肉抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。從患肢免負(fù)重逐漸過(guò)渡到部分負(fù)重，雙拐行走，直到骨折愈合。

1.4術(shù)后隨訪：出院時(shí)醫(yī)囑告知及出院后電話(huà)聯(lián)系患者定期復(fù)查。半年內(nèi)1～2個(gè)月復(fù)查1次，半年后每3個(gè)月復(fù)查1次。患者若感髖部突然疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙加重則及時(shí)復(fù)查。常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片。對(duì)懷疑股骨頭切出病例，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CT檢查進(jìn)一步確診。

2　結(jié) 果

本組所有病例均獲得隨訪，時(shí)間3～22個(gè)月（平均16個(gè)月）。本組術(shù)后發(fā)生動(dòng)力髖螺釘股骨頭切出共19例。分析失敗病例，其中尖頂距（TAD）值＞25 mm 9例。A1型1例，A2型4例，A3型14例。釘?shù)奈恢蔑@示螺釘位置于股骨頸中心者7例，偏離中心者12例。19例患者在術(shù)后5個(gè)月內(nèi)，臨床表現(xiàn)為患肢進(jìn)行性畸形和短縮，或者在骨折部位有突然的繃斷感，繼而出現(xiàn)疼痛不能負(fù)重。

3　討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折行DHS內(nèi)固定發(fā)生動(dòng)力髖螺釘切出股骨頭發(fā)生在術(shù)后5個(gè)月內(nèi)?；颊甙Y狀表現(xiàn)為髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙加重。部分患者訴髖關(guān)節(jié)突然疼痛，負(fù)重時(shí)疼痛加重，通過(guò)臥床或變換姿勢(shì)疼痛可能緩解。疼痛明顯的，口服鎮(zhèn)痛藥物緩解不明顯，或者反復(fù)疼痛。針對(duì)癥狀明顯及X線片復(fù)查懷疑股骨頭切出病例，需要進(jìn)一步行髖關(guān)節(jié)CT檢查明確診斷。可以影響動(dòng)力髖螺釘切出股骨頭的因素很多，包括患者的年齡、骨的質(zhì)量、骨折類(lèi)型、內(nèi)固定的選擇、骨折復(fù)位情況、動(dòng)力髖螺釘在股骨頭內(nèi)的位置、術(shù)后的功能康復(fù)等。患者的年齡、骨的質(zhì)量和骨折類(lèi)型是術(shù)者無(wú)法控制的因素［2］。而內(nèi)固定物的選擇、骨折的復(fù)位質(zhì)量和動(dòng)力髖螺釘在股骨頭內(nèi)的位置是術(shù)者能夠控制的因素。

3.1動(dòng)力髖螺釘?shù)募忭斁啵═AD）過(guò)大：Baumgaertner［3］等于1995年提出尖頂距（TAD）的概念，即在正、側(cè)位X線片上，分別測(cè)量自股骨頭頂點(diǎn)到動(dòng)力髖螺釘尖端之間的距離，矯正放大率后，兩數(shù)值之和。分析198例粗隆間骨折患者，發(fā)現(xiàn)尖頂距＜25 mm，無(wú)1例因動(dòng)力髖螺釘切割穿出而失敗。但尖頂距＞45 mm，動(dòng)力髖螺釘從股骨頭切出率高達(dá)60%。目前認(rèn)為，TAD值過(guò)大是發(fā)生動(dòng)力髖螺釘切出的重要因素。需要在術(shù)中正側(cè)位X線片上來(lái)測(cè)定滑動(dòng)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。錢(qián)忠來(lái)［4］建議，動(dòng)力髖螺釘尖應(yīng)在股骨頭下1.0 cm處，是最理想的位置。因?yàn)樵谶@個(gè)位置上動(dòng)力髖螺釘一方面適應(yīng)股骨頭頸前傾，防止圍繞螺釘產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。另一方面由于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉在股骨頭中心，所以股骨頭中心骨質(zhì)最致密，滑動(dòng)釘不易切出。我們經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，動(dòng)力髖螺釘尖距離在股骨頭下應(yīng)控制在0.5～1 cm內(nèi)。針對(duì)骨質(zhì)條件好的患者，動(dòng)力髖螺釘尖可以距離股骨頭下偏小些。針對(duì)骨質(zhì)疏松明顯的患者，動(dòng)力髖螺釘尖可以距股骨頭下偏大些，預(yù)留后期負(fù)重時(shí)動(dòng)力髖螺釘滑動(dòng)、切割的空間，可以減少股骨頭穿出風(fēng)險(xiǎn)。

