妊娠合并子宮肌瘤的診斷和臨床處理

呂圣蘭 楊紀(jì)實(shí)*

（江蘇省泰州市蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225400）

妊娠合并子宮肌瘤的診斷和臨床處理

呂圣蘭 楊紀(jì)實(shí)*

（江蘇省泰州市蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225400）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌以及結(jié)締組織組成。近年來(lái)隨著人們對(duì)孕期產(chǎn)檢的重視及超聲設(shè)備的普及，妊娠合并子宮肌瘤的檢出率及發(fā)病率均呈逐漸上升趨勢(shì)。妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，可在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期發(fā)生各種與腫瘤有關(guān)以及對(duì)胎兒不利的并發(fā)癥，對(duì)妊娠與分娩均有一定影響，為保證母嬰安全，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，在妊娠各期及產(chǎn)時(shí)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并予以最佳的臨床處理。

妊娠；子宮肌瘤；診斷；臨床處理

子宮肌瘤是生育年齡婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，常見(jiàn)于30～50歲婦女，因子宮肌瘤患者多無(wú)或很少有明顯癥狀，故臨床報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)低于其真實(shí)發(fā)病率[1]。妊娠合并子宮肌瘤是較常見(jiàn)的妊娠合并癥，其發(fā)生率占妊娠0.3%～0.5%[2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活壓力的增大，人工流產(chǎn)和高齡孕婦有所增加，造成子宮肌瘤的發(fā)生率有逐年增加的趨勢(shì)[3]。子宮肌瘤對(duì)于妊娠的不良影響得到廣泛的臨床證實(shí)，妊娠合并子宮肌瘤是影響母兒圍生期病率的重要因素之一。妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，涉及母嬰安全?，F(xiàn)對(duì)子宮肌瘤的相關(guān)發(fā)病原因，妊娠合并子宮肌瘤的正確診斷方法，妊娠和子宮肌瘤之間的相互影響以及對(duì)子宮肌瘤在妊娠各階段正確的臨床處理予以綜述。

1 子宮肌瘤的發(fā)病原因探討

1.1 雌激素對(duì)子宮肌瘤的影響：關(guān)于子宮肌瘤的確切病因尚未明了，由于肌瘤好發(fā)于生育年齡，絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)，甚至萎縮，提示其發(fā)生與女性性激素的相關(guān)性。研究證實(shí)，肌瘤組織局部對(duì)雌激素有高度敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素之一[2-3]。

1.2 孕激素和子宮肌瘤的關(guān)系：研究證實(shí)，孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用。米非司酮能明顯地縮小子宮肌瘤的體積，療效顯著；且能降低TGF-β1表達(dá)和E2，P的水平，其作用機(jī)制可能通過(guò)降低血清TGF-β1和性激素水平而實(shí)現(xiàn)[4-5]。

1.3 遺傳因素與子宮肌瘤的關(guān)系：近年來(lái)研究認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)生有明顯家庭遺傳傾向。細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)40%～50%的子宮肌瘤出現(xiàn)非隨機(jī)的染色體異常核型[6]，包括12號(hào)和17號(hào)染色體長(zhǎng)臂片段換位、12號(hào)染色體長(zhǎng)臂重排、7號(hào)染色體長(zhǎng)臂部分缺失等。在基因的改變方面，發(fā)現(xiàn)HMGI-C基因和HMGI-Y基因的斷裂或失調(diào)在肌瘤的發(fā)展中起重要作用[7]。

1.4 功能性的絨毛膜促性腺激素/黃體生成素受體與子宮肌瘤：子宮肌瘤在孕期會(huì)迅速增長(zhǎng)，提示HCG可能影響子宮肌瘤的增殖。Baird等通過(guò)建立Logistic模型研究35～49歲女性的尿LH水平與子宮肌瘤的相關(guān)性，結(jié)果表明LH高水平的女性患子宮肌瘤的調(diào)整后比值比是LH低水平者的1.7和2.0倍[8]。

子宮肌瘤的發(fā)生和發(fā)展可能是由多種因素和環(huán)節(jié)共同作用引起的，所以在臨床診斷中應(yīng)結(jié)合多方面考慮，同一子宮上的肌瘤起源并不一定相同，可能是由于遺傳學(xué)因素引起，也可能是在各種女性性激素作用下形成的?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，由于女性性激素在子宮肌瘤的發(fā)生因素中作用顯著，為預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生提供了思路；絨毛膜促性腺激素/黃體生成素受體對(duì)子宮肌瘤在妊娠期生長(zhǎng)速度的影響，將有助于臨床上采用新的方法進(jìn)行預(yù)防及治療。

2 妊娠合并子宮肌瘤的診斷

2.1 妊娠合并子宮肌瘤多數(shù)無(wú)臨床表現(xiàn)，常通過(guò)B超或者剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。在妊娠早期，若肌瘤較大，子宮內(nèi)具有明顯增大、外形不規(guī)則、肌層有明顯結(jié)節(jié)樣回聲的患者，結(jié)合超聲檢查易診斷，但若肌瘤較小并與子宮等回聲常常難以明確診斷[9]；在妊娠中晚期，肌瘤隨著妊娠時(shí)間的推移雖有可能增大，但因?yàn)槿焉镒訉m充血組織水腫，肌瘤易軟化且與周圍組織界限不清，失去固有感覺(jué)，所以妊娠合并子宮肌瘤有較高的漏診率。

