逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療股骨遠端骨折

陳華偉* 蔡延祿 林瑞忠 陳萬安

（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療股骨遠端骨折

陳華偉* 蔡延祿 林瑞忠 陳萬安

（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

目的采用逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的內(nèi)固定方法和臨床療效。方法采用逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折39例，植骨12例。結(jié)果39例隨訪6～32個月，全部骨性愈合。術(shù)后功能按HSS評定標準，優(yōu)良率達89.7%。結(jié)論股骨遠端骨折按AO分型，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療A型骨折，解剖型鎖定鋼板治療B、C型骨折，具有符合生物力學特點、堅強的內(nèi)固定、恢復下肢力線和關(guān)節(jié)面解剖復位，術(shù)后早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復好，并發(fā)癥少等優(yōu)點。是目前治療股骨遠端骨折較理想的內(nèi)固定方法。

逆行交鎖髓內(nèi)釘；解剖型鎖定鋼板；股骨遠端骨折；內(nèi)固定

股骨遠端骨折是指股骨下端15 cm以內(nèi)的骨折，約占整個股骨骨折的4%，按骨折部位可分為：單髁骨折、雙髁骨折、髁上骨折和股骨下端骨骺分離[1]。骨折多為粉碎性，有移位、短縮畸形，且鄰近關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。手術(shù)內(nèi)固定方法較多，但術(shù)后多有膝關(guān)節(jié)存在一定的并發(fā)癥和功能障礙。我院骨科自2006年1月至2013年6月，對股骨遠端骨折，根據(jù)骨折部位分別采用逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療39例，治療效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組39例，男25例，女14例；年齡26～62歲，平均47歲。受傷原因：交通事故傷27例，高處墜落傷5例，重物壓砸傷3例，其他原因損傷4例。開放性骨折11例，閉合性骨折28例。骨折類型按AO分型[2]：A型15例，B型7例，C型17例。39例均合并有不同程度的軟組織傷，合并髕骨骨折1例，后交叉韌帶損傷1例。

1.2 手術(shù)方法：在持續(xù)硬膜外麻或全麻下進行，大腿近側(cè)上消毒止血帶。切口：A型骨折，選用大腿下段后外側(cè)切口，暴露骨折端，復位，持骨器固定后，再于髕骨下緣正中至脛骨結(jié)節(jié)作切口，縱行切開髕韌帶，屈膝，暴露髁間窩，于髁間窩開口，擴髓，插入長度、直徑合適的髓內(nèi)釘，安裝瞄準器，鎖釘。B型骨折，后外側(cè)切口向遠端延伸經(jīng)髕骨旁達脛骨結(jié)節(jié)，切開髂脛束與髕外側(cè)支持帶，切開關(guān)節(jié)囊，髕骨向內(nèi)測翻開，充分顯露關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面骨折解剖復位，克氏針臨時固定維持，髁上碎骨塊復位后放置鎖定鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后一般不用輔助外固定，術(shù)后24～48 h拔除引流管，第2天疼痛減輕即可進行股四頭肌鍛煉，第3天行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。臥床時患肢穿防旋鞋保持中立位。X線證實骨折愈合后才可以負重活動。

2 結(jié) 果

本組39例全部隨訪，隨訪時間6～32個月，平均13個月。39例全部骨性愈合。外骨痂生成：3～8周。骨性骨痂生成：8～16周，平均11周。膝關(guān)節(jié)疼痛4例，活動受限（屈＜100°）4例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例。無感染、松釘或斷釘、畸形愈合等現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評定標準[3]，優(yōu)21例，良14例，可4例，優(yōu)良率為89.7%。

3 討 論

3.1 治療選擇：膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復雜、最大、所受杠桿作用最強的一個關(guān)節(jié)。股骨遠端骨折都可能造成膝關(guān)節(jié)正常受破壞，影響其功能。因此，骨折后治療存在一些難點：①股骨遠端骨折在青壯年多為高能量損傷，在老年人則伴有骨質(zhì)疏松，所以骨折多為粉碎性，傷及關(guān)節(jié)面。股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉和肌腱附著，一旦發(fā)生骨折，骨折塊受這些組織牽拉致移位、成角、短縮畸形，不易復位，即使復位后也難以有效維持，復位不良易引起膝內(nèi)翻、外翻或過伸畸形。②如果伴有相鄰韌帶損傷，則可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。③由于骨折可造成關(guān)節(jié)之間的相應關(guān)系破壞，改變了膝關(guān)節(jié)之間的正常力線，影響負荷傳遞，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④由于股四頭肌和髕上囊的損傷而造成伸膝的粘連。所以，保守治療很難達到解剖復位和有效的固定，療效常不滿意。目前，對此類骨折的治療，手術(shù)精準的復位和堅強的內(nèi)固定，得到普遍的公認。

3.2 內(nèi)固定器械：股骨遠端骨折的手術(shù)內(nèi)固定材料較多，主要有L形角鋼板、股骨髁動力加壓鋼板、股骨髁支持鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘、股骨髁鎖定解剖鋼板、AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等。

L形角鋼板在擊入固定時易發(fā)生兩髁分離，特別是對髁部粉碎性骨折，固定不牢固，不易保持解剖復位，術(shù)后并發(fā)癥多，現(xiàn)已很少采用。股骨髁動力加壓鋼板雖然對髁部有動力加壓作用，但由于髁部是單枚的松質(zhì)骨拉力釘，無法對碎骨塊起到有效的固定，同時釘較粗大，容易擠壓碎骨塊，導致骨折進一步分離和移位。股骨髁支持鋼板對于股骨遠端干骺端嚴重粉碎性骨折，易致釘?shù)浪蓜印⑼酸?、骨折移位，無法對粉碎性骨塊提供穩(wěn)固的固定[4]。AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)符合生物力學特點，不破壞骨折端的血運，但由于沒有顯露骨折區(qū)域，對嚴重的髁部粉碎性骨折，無法恢復關(guān)節(jié)面的解剖復位。

