提高病案管理質(zhì)量的有力措施

蘇彩霞　陳美羨

（1 廈門市海滄醫(yī)院病案科，福建 廈門 361026；2 廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

提高病案管理質(zhì)量的有力措施

蘇彩霞1陳美羨2

（1 廈門市海滄醫(yī)院病案科，福建 廈門 361026；2 廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

病案管理；建立健全制度；措施

病案是醫(yī)務人員記錄患者疾病診療過程的檔案，它客觀地，完整地，連續(xù)地記錄了患者的病情變化及診治經(jīng)過，是臨床進行科學合理診斷治療的基礎資料，也是按照一定要求集中保管的醫(yī)學科學檔案資料。以醫(yī)療信息的收集、整理、裝訂、分析、歸檔、保管和檢索為主要內(nèi)容的病案是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個重要組成部分，并起著舉足輕重的作用，從醫(yī)學方面的學術(shù)研究，科技交流，到醫(yī)院的行政管理，法律糾紛，醫(yī)療保險，醫(yī)保無不依賴于醫(yī)院的病案管理工作。

1　建立健全規(guī)章制度

1.1按照《衛(wèi)生法》、《檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，制定一系列適合本單位的病案收集制度、病案裝訂制度、病案歸檔制度（包括歸檔范圍，歸檔時間，歸檔病案質(zhì)量要求，歸檔手續(xù)，歸檔雙簽名）、病案安全保管制度、病案借閱制度、復印制度、檔案庫房管理制度、病案管理人員職責、計算機工作制度等。

1.2建立一套病案的收集、登記、整理、檢查、電腦入錄、編碼、分類、編目、索引、裝訂歸檔、保管、利用等工作的比較科學的工作程序和管理方法，使病案管理工作規(guī)范化，法制化。

2　嚴格規(guī)范病歷書寫

2.1病歷是疾病治療過程的歷史記錄，是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平，管理水平綜合評價的依據(jù)。醫(yī)院病案室要獨立成科，要成立醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組和病案管理委員會，負責全院醫(yī)療質(zhì)量檢查，監(jiān)督和處理病案管理工作，病案管理委員會定期檢查、監(jiān)督、指導病案工作，協(xié)助解決病案管理工作中遇到的難題。醫(yī)院管理層要真抓實干，真正落實病案管理制度，保證病案管理有序進行。

2.2應責成醫(yī)務科，質(zhì)控科定期組織臨床醫(yī)師學習《病歷書寫規(guī)范》《病歷評分標準》，并作為每年畢業(yè)生崗前培訓的主要學習內(nèi)容，并于每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，公布檢查結(jié)果，并作為臨床醫(yī)師的考核指標之一，與當年科室的獎金，本人職稱晉升掛鉤，獎懲要分明。

2.3書寫病歷時要求臨床醫(yī)師要有高度負責的敬業(yè)精神，事實求是的工作態(tài)度，認真書寫病歷，客觀、真實、及時、完整地記錄各種醫(yī)療行為，以保證病歷書寫的科學性、完整性、規(guī)范性。

3　嚴把病案管理各環(huán)節(jié)，保證病案的完整性、準確性、系統(tǒng)性、安全性

3.1病案是科技檔案的一個種類，科技檔案工作基本原則要求必須維護科技檔案的完整、準確、系統(tǒng)、安全。

3.2根據(jù)實際情況，我院規(guī)定患者出院7 d內(nèi)病歷必須送交病案科，由科室護士長或病歷負責人專人負責，雙方必須認真核對簽字。同時要求病案管理人員要分科室具體登記所收到的病歷總數(shù)并與統(tǒng)計人員核對出院總數(shù)，不符合的科室，具體查出缺少哪一份病歷，列出名單，及時催討，保證每一份病歷都送交到病案科，保證病案在數(shù)量上的完整性。