2.2 目前超聲是孕期較常用的檢查手段，在診斷妊娠合并子宮肌瘤方面有較高的準(zhǔn)確性，可動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)妊娠期間肌瘤的變化。重點(diǎn)指出中晚期妊娠合并子宮肌瘤的鑒別診斷在臨床中有重要意義：①妊娠合并卵巢腫瘤：如卵巢腫瘤為實(shí)質(zhì)性或半實(shí)質(zhì)性，黏附于子宮側(cè)角或后壁可誤診為多發(fā)性子宮肌瘤。相反，若子宮肌瘤囊性變時(shí)也易與卵巢囊腫混淆。②葡萄胎：一般不易誤診，需要與妊娠合并子宮肌瘤有先兆流產(chǎn)癥狀進(jìn)行鑒別，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，宮體多大于停經(jīng)月份，而葡萄胎＞12孕周其尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平仍高。③附件炎癥包塊：附件炎癥包塊質(zhì)硬，與子宮角關(guān)系極為密切，或不易與子宮分離，而誤診為子宮肌瘤。二者都可有不孕或不規(guī)則出血史，炎性包塊往往有產(chǎn)生炎癥的原因存在，如有流產(chǎn)、急性盆腔炎、產(chǎn)婦感染及闌尾炎病史，此外，檢查時(shí)有壓痛。④巨大胎兒、羊水過(guò)多以上皆可通過(guò)超聲顯像檢查，得以明確診斷[10]。

綜上，妊娠合并子宮肌瘤的診斷對(duì)于治療和預(yù)后都是有指導(dǎo)意義的，對(duì)于出現(xiàn)子宮不對(duì)稱增大、子宮增大超過(guò)停經(jīng)月份、有不良產(chǎn)科病史、一側(cè)盆腔包塊等癥狀體征的孕婦，均應(yīng)進(jìn)行B超檢查，以減少漏診誤診率。

3 子宮肌瘤和妊娠之間的相互影響

3.1 肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響：①早期妊娠流產(chǎn)子宮肌瘤的存在有礙于受精卵的著床和生長(zhǎng)、發(fā)育，自然流產(chǎn)發(fā)生率20%～30%，是無(wú)子宮肌瘤組的2～3倍[11]。②肌壁間肌瘤過(guò)大因機(jī)械壓迫，宮腔變形或內(nèi)膜供血不足可引起流產(chǎn)[12]，流產(chǎn)率較正常妊娠高2～3倍，單個(gè)較大或多發(fā)性肌壁間肌瘤可影響子宮血運(yùn)，使子宮肌層發(fā)育不良，在妊娠期易致流產(chǎn)或早產(chǎn)[13]。③肌瘤機(jī)械性阻礙，胎兒活動(dòng)受限可引起胎位異常、妊娠晚期并發(fā)癥及產(chǎn)后子宮出血[14]。

3.2 妊娠對(duì)肌瘤的影響：①隨著妊娠子宮的增大，子宮肌瘤的位置也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，它可隨宮壁的伸展發(fā)生上下或左右移位。②隨著孕婦激素水平的不斷提高，子宮肌瘤的體積和質(zhì)量也會(huì)增長(zhǎng)，受到機(jī)械壓迫的肌瘤會(huì)引起局部血液循環(huán)障礙，可引起肌瘤玻璃樣變、黏液變性、脂肪變性、退行性變甚至出血壞死，但以表現(xiàn)出血壞死的紅色變性較多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等，目前冠以“妊娠期肌瘤性疼痛綜合征”[15]。③漿膜下帶蒂肌瘤在妊娠中后期可能發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，一般多在妊娠中期子宮增大由盆腔進(jìn)入腹腔后，活動(dòng)空間變大，肌瘤的活動(dòng)度大而容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，患者可突然出現(xiàn)劇烈腹痛，并常伴惡心、嘔吐[14]。

總之，子宮肌瘤和妊娠之間的影響是相互的，而子宮肌瘤對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的增加，讓不少學(xué)者認(rèn)為子宮肌瘤是高危妊娠的重要因素之一。妊娠合并子宮肌瘤早期流產(chǎn)、胎盤(pán)附著部位異常、胎位異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常孕婦[16]。由于子宮肌瘤在孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及對(duì)胎兒可有不同程度的影響，所以加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)和制定正確的治療方案就顯得尤為重要。

4 妊娠合并子宮肌瘤的臨床處理原則

對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的臨床處理，應(yīng)該根據(jù)妊娠的月份、肌瘤的部位和大小、孕婦的各項(xiàng)體征是否穩(wěn)定等因素來(lái)制定治療方案，以減少產(chǎn)后并發(fā)癥，保障母嬰安全。