3.2骨質(zhì)疏松及過(guò)早下地負(fù)重：股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人多發(fā)骨折。老年人骨密度隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，骨量的丟失尤以松質(zhì)骨最明顯。而股骨轉(zhuǎn)子間以松質(zhì)骨為主，老年人小能量的外傷可能就可發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。骨質(zhì)疏松患者骨折后長(zhǎng)期臥床，術(shù)后由于患肢活動(dòng)受限、骨缺損等綜合因素，加重骨質(zhì)的疏松程度，或出現(xiàn)繼發(fā)骨質(zhì)疏松，尤其是Ward三角處骨量丟失最為嚴(yán)重［5］。故不能把術(shù)中內(nèi)固定物固定的穩(wěn)定程度等同于術(shù)后的穩(wěn)定程度，過(guò)早下地負(fù)重功能鍛煉，均可造成老年人的內(nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂、切出股骨頭等內(nèi)固定物失效。這就要求我們術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療，嚴(yán)格定期復(fù)查，來(lái)指導(dǎo)功能鍛煉強(qiáng)度，確定下地負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間。

3.3內(nèi)固定物選擇：DHS是穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好選擇。在對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使用DHS動(dòng)力髖螺釘切出發(fā)生率將增高，蔣佑升等［6］報(bào)道，不穩(wěn)定型骨折采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定后，股骨頭切割發(fā)生率竟高達(dá)63.5%。A3型為不穩(wěn)定型，本組失敗病例中，A3型占73.7%。針對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，慎重選用髓外固定為代表的DHS，而選擇髓內(nèi)釘固定是更好的選擇。

3.4術(shù)中操作：手術(shù)中使用骨科牽引床復(fù)位，必要時(shí)結(jié)合手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)骨折端解剖對(duì)位、對(duì)線，有利于動(dòng)力髖螺釘位置放在合適的位置。沒(méi)有恢復(fù)股骨頸的前傾角和頸干角，與失敗數(shù)量具有顯著相關(guān)性。骨折復(fù)位尤其頸干角的恢復(fù)對(duì)于結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是尤為重要，頸干角過(guò)小容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，給患者后期功能恢復(fù)帶來(lái)不利影響。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療中，動(dòng)力髖螺釘?shù)睦硐胛恢萌杂袪?zhēng)論。動(dòng)力髖螺釘在正位X線片應(yīng)該放置到股骨頸中心或偏下方沿股骨鉅的方向，在側(cè)位X線片應(yīng)該位于中心。因?yàn)樵撎帪楣晒穷^張力骨小梁與壓力骨小梁的交接處，能夠提供螺釘良好的把持力。并可以容許骨折沿著動(dòng)力髖螺釘?shù)目v軸進(jìn)行加壓，螺釘偏于股骨頭的上方，可能導(dǎo)致螺釘?shù)那谐龆В?］。設(shè)計(jì)好穿導(dǎo)針時(shí)股骨頸的前傾角和頸干角，術(shù)中盡量避免反復(fù)的穿導(dǎo)針，避免出現(xiàn)鉆孔過(guò)大，術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)力髖螺釘松動(dòng)。

［1］周思啟，王立飛，付昌馬，等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折56例療效分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，17（1）:66-67.

［2］余柏林.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（13）:190-191.

［3］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip-apex distance in predicting failuer of fixation of peritrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Join Surg Am，1995，77（7）:1058-1064.

［4］錢(qián)忠來(lái)，徐耀增，王現(xiàn)彬，等.動(dòng)力髖螺釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘和第3代Gamma釘植入內(nèi)固定后生物力學(xué)性能與臨床效果的比較［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（48）:8974-8976.

［5］馬信龍，李海濤，馬劍雄，等.股骨近端主張力骨小梁生物力學(xué)特性［J］.國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2011，34（5）:270-274.

［6］蔣佑升，阮桂榮，胡廣健.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失敗因素分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（2）:121-123.

［7］閆石，劉振虹，馮振，等.動(dòng)力髖螺釘入釘點(diǎn)的解剖學(xué)定位方法的臨床運(yùn)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（36）:18-19.

Analysis of Cut-out from Femoral Head about DHS and Treatment Countermeasure

SU Deng， MI Ning， YANG Bo， YE Yong-jie
（Department of Orthopaedics， Suining Central Hospital， Suining 629000， China）

Objective To analyse the reason of cut-out from femoral head about DHS and provide theoretical basis for clinical appilation of DHS. Methods The 195 cases treatment experiences were summarized with DHS method from 2000 to 2011. The classification of femoral head resection was analyzed. Results The duration of the follow-up ranged from 3 to 22 months（ 16 months on average）. There were 19 cases with the cut-out of the lag screw from the femoral head following internal fixation（9.74%）. Analysis of failure cases， the tip apex distance （TAD） value exceed 25mm in 9 cases. Type A1 1 cases，type A2 4 cases， type A3 14 cases. The screw position display screw position in the femoral neck center in 7 cases， 12 cases of deviation from the center. Conclusions The greater the“TAD”value，the osteoporosis in patients with postoperative early activities， internal fixation selection is inappropriate， improper operation is an important factor of dynamic hip screw cut out.

Dynamic hip screw（DHS）； Intertrochanteric fracture of femur； Failure of internal fixaction

R687.3

B

1671-8194（2015）23-0022-02