3.3病案管理人員還要仔細核對病案首頁各欄，各種輔助檢查單、手術(shù)記錄單等是否填寫完整、正確，如果發(fā)現(xiàn)不完整，不符合規(guī)定要求的，應給予退回或通知醫(yī)務人員到病案科填補，更正。退回的病歷應登記清楚，辦理借閱手續(xù)。檢查過程中還要注重檢查主要診斷選擇，主要診斷選擇是否符合ICD-10的編碼規(guī)則，如患者住腎內(nèi)科，多囊腎，慢性腎臟功能不全5期，醫(yī)師把多囊腎作為主要診斷是錯誤的，應該以慢性腎臟功能不全5期作為主要診斷。保證病案在質(zhì)量上的完整性。

3.4病案管理人員要及時對于收集齊全的病案按照ICD-10的編碼規(guī)則進行編目、分類、編制各種檢索工具、輸入電腦、整理、立卷、歸檔。做到每一個環(huán)節(jié)緊密銜接、井井有條。

4　做好病案信息資源的開發(fā)利用

4.1病案管理的目的之一是為了保證其信息資源的利用，使病案的作用得以發(fā)揮，實現(xiàn)病案的使用價值。病案作為醫(yī)療教學的示教病歷，具有生動、具體、真實性；在交通事故、醫(yī)療事故糾紛案件的處理過程中，公安、檢察、法院、保險等部門都把病案作為依法判決的原始憑證；在戶籍管理過程，病案作為出生、死亡等的證據(jù)，為公民入戶、注銷戶口提供依據(jù)。

4.2病案管理人員應該增強服務意識，變被動服務為主動服務，主動了解醫(yī)院的各種信息需求，嚴格按照病案借閱制度、復印制度，主動提供病案信息服務，充分開發(fā)利用病案信息資源。

5　對病案管理人員提出新的要求

5.1具備良好的醫(yī)學知識。病案管理人員必須掌握解剖、生理、病理、藥學、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學等方面的知識。

5.2掌握國際疾病分類ICD-10、手術(shù)分類ICD-9-CM-3基礎知識及操作。熟悉國際疾病分類ICD-10三大卷、手術(shù)分類ICD-9-CM-3每一卷的內(nèi)容，結(jié)構(gòu)，編排方法。國際疾病分類22章節(jié)每一個章節(jié)的疾病分布情況，每一章節(jié)的編碼規(guī)則，分類原則。熟練國際疾病分類的編碼操作，首先確定主導詞，其次在卷三中查找，再到卷一中核對。對于腫瘤的編碼操作，首先要根據(jù)病理結(jié)果的組織形態(tài)學及動態(tài)編腫瘤形態(tài)碼，卷一核對形態(tài)碼，再到腫瘤表中（卷三的1364頁）查找腫瘤的部位編碼，再到卷一中核對部位編碼。如：肺腺癌C34.901 M8140/3。日常工作中要多查找多積累多總結(jié)，熟練各種疾病名稱的主導詞，如：藍趾綜合征主導詞栓塞，前臂拇指屈肌斷裂主導詞損傷，肺泡結(jié)扎術(shù)主導詞折疊等等。在編碼過程中必須閱讀病歷，包括出院記錄，入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、病理報告單、化驗單等，杜絕只看首頁就編碼的壞毛病，提高編碼的準確性。

5.3掌握計算機知識并熟練操作。病案管理人員必須掌握計算機基礎知識，熟練操作本院計算機病案統(tǒng)計軟件，包括首頁數(shù)據(jù)校對、傳送、編碼審核、綜合查詢、系統(tǒng)維護、系統(tǒng)權(quán)限設置等。要求病案管理人員計算機達到國家等級考試一級水平。

5.4病案管理人員要不斷學習。病案管理人員必須是具備醫(yī)學知識、病案管理知識、檔案管理知識的復合性人才。因此，病案管理人員應該加強學習，必須參加中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會主辦的國際疾病分類與手術(shù)分類編碼技能水平考試，取得證書，并完成每年的繼續(xù)教育學分，還應參加權(quán)威機構(gòu)開辦的病案管理專業(yè)、醫(yī)學信息管理專業(yè)的函授、網(wǎng)絡學習，通過不斷學習，找出病案管理質(zhì)量中存在的問題，并對其原因進行分析、改正，不斷提高病案管理質(zhì)量。

R197.3

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1671-8194（2015）20-0291-01