20世紀90年代后期引入我國的逆行交鎖髓內(nèi)釘和近年興起的股骨髁鎖定解剖鋼板，對股骨遠端骨折的治療取得了新的進步。股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘接近下肢力線，符合生物力學要求，堅強的內(nèi)固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復快，骨折愈合率高。同時，操作相對簡單、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。李強一等[5]通過生物力學測試，結(jié)果股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘固定應變最小，軸向移位、髁間移位最小，明顯優(yōu)于L形角鋼板和加壓鋼板，是治療股骨遠端骨折較理想的內(nèi)固定方法。股骨髁鎖定解剖鋼板由遠端支持部和近端桿部組成。遠端支持部按照股骨髁的解剖形態(tài)和生理弧度設(shè)計成擴展半弧匙形，與股骨遠端相匹配，鋼板分左、右型，能很好的貼服于股骨髁。遠端支持部有6個呈30°角的不同方向鎖定孔，最多可選擇鉆入6枚松質(zhì)骨拉力螺釘，從而最大限度的多軸固定遠端髁部各個方向的骨塊，恢復關(guān)節(jié)面的解剖復位。釘板成角穩(wěn)定扣鎖，使螺釘不易松動，骨折固定維持率高，不易發(fā)生骨折固定失效。是治療股骨遠端合并有髁部的粉碎性骨折較理想的內(nèi)固定方法。

3.3 手術(shù)要點及體會：手術(shù)選用大腿下段后外側(cè)切口，在股外側(cè)肌后緣、肌間隔前方進入，可減少對膝關(guān)節(jié)滑動裝置的破壞，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連。髓內(nèi)釘釘尾在髁間窩應進入到軟骨下，防止影響關(guān)節(jié)活動。在放置鋼板時，盡量靠近遠端，使遠端螺釘位于關(guān)節(jié)面軟骨下方，起到最穩(wěn)定的固定作用。在鎖定螺釘鉆孔時，應使用瞄準裝置，髁部的螺釘與鋼板成30°角，只有螺帽完全位于釘孔內(nèi)，才能起到最大的成角穩(wěn)定扣鎖作用，防止骨折固定丟失。鋼板內(nèi)螺釘未能固定對側(cè)骨塊的，可以單獨加用松質(zhì)骨拉力螺釘固定，但要注意進釘方向不要妨礙鋼板螺釘。對于老年人骨折，由于骨質(zhì)疏松明顯，骨皮質(zhì)較單薄，在恢復關(guān)節(jié)面的解剖復位后，骨干復位可以嵌插短縮1～2 cm[6]，以增加骨折端接觸面，促進術(shù)后骨愈合。骨質(zhì)疏松明顯的粉碎性骨折，應植骨，防止骨不連。手術(shù)過程應注意觀察小腿位置，以維持肢體力線。

對于股骨遠端骨折的內(nèi)固定治療，筆者認為，逆行交鎖髓內(nèi)釘適用于距離股骨遠端3 cm以上的股骨髁上骨折，而累及股骨遠端3 cm以內(nèi)的極遠端骨折或髁部的粉碎性骨折，則應采用鎖定解剖鋼板固定。這二種內(nèi)固定都具有符合生物力學特點，達到解剖復位，穩(wěn)定的內(nèi)固定，術(shù)后早期活動，關(guān)節(jié)功能恢復好，并發(fā)癥少等優(yōu)點。是目前治療股骨遠端骨折較理想的內(nèi)固定方法。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:674-675.

[2]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:102-103.

[3]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 232-233.

[4]畢大衛(wèi),祖罡,馬海濤,等.難治型股骨髁粉碎性骨折的手術(shù)復位原則和內(nèi)固定選擇[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(4):277.

[5]李強一,張秋琴,韓擎天,等.股骨遠端骨折三種內(nèi)固定方法生物力學比較研究與臨床應用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24 (10):920.

[6]范華,孟賓鈞,盧強,等譯.骨折[M].遼寧:遼寧科學技術(shù)出版社, 2005:325.

Retrograde Interlocking Intramedullary Nail and Anatomical Locking Plate in Treatment of Distal Femoral Fractures

CHEN Hua-wei, CAI Yan-lu, LIN Rui-zhong, CHEN Wan-an
(Department of Orthopedic, Chenghai People's Hospital, Shantou 515800, China)

ObjectiveWith retrograde interlocking intramedullary nail andanatomical locking fixing methods and clinical effect ofplate in treatment of distal femoral fractures.MethodWith retrograde interlocking intramedullary nail and anatomical locking plate fixation in treatment of distal femoral fractures in 39 cases, 12 cases of bone graft.Results39 cases were followed up for 6-32 months, all the fractures healed. The postoperative function is evaluated according to HSS standard, the excellent and good rate was 89.7%.ConclusionThe distal femur fracture according to AO classification, treatment of type A fracture with retrograde interlocking intramedullary nail, anatomical locking plate in the treatment of B, C type fracture, accord with thebiomechanical characteristics, strong fixation, restore the line of force of the lower limbs and anatomical reduction of the articular surface, early postoperative functional exercise, joint function recovered well, etc.less complications. Treatment of distal femoral fracturesis an ideal internal fixation method.

Retrograde interlocking intramedullary nail; Anatomical locking plate; Distal femur fracture; Fixation

R683.42

B

1671-8194（2015）05-0025-02

*通訊作者：E-mail：1051100733@qq.com