4.1 妊娠各期子宮肌瘤的處理：妊娠早期，如果肌瘤直徑＜3 cm且無(wú)癥狀者，可暫不予處理，密切觀察隨訪，需要加強(qiáng)孕期保健措施，盡可能避免流產(chǎn)等發(fā)生。若肌瘤較大且位置特殊，影響繼續(xù)妊娠，可先終止妊娠，擇期再行肌瘤剝除術(shù)[17]。妊娠中晚期的子宮肌瘤一般不需特殊處理，除非：①肌瘤增長(zhǎng)迅速，其存在已成為繼續(xù)妊娠的障礙。②肌瘤是既往多次流產(chǎn)的原因。③肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤嵌頓或子宮扭轉(zhuǎn)以致出現(xiàn)急性腹痛。④肌瘤紅色變性，經(jīng)保守治療無(wú)效。妊娠期剔除肌瘤并不增加流產(chǎn)的發(fā)生率[18]。

4.2 妊娠合并子宮肌瘤分娩期處理：如果肌瘤不大，不伴有疼痛則可經(jīng)陰道分娩。當(dāng)肌瘤直徑6 cm以上時(shí)，發(fā)生胎位異常，分娩受阻的概率增多，使用宮縮劑容易造成宮縮過(guò)強(qiáng)甚至子宮破裂，要慎用宮縮劑。當(dāng)子宮肌瘤位于子宮頸部時(shí)會(huì)阻止胎頭下降，要選擇剖宮產(chǎn)[19]。

4.3 剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的處理。剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤的可行性在于：①避免短時(shí)間內(nèi)再次手術(shù)的可能。②肌瘤影響子宮縮復(fù)，使產(chǎn)后出血及盆腔感染的概率升高。③雖然產(chǎn)后激素水平下降可使肌瘤縮小，但不會(huì)完全消失，肌瘤很有可能會(huì)對(duì)患者造成不良影響，因而增加了術(shù)后治療或二次手術(shù)的可能性[20]。目前面臨的主要問(wèn)題是如何避免或減少剔除子宮肌瘤時(shí)大出血的發(fā)生。目前認(rèn)為有下列情況者暫不行肌瘤剔除：①肌瘤血管豐富，邊界不明顯，大肌瘤在＞6 cm，尤其是肌瘤＞10 cm、多發(fā)性，位于闊韌帶內(nèi)、宮角部、子宮后壁、直腸窩、子宮頸等特殊部位[14]。②剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力時(shí)。③妊娠合并心臟病、心力衰竭、子癇、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等危重患者應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，不宜同時(shí)剔除肌瘤[21-22]。剖宮產(chǎn)剔除子宮肌瘤時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前需與患者溝通，告知其有術(shù)中小肌瘤剔除不凈的可能，術(shù)中出血不能控制，屆時(shí)有子宮切除的可能；②避免強(qiáng)力牽拉、壓迫子宮，盡量減少術(shù)中出血；③充分保留肌瘤包膜；④保留松弛的子宮肌肉；⑤術(shù)后充分臥床休息；⑥給予縮宮素和抗生素，暫時(shí)性血管阻斷技術(shù)的應(yīng)用和瘤窩的縫合技術(shù)；⑦加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)等[23]。多數(shù)研究表明，術(shù)前評(píng)估手術(shù)中行肌瘤剔除的可行性，術(shù)中及術(shù)后作好充分預(yù)防大出血的措施，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤是安全可行的[24]。

4.4 產(chǎn)褥期合并子宮肌瘤的處理：在分娩結(jié)束以后，隨著體內(nèi)激素水平的下降，肌瘤體積多會(huì)縮小，但一般不會(huì)完全消失，影響子宮收縮導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良，惡露排除不暢，增加宮內(nèi)感染及晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率，因此，應(yīng)注意預(yù)防晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及抗感染治療。在產(chǎn)褥期因體內(nèi)激素水平的改變，肌瘤有出現(xiàn)退行性變或紅色變性的可能，致肌瘤短期內(nèi)迅速增大或有嚴(yán)重退行性變，患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、局部壓痛等急腹癥表現(xiàn)，處理一般認(rèn)為應(yīng)首先考慮保守治療，予休息、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療，若保守治療無(wú)效時(shí)可考慮行剖腹探查術(shù)[25]。

綜上，由于子宮肌瘤的病因尚未明了，所以對(duì)于預(yù)防子宮肌瘤乃至妊娠合并子宮肌瘤的難度還是比較大的。現(xiàn)階段而言，定期健康檢查，完善而合理的產(chǎn)前檢查是尤為重要，由于子宮肌瘤的激素相關(guān)性，筆者認(rèn)為這會(huì)是將來(lái)預(yù)防和治療的重要切入點(diǎn)。妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，妊娠期以保守治療為主，加強(qiáng)妊娠期監(jiān)護(hù)，尤其是妊娠后期監(jiān)護(hù)，是十分有必要的。對(duì)于晚期妊娠合并子宮肌瘤，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的，但術(shù)中肌瘤剔除與否應(yīng)以產(chǎn)婦安全為前提，實(shí)施個(gè)體化處理